基于索賠-索賠的保險給付之訴模式研究

基于索賠-索賠的保險給付之訴模式研究

一、權(quán)利人應(yīng)先行索賠,勞動成為代權(quán)訴訟的“保障”保險事故發(fā)生后，保險公司和受益人（以下簡稱“普通債務(wù)人”）享受的保險付款請求是否在法律糾紛中直接通過，以及債務(wù)人是否有權(quán)就不索賠的情況下提起訴訟。換句話說，當(dāng)債務(wù)人沒有索賠時，只要第三方未提出索賠，合同就會同意履行付款義務(wù)。實踐中主要有兩種不同的觀點。一種觀點認(rèn)為,依據(jù)《保險法》第23條,保險事故發(fā)生后,被保險人、受益人不僅有出險通知義務(wù),而且還應(yīng)當(dāng)向保險人提供相關(guān)證明、資料進(jìn)行索賠(申請理賠),這是強制性規(guī)范,當(dāng)事人必須遵守,不得違反。此外,由于起訴的前提必須是公民、法人或者其他組織認(rèn)為自己的合法權(quán)益受到侵害或與他人發(fā)生民事權(quán)益爭議,若事故發(fā)生后,權(quán)利人未向保險人申請理賠,則并沒有發(fā)生權(quán)利人合法權(quán)益受到損害或與他人發(fā)生民事權(quán)益爭議,因此依據(jù)《民事訴訟法》第108條第四項的規(guī)定,此時不符合起訴的條件。另一種觀點則認(rèn)為,作為一種期待權(quán),保險給付請求權(quán)在保險事故發(fā)生后轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的債權(quán),依據(jù)合同之債的原理,債權(quán)之行使可由債權(quán)人向債務(wù)人(保險人)主張賠付,也可以借由保險給付之訴付諸法院從而獲償,債權(quán)人享有選擇權(quán)?！侗ｋU法》第23條規(guī)定的是當(dāng)投保人、被保險人、受益人“依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時”,即只有在當(dāng)事人選擇通過理賠程序求償時,才有適用第23、24條規(guī)定的必要,包括這兩個條文在內(nèi)的我國保險法律法規(guī)并沒有規(guī)定權(quán)利人必須先向保險人申請索賠。筆者認(rèn)為,一方面,《保險法》第23、24條只是確立了保險理賠的程序要求,而究竟權(quán)利人先行索賠是否是保險給付請求的必經(jīng)程序并無任何規(guī)定。關(guān)于當(dāng)事人提起訴訟必須以“產(chǎn)生爭議”或“權(quán)益受到侵害”為要件的觀點,更多的只是學(xué)說上的總結(jié),雖然與司法實踐中的立場趨近,但畢竟沒有在訴訟立法上明文確立下來。因此,根據(jù)《民事訴訟法》第108條關(guān)于起訴條件的籠統(tǒng)規(guī)定,同樣不能否定權(quán)利人可以在沒有發(fā)生保險給付爭議的情況下,不向保險人索賠而直接提起訴訟的權(quán)利。另一方面,如果權(quán)利人要在上述現(xiàn)行法制下提起“保險給付之訴”,則必須符合給付之訴的諸成立要件,其中最根本的就是實體上的給付內(nèi)容必須確定。由于沒有經(jīng)過理賠程序,保險給付的內(nèi)容、范圍、方式、期限等要素尚未確定,而此等要素也不宜通過訴訟程序予以確定(詳見下文論述),因此,權(quán)利人應(yīng)當(dāng)先行索賠,通過保險人的理賠程序確定保險給付的各個要素,明確具體的給付義務(wù),否則應(yīng)當(dāng)認(rèn)為其提起的“保險給付之訴”有要件上的瑕疵,而不是真正意義上的保險給付之訴。同時,由于權(quán)利人先行索賠是保險人基于保險合同的合理期待,因此必須保護(hù)保險人的這一利益,倘若使之動輒涉訴,顯然有失公允。問題在于,目前立法上并沒有關(guān)于給付之訴的具體規(guī)定,因此法院在受理此類“保險給付之訴”時,既無法否認(rèn)權(quán)利人的訴權(quán),又不得不考慮保險人的合法權(quán)益,陷入了兩難。實際上,不管從訴訟程序的法理或者保險制度的目的而言,法院都不應(yīng)當(dāng)受理權(quán)利人未經(jīng)索賠而提起的所謂“保險給付之訴”,上述困境的實質(zhì)是立法缺失的現(xiàn)狀下實體法對程序法提出的一個難題。