重癥患者轉(zhuǎn)運的專業(yè)實踐

重癥患者轉(zhuǎn)運的專業(yè)實踐

背景如果某個地區(qū)每年有11000個重癥患者需要接受醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運，如若僅應用普通救護車進行轉(zhuǎn)運，將有484位患者在轉(zhuǎn)運12h內(nèi)死亡；若由專業(yè)人員進行轉(zhuǎn)運，只有66位患者死亡。一個專業(yè)化的人員梯隊，加上必要的裝備，可以每年挽救400多條生命。（1）（1）BellinganG，OlivierT，BatsonS，eta1．ComparisonofaspecialistretrievalteamwithcurrentUnitedKingdompracticeforthetransportofcriticallyillpatients．IntensiveCareMed，2000，26：740—744．重癥患者的轉(zhuǎn)運已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學中不可忽視的重要內(nèi)容。危重患者為了診斷性檢查和特殊治療，不可避免地需要進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運將患者置于一個移動的環(huán)境中，可進一步影響循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥，導致心搏呼吸驟停，其不良事件發(fā)生率達31.3％,甚至68％。（2）（2）趙偉英，BrendanG，陳三妹，等．危重患者安全轉(zhuǎn)運的研究現(xiàn)狀和展望[J]中華急診醫(yī)學雜志，2013．22(2)：219．221．重癥患者的轉(zhuǎn)運已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學中不可忽視的重要內(nèi)容。背景2023/8/21與病情相關(guān)的危險事件

轉(zhuǎn)運風險2023/8/21與設備相關(guān)的危險事件轉(zhuǎn)運風險禁止轉(zhuǎn)運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學極其不穩(wěn)定，未插管。轉(zhuǎn)運并發(fā)癥1、死亡2、低氧，SpO2↓＞10%并＞10分鐘3、低血壓，血壓↓＞20mmHg并＞10分鐘4、人工氣道移位、脫出等，需要人工通氣或再次插管5、出血，失血量＞250ml6、心律失常，伴有血流動力學改變或需要緊急治療7、監(jiān)測用動、靜脈導管脫出8、胸引導管、導尿管、外科引流管等導管移位9、神經(jīng)系統(tǒng)變化（顱內(nèi)高壓、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、顱內(nèi)出血等）41%38%5%19%實踐準則—《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南(2010)》為規(guī)范重癥患者轉(zhuǎn)運過程，提高轉(zhuǎn)運安全性，減少不良事件的發(fā)生，使醫(yī)務人員對重癥患者的轉(zhuǎn)運有一個統(tǒng)一的認識，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐，制定了《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南》。本指南旨在為各級醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運的基本原則，以便各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制定重癥患者轉(zhuǎn)運計劃并規(guī)范臨床實施。指南推薦意見：意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，運轉(zhuǎn)決策應充分權(quán)衡獲益與風險。意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員完成。意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運應使用符合要求的轉(zhuǎn)運床。意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運需配備監(jiān)護治療設備及搶救藥品。意見5：轉(zhuǎn)運開始前應盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病進行處理。意見6：轉(zhuǎn)運前應與接收方及相關(guān)人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉(zhuǎn)運安全。意見7：轉(zhuǎn)運期間應提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運過程中應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性。意見8：轉(zhuǎn)運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄。指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁1：

Evencriticallyill-patientscanberansportedsafelybyexperiencedandtrainedpersonnelusingappropriateequipment.訓練有素的有經(jīng)驗的使用合適設備的人指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁2：

Thepatientmustbemaximallystabilizedpriortotransferthoughcompleteoptimizationmaybepossibleonlyatthereceivinghospital.轉(zhuǎn)運之前病情最大限度達到穩(wěn)定↓↓呼吸、循環(huán)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、約束指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁3

：

Groundorairtransportmaybeemployeddependingontheurgerncy,feasibilityandarailability.背景轉(zhuǎn)運方式：地面或空中轉(zhuǎn)運，依賴情況的急迫性、可行性和可用性。空中飛機轉(zhuǎn)運指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁4：

Mpre-teansfercheckandadherencetostandardprotocolsduringthetransferwillhelpkeeptheentireprocesssmoothandeventfree.嚴格的轉(zhuǎn)運前核查和標準的協(xié)議。查檢單設計有待進一步優(yōu)化，規(guī)范指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁5：

Thetransportteamshouldbetrainedtoanticipateandmanageanypossibleadverseevents,medicalortechnical,duringthetransfer.運輸團隊應該訓練有素地預測和管理任何可能在轉(zhuǎn)運途中發(fā)生的不良事件、醫(yī)療或技術(shù)問題。指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁6：

Coordinationbetweenthereferringandreceivinghospitalswouldfacilitateprompttransfertothedefinitvedestinationavoidingdelayattheemergencyorcasualty.與接收醫(yī)院的協(xié)調(diào)將有利于快速轉(zhuǎn)運到目的地，避免緊急或意外事件耽擱轉(zhuǎn)運。指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁7：

Documentationofthetransferprocessandtransferofmedicalrecordandinvestigationreportsareimportantformaintainingcontinuityofmedicalcareandformedico-legalpurposes.轉(zhuǎn)運過程的文檔和轉(zhuǎn)運的醫(yī)療記錄及調(diào)查報告非常重要，維持治療的連續(xù)性和合法性。

如何落實重癥病人轉(zhuǎn)運步驟

1.

