糖尿病規(guī)范診治

糖尿病規(guī)范管理

主要內(nèi)容流行病學(xué)糖尿病的規(guī)范診斷與分型規(guī)范的的糖尿病管理糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國(guó)，印度和美國(guó)是糖尿病患者最多的三個(gè)國(guó)家/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance我國(guó)已成為“世界第一”糖尿病大國(guó)目前我國(guó)糖尿病患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者已超過(guò)9200萬(wàn)我國(guó)糖尿病前期患者人數(shù)多達(dá)1.48億NEnglJMed2010;362:1090-11010.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220089.7%中國(guó)糖尿病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀高患病率低診斷率低治療率低達(dá)標(biāo)率控制不住導(dǎo)致大量慢性并發(fā)癥10個(gè)糖尿病患者4個(gè)被診斷1個(gè)在治療糖代謝的分類WHO1999(mmol/L)FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<7.07.8～<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）或75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)受試者過(guò)夜空腹（8-14小時(shí)），檢測(cè)于晨7-9時(shí)開始無(wú)水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶于300ml水，5分鐘之內(nèi)服完兒童劑量：每公斤體重1.75g，總量不超過(guò)75g服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2小時(shí)分別在前臂采血測(cè)血糖試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群均應(yīng)行OGTT檢查理想的流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)同時(shí)檢測(cè)空腹和OGTT2小時(shí)血糖OGTT不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介導(dǎo)1.2特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病3.1β細(xì)胞功能遺傳性缺陷3.2胰島素作用遺傳性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4內(nèi)分泌疾病3.5藥物和化學(xué)品所致糖尿病3.6感染所致3.7不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病3.8其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病1型還是2型糖尿病?1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕體型消瘦酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度低出現(xiàn)免疫標(biāo)記（谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體,胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病年輕糖尿病患者對(duì)1型、

2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)的鑒別尤為困難血清C肽和GAD抗體的檢測(cè)有助于鑒別診斷診斷不確定時(shí)，先做一個(gè)臨時(shí)性分類以指導(dǎo)治療，依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病在兒童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全國(guó)性兒童和青少年2型糖尿病統(tǒng)計(jì)資料第三章

糖尿病的管理基本原則近期目標(biāo)控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量糖尿病教育和管理教育形式糖尿病教育課堂個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)管理形式建立糖尿病治療單元，包括醫(yī)生、教育師、營(yíng)養(yǎng)師、患者逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測(cè)，意義和應(yīng)對(duì)措施緊急情況（疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）的應(yīng)對(duì)措施糖尿病婦女受孕必需做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次治療達(dá)標(biāo)后每六個(gè)月檢查一次血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)適用于無(wú)法檢測(cè)血糖的情況任何時(shí)候尿糖均應(yīng)為陰性血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次病情穩(wěn)定或已達(dá)標(biāo)者可每周監(jiān)測(cè)1-2次胰島素治療者在開始階段每日至少測(cè)5次，達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2-4次口服藥治療和生活方式干預(yù)者每周監(jiān)測(cè)2-4次血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間餐前血糖監(jiān)測(cè)血糖水平很高者有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)空腹血糖控制良好,但HbA1c仍未達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測(cè)注射胰島素，特別是中長(zhǎng)效胰島素者血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間夜間血糖監(jiān)測(cè)胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)前后飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持脂肪脂肪提供的熱量不超過(guò)總熱量的30%飽和脂肪酸的攝入量不超過(guò)總熱量的10%避免或限制高熱量食物肥肉，全脂奶制品，棕櫚油，椰子油及油炸食品食物中膽固醇攝入量<300mg/天碳水化合物碳水化合物應(yīng)占總熱量的55%-60%主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物蔬菜，豆類，全麥谷物，燕麥和水果蔗糖提供的熱量不超過(guò)總熱量的10%可以攝入很少量的食糖每日進(jìn)三餐,碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15%～20%，或0.8-1.2g/kg體重/天有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg體重以下富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食品魚、海產(chǎn)品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、堅(jiān)果和豆類鹽攝入量限制在6g/天以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物加工食品，調(diào)味醬盡量選擇含鹽量低的食品飲酒飲酒量不超過(guò)1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量約含10g酒精啤酒為285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加胰島素敏感性，改善血糖控制運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng),如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)體力活動(dòng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體力活動(dòng)舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖戒煙是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一第四章