為了破解這個難題,必須從保險索賠-理賠模式的本質(zhì)進(jìn)行探尋,通過揭示保險索賠-理賠模式的制度設(shè)置意義,從而正確地指導(dǎo)法律的價值取向。權(quán)利人的索賠是保險人展開理賠程序的前提,而理賠程序?qū)τ诒ｋU合同的履行、保險人合法權(quán)益的維護(hù)等方面都有著極其重要的意義。鑒于目前《保險法》和《民事訴訟法》在權(quán)利人的索賠應(yīng)否置于訴訟程序之前這一問題上規(guī)范的缺失,筆者建議在立法上構(gòu)建保險索賠前置程序,明文規(guī)定權(quán)利人應(yīng)當(dāng)先行向保險人索賠,只有當(dāng)索賠不獲滿足時才能提起訴訟或仲裁,否則法院應(yīng)拒絕受理此類案件。下文通過分析權(quán)利人進(jìn)行索賠前后的保險給付形態(tài),結(jié)合債的履行和給付之訴的要件,揭示索賠-理賠程序的意義及未經(jīng)先行索賠而提起“保險給付之訴”的不合理性,并從比較法的角度探索我國保險索賠前置程序的構(gòu)建。二、賠案的處理—索賠前后的保險給付狀態(tài)分析保險事故發(fā)生之后,一般依照報案(出險通知)、立案、查勘定損、理賠(申請、受理、核賠、賠付/不賠付)的程序?qū)r案進(jìn)行處理。因此,所謂索賠指的是保險事故發(fā)生后,被保險人、受益人依據(jù)保險合同要求保險人承擔(dān)保險責(zé)任的行為,而理賠指的是保險人收到被保險人或受益人的索賠申請后,對被保險人或受益人提供的證明、資料進(jìn)行審核、調(diào)查,作出給予賠付或拒絕賠付的過程。(一)保險給付請求權(quán)非訴訟程序救濟(jì)的理由債的履行前提是其履行內(nèi)容確定,也稱為給付的確定性,各國民法中大都有關(guān)于給付內(nèi)容確定或相對確定的規(guī)則。問題是,在民事訴訟中給付之訴的審判以確認(rèn)雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)為前提,那么權(quán)利人可否提起給付之訴,通過訴訟程序確定給付的內(nèi)容呢?筆者認(rèn)為不可。對于保險索賠權(quán),權(quán)利人可以明示放棄或者任其除斥期間經(jīng)過而默示放棄,但不得在沒有向保險人請求索賠的情況下,采用訴訟程序行使此一權(quán)利。理由有三:首先,保險給付索賠請求未經(jīng)理賠程序沒有通過給付之訴予以救濟(jì)的必要性與可行性。給付之訴是指原告請求法院判令被告履行一定給付義務(wù)的訴訟。在這種訴訟中,原告聲稱其對被告擁有某種實體法上的給付請求權(quán),提請法院予以確認(rèn)并判令被告履行這種給付義務(wù)。其次,理賠程序攸關(guān)保險人的合同利益,不能以訴訟程序取代理賠程序。在保險合同的履行中,理賠程序作為權(quán)利人索賠所引起的結(jié)果,普遍被認(rèn)為是保險人履行賠付義務(wù)的具體體現(xiàn),但實際上理賠程序不僅在于明確雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)、防止欺詐或錯誤給付的發(fā)生,而且還有利于保險公司掌握保險標(biāo)的狀態(tài)、提高經(jīng)營水平、改進(jìn)減災(zāi)防損工作、密切客戶關(guān)系等等,這對于保險公司的經(jīng)營而言都是非常關(guān)鍵的。最后,保險索賠-理賠程序是依照保險原理形成的一個體現(xiàn)私法自治的制度設(shè)計,不經(jīng)過此一程序而直接在訴訟程序中確定保險給付的內(nèi)容、范圍、時間和方式等,不僅曠日費時不符合保險活動經(jīng)濟(jì)效益性的要求,又使得保險人無端失去了自主履行合同義務(wù)的機(jī)會,卷進(jìn)不必要的訴訟中,損害了其商業(yè)信譽和合同利益,同時還使不具備保險賠付專業(yè)技能的法庭實際上成為保險公司的理賠機(jī)關(guān),無從體現(xiàn)其處理結(jié)果的公平性與妥當(dāng)性。(二)索賠不獲滿足出險后合同雙方的行為表現(xiàn)為索賠(申請理賠)與理賠兩個方面。就索賠而言,被保險人、受益人意在獲得相應(yīng)的給付,權(quán)利人對此顯然有著特定的期待,另一方面在理賠部分則有賴于保險人對理賠程序的執(zhí)行情況。