Decision:決定：2.

Planning:計劃：3.

Implementing:實施：4.

MonitoringDuringtheTransport：轉(zhuǎn)運期間監(jiān)測：決定—需要轉(zhuǎn)運嗎？危重患者能否轉(zhuǎn)運，取決于轉(zhuǎn)運利益與風險的綜合評估。轉(zhuǎn)運目的：是因患者在現(xiàn)治療單位條件受限，轉(zhuǎn)往能得到更好救治，包括醫(yī)療設備的使用、明確疾病診斷和采取進一步治療方案的接收單位。——意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，運轉(zhuǎn)決策應充分權(quán)衡獲益與風險計劃—轉(zhuǎn)運方案？（一）確定轉(zhuǎn)運目的地，評估轉(zhuǎn)運的距離和時間。

（二）道路的選擇或運輸方式。如果

距離大于150公

里，航空運輸是首選(理論上)。

（三）選擇準確的監(jiān)測方法和設備。

（四）預測可能的并發(fā)癥。

（五）攜帶的藥物和器械。

（六）按照可用性和病人的特征選擇運輸工具。

實施—如何轉(zhuǎn)運？

院內(nèi)轉(zhuǎn)運院際轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運前必須明確

◆轉(zhuǎn)運前交流和合作◆隨從人員◆所需器材◆轉(zhuǎn)運中監(jiān)護院內(nèi)轉(zhuǎn)運-轉(zhuǎn)運前交流與合作

（一）應通過醫(yī)-醫(yī)和（或）護-護交接以落實治療的延續(xù)性。交接內(nèi)容包括病情與治療計劃。（二）轉(zhuǎn)運前，接收科室要保證可以立即對來到的患者進行治療或檢查，（三）及時通知轉(zhuǎn)運的其他相關(guān)人員（如電梯等），以便從時間上能配合轉(zhuǎn)運，并保證所需設備。（四）主治醫(yī)師要對轉(zhuǎn)運經(jīng)過清楚。病歷資料由原治療科室送出，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運指征以及轉(zhuǎn)運全過程中患者狀況。

——意見2：轉(zhuǎn)運前應與接收方及相關(guān)人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉(zhuǎn)運安全。院內(nèi)轉(zhuǎn)運--隨從人員至少由兩人陪同。其中一名是具備危重病護理資格，并經(jīng)過了為勝任轉(zhuǎn)運所進行的基礎(chǔ)培訓和專項訓練的護士。

當患者病情不穩(wěn)定時，由醫(yī)師陪同，該醫(yī)師應接受過氣道管理培訓、高級生命支持培訓、危重病治療培訓或其它同類培訓?！庖?：重癥患者的轉(zhuǎn)運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員完成。

專業(yè)轉(zhuǎn)運團隊是關(guān)鍵護士責任心不強，觀察不仔細，急救技能及應變能力差，在轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化時，不能有效處理，引起各種糾紛。充分發(fā)揮轉(zhuǎn)運團隊間的溝通合作國內(nèi)外先進專職轉(zhuǎn)運團隊負責全院各個病房和部門的院內(nèi)轉(zhuǎn)運。運輸團隊由急診醫(yī)學背景的技術(shù)人員，急診醫(yī)學技術(shù)的傘降醫(yī)務人員、注冊護士組成，他們受醫(yī)學會直管，每年完成7000-7500次院內(nèi)轉(zhuǎn)運每位員工接收一次較長時間的上崗培訓，臨床技能由教育培訓機構(gòu)每年重新認證，為了保持最佳臨床狀態(tài)，各種合格證由發(fā)證機構(gòu)追蹤管理，到期了重新認證。轉(zhuǎn)運人員按病人危重等級配備。院內(nèi)轉(zhuǎn)運--所需器材（一）血壓監(jiān)護儀（或測血壓袖帶）（二）脈氧儀（三）充電功能的心電監(jiān)護／除顫器（四）尺寸合適的氣道管理器材（五）氧氣供應足夠全程所需并富余30min以上

——意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運需配備監(jiān)護治療設備及搶救藥品。

院內(nèi)轉(zhuǎn)運--所需器材（六）負壓吸引器（七）急救藥品，即腎上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氫鈉等（八）靜脈輸注液體和藥物，充電功能的輸液泵（九）其他藥物根據(jù)病人情況備用，如：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑

最低要求的轉(zhuǎn)運設備

必備設備便攜監(jiān)護儀(或標準血壓計)、簡易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻/咽通氣道、各種型號氣管導管、吸氧管、吸痰管、心電極片、脊柱固定設備、吸引設備、環(huán)甲膜穿刺針、外科消毒用品、穿刺用品、套管針(各種型號)、三通、輸液器、輸血器、膠帶、照明設備有條件應具備設備呼氣末CO2監(jiān)測、便攜式呼吸機、成人/兒童呼吸回路、輸注泵、氣管切開手術(shù)器械、動脈導管和監(jiān)測設備、動脈導管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血氣分析儀及試紙

轉(zhuǎn)運后的質(zhì)量控制轉(zhuǎn)運前患者的準備針對性的處理原發(fā)疾病確保患者氣道的安全性確保循環(huán)穩(wěn)定積極穩(wěn)定病情——意見5：轉(zhuǎn)運開始前應盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，