糖尿病的藥物治療口服降糖藥物分類促胰島素分泌劑：磺脲類/格列奈類/腸促胰素非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類、

-糖苷酶抑制劑在飲食和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上及時(shí)采用藥物治療常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1%-2%雙胍類藥物其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展降低體重不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）UKPDS：二甲雙胍降低心梗及死亡風(fēng)險(xiǎn)降低33%降低27%UKPDS研究有超過(guò)5000例新診斷2型糖尿病患者平均隨訪10年，強(qiáng)化治療組A1c7.0%vs.常規(guī)治療組A1c7.9%研究于1997年結(jié)束，隨后兩組采用同樣治療，隨訪10年隨訪10年后，Met強(qiáng)化組和常規(guī)組A1c分別為8.4%和8.9%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是心梗風(fēng)險(xiǎn)降低33%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27%NEnglJMed2008;359DPP研究：二甲雙胍降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)肥胖糖尿病前期患者平均治療2.8年，二甲雙胍組糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低31%NEnglJMed2002;346:393雙胍類藥物注意事項(xiàng)

與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L

或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml.min-1.1.73m2)磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島

細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%磺脲類藥物不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：馬來(lái)酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)心血管系統(tǒng)影響的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中α-糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%α-糖苷酶抑制劑其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)STOP-NIDDM研究：阿卡波糖降低IGT

進(jìn)展為2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)↓36%↑35%與安慰劑比較，p=0.0003(2次

OGTT)降低2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

與安慰劑比較,p<0.0001ChiassonJL,Lancet2002;359:2072–7.增加恢復(fù)到NGT機(jī)率格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕瑞格列奈:恢復(fù)早相胰島素分泌，較少低血糖1.過(guò)依等.《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2005;21(3):206-2102.LandgrafR,etal.IntJObes2000;24(Suppl3):S38-443.MarshallV,etal.ActaDiabetologia2006;43:6-13瑞格列奈0.5mg格列本脲2.5mg格列吡嗪5mg格列吡嗪控釋片5mg胰島素(ng/ml)1510152025303540服藥時(shí)間3060901201501800總?cè)藬?shù)試驗(yàn)時(shí)間Landgraf25985Marshall357318.5月低血糖發(fā)生次數(shù)4946天82①DDP-4抑制劑：開啟口服降糖藥

血糖管理新時(shí)代DuezH,etal.BiochemPharmacol.

2012

Apr1;83(7):823-32.抑制食欲和食物攝取延緩胃排空心血管保護(hù)增加胰島素合成和分泌降低胰高糖素分泌刺激β細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、存活減少β細(xì)胞凋亡抑制肝糖輸出增加葡萄糖攝取DPP-4GLP-1降解失活DPP-4抑制劑(如沙格列汀)1964-1967：口服葡萄糖較靜脈滴注葡萄糖引起的胰島素分泌更多。這種差異被稱為“腸促胰島素效應(yīng)

GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑艾塞那肽BID利拉魯肽艾塞那肽OWLixisenatideAlbiglutide西格列汀沙格列汀維格列汀利格列汀阿格列汀目前基于腸促胰素治療的藥物分類Lixisenatide,Albiglutide:未上市產(chǎn)品中國(guó)上市的腸促胰素類藥物的批準(zhǔn)適應(yīng)癥利拉魯肽(諾和力?)艾塞那肽(百泌達(dá)?)西格列汀(捷諾維?)沙格列汀(安立澤?)維格列汀(