依照《保險法》第24條的規(guī)定,保險人對于權(quán)利人的索賠請求應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行理賠并將理賠結(jié)果告知權(quán)利人,對屬于保險責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)及時給付。如果權(quán)利人對理賠結(jié)果接受且無其他爭議的,即認(rèn)為索賠獲得滿足;如果權(quán)利人不接受理賠結(jié)果或與保險人產(chǎn)生其他爭議的,則為索賠不獲滿足。保險實務(wù)的研究表明,索賠不獲滿足主要表現(xiàn)為保險人拒賠、給付不足、方式不當(dāng)、怠于理賠或遲延給付等。綜上,依據(jù)民事程序法的法理,只要當(dāng)事人基于某種民事法律關(guān)系要求對方當(dāng)事人履行一定義務(wù),即可成立給付之訴。但由于我國保險法和民事訴訟法并未規(guī)定權(quán)利人的索賠應(yīng)當(dāng)置于起訴之前,權(quán)利人未經(jīng)向保險人提出索賠而提起的所謂“保險給付之訴”因符合給付之訴的表面特征,往往被法院不加區(qū)別地一概受理,結(jié)果導(dǎo)致了法律適用上的困難。以上的二階段分析展示了權(quán)利人向保險人提出的索賠請求及其所引起的索賠-理賠程序是如何通過確定實體法上保險之債的給付內(nèi)容,從而分辨出程序法上保險給付之訴的真正含義的。我國目前司法實踐中法律適用的上述困境,實際上是在立法缺失的現(xiàn)狀下實體法對程序法提出的一個難題。要根本解決這個難題,還應(yīng)當(dāng)從實體法、程序法二者在此問題上的相關(guān)規(guī)定入手。筆者認(rèn)為,鑒于各國之間保險立法的高度同質(zhì)性,我們可以通過比較兩大法系的相關(guān)做法從而得到啟示。三、提交保險索賠前的程序建設(shè)(一)給付之訴的成立要件前已述及,保險給付的請求如果要通過訴訟程序提出,一個根本的前提是給付必須屆期且確定,這在英美法系中認(rèn)為是訴因的開始。但是即使在英美法系,關(guān)于訴因何時開始的認(rèn)識也并不統(tǒng)一。加拿大的法院曾認(rèn)定“補償合同的性質(zhì)決定這是一種對所實際遭受的損失數(shù)額進(jìn)行補償?shù)牧x務(wù),……在損失程度被量化前沒有訴因”,即加拿大的判例認(rèn)為由于保險合同的補償性質(zhì)決定了在理賠確定前沒有訴因,當(dāng)事人不可據(jù)此提起訴訟。綜合英美法系法院的各種立場,可以看出盡管在不同國家對索賠程序前置態(tài)度不同,尤其是英國甚至持相反立場,但從總體上看,英美法系通過一系列判例在程序法上認(rèn)識基本趨于一致,即認(rèn)為索賠應(yīng)當(dāng)前置于訴訟程序之前。大陸法系主要國家或地區(qū)的保險立法中并沒有明文規(guī)定投保人、被保險人、受益人向保險人請求保險給付必須先行通過索賠程序,而是通過規(guī)定民事訴訟法中給付之訴的成立要件作為一個篩選器,達(dá)到將未經(jīng)理賠的保險給付請求排除在訴訟程序之外的目的。在大陸法系的三種訴訟類型次序產(chǎn)生后,實體法上的請求權(quán)保護(hù)被歸入給付之訴之中,并且給付之訴的要件得到了完善。經(jīng)過對照可以發(fā)現(xiàn),不管是英美法系判例法上的理解或者大陸法系適用給付之訴的原理,在對待保險給付之訴時都體現(xiàn)了優(yōu)先適用索賠-理賠程序的立場,要求權(quán)利人必須先向保險人索賠。即使實體法(保險法)上沒有明文規(guī)定索賠前置程序,但兩大法系的程序法通過上述規(guī)定在保險訴訟中的適用,已經(jīng)構(gòu)建了一個實質(zhì)性的保險索賠前置程序了,這也從一個側(cè)面反映了保險制度在不同法系、不同國家的高度同質(zhì)性。我國目前實體法上規(guī)范保險索賠、理賠活動的主要是《保險法》第23、24兩個條文,前者規(guī)定了投保人、被保險人、受益人向保險人索賠的,應(yīng)當(dāng)提供與保險事故相關(guān)的證明和資料的協(xié)助義務(wù),后者主要規(guī)定了保險人受理權(quán)利人的索賠后,應(yīng)當(dāng)及時理賠并對屬于保險責(zé)任的事故及時給付的義務(wù)。但是包括這兩個條文在內(nèi)的我國保險法律法規(guī)并沒有將權(quán)利人必須先向保險人申請索賠作為一個強制性的規(guī)定。而在程序法上,《民事訴訟法》第108條的起訴條件第四項“屬于人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄”、第3條“人民法院受理公民之間、法人之間、其他組織之間以及他們相互之間因財產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系提起的民事訴訟,適用本法的規(guī)定”表明,有著深刻大陸法系傳統(tǒng)的我國民事訴訟立法中關(guān)于給付之訴的具體起訴條件處于空白狀態(tài),更遑論在保險給付之訴的適用上能夠有所作為了。這導(dǎo)致了實踐中不同的法庭往往出現(xiàn)不同的判決,甚至有的法庭為了避開這個困難,竟將當(dāng)事人的報案行為(出險通知)生硬地認(rèn)定為含有申請理賠(索賠)的意思表示,從而將案件定性為保險人拒賠的保險給付糾紛來處理,這對保險人而言不免有失公允。立法的空白使未經(jīng)過索賠-理賠程序的保險給付請求可以不受阻礙地進(jìn)入訴訟程序中。同時,我國當(dāng)前保險市場上,各主要險種對爭議解決條款大都約定為“因履行本保險合同發(fā)生爭議的,由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的,提交保險單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。保險單未載明仲裁機(jī)構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的,可以向人民法院起訴”,這類約定雖然表明了當(dāng)事人有爭議處理方式的選擇權(quán),但包括其他條款在內(nèi)的約定卻都無法得出合同中約定了索賠程序必須前置的結(jié)論。(二)保險給付之訴的訴的要件設(shè)定通過考察以上對兩大法系主要國家在保險索賠前置上的立場,不難發(fā)現(xiàn)其實際上是通過民事程序法而非保險實體法上的規(guī)定來達(dá)到將索賠前置的目的的。由于我國民事程序法和保險實體法二者對保險索賠前置問題都沒有做出明文的規(guī)定,因此在探索構(gòu)建我國保險索賠前置程序時,將首先面臨一個路徑選擇的問題。我國應(yīng)當(dāng)采取兩大法系的做法,通過民事程序法(訴訟法)對給付之訴提起要件予以明確規(guī)定從而排除法院對未經(jīng)理賠程序的保險給付訴訟的審理,還是只在保險實體法上設(shè)置保險索賠前置程序,規(guī)定投保人、被保險人、受益人必須先向保險人申請索賠,只有在索賠不獲滿足時才能夠提起保險給付之訴?筆者認(rèn)為,由于訴訟法上的給付之訴并不僅限于保險給付之訴,而是涵蓋了一切民事實體法上給付請求的訴訟,而本文語境下的保險給付之訴只具有實體法、特別法上的意義。因此,雖然借鑒兩大法系在程序法上明確規(guī)定訴訟要件的做法能夠使此類問題得到根本解決,也符合我國民事程序法改革的趨勢,但就解決未經(jīng)先行索賠提起的給付之訴這一法律適用上的困難而言,在保險法的條款中規(guī)定索賠前置程序就足夠了,也符合我國民事實體法上通過構(gòu)建諸如勞動爭議仲裁、證券民事訴訟行政前置等前置程序來達(dá)到對某一特別法問題進(jìn)行規(guī)定的立法成例。綜上,筆者建議可以嘗試在《保險法》第24條中增加一款如下條文:第24條第×款:被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求應(yīng)當(dāng)通過理賠申請先向保險人提出,只有在理賠不獲滿足或有其他爭議后才能提起訴訟或仲裁。應(yīng)當(dāng)指出的是,法律的修改與實務(wù)中的需求在時間上總是存在一定的差距,因此,通過保險合同條款的明確約定,將出險后的保險給付請求權(quán)順序確定為先理賠后訴訟,或許是目前比較可行的方式。而法院在立案審查的時候應(yīng)當(dāng)注意到這種條款并且予以認(rèn)可,在被保險人、受益人尚未經(jīng)過理賠程序向保險人請求保險給付(索賠)且不獲滿足之時,法院不應(yīng)當(dāng)受理此類訴訟。這類條款可以與保單中的爭議解決條款結(jié)合在一起,表述為:爭議處理第×條:被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求