精神分裂癥護(hù)理

精神分裂癥的臨床表現(xiàn)和護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)理解精神分裂癥的概念1了解病因及發(fā)病機(jī)制、臨床特征，臨床常見類型及表現(xiàn)2掌握精神分裂癥的診斷與治療3掌握精神分裂癥的護(hù)理程序4精神分裂癥的概述精神分裂癥概念精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無意識(shí)障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害

自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，多數(shù)患者最終發(fā)展至精神衰退。僅少部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。精神分裂癥病因及發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素（二）神經(jīng)生化異常（三）大腦結(jié)構(gòu)異常（四）心理及社會(huì)環(huán)境因素（一）遺傳因素精神分裂癥是具有一定的遺傳傾向的疾病。精神分裂癥病因及發(fā)病機(jī)制多巴胺假說重復(fù)使用大劑量苯丙胺可出現(xiàn)類似于急性精神分裂癥的表現(xiàn)；苯丙胺可使精神分裂癥的癥狀惡化；繼發(fā)性皮質(zhì)下DA系統(tǒng)脫抑制、DA功能亢進(jìn)——引起陽性癥狀原發(fā)性前額葉DA功能降低——引起陰性癥狀各種抗精神病藥都具有多巴胺受體阻斷作用。阻斷DA的藥物對精神分裂癥有治療作用，典型抗精神病藥主要阻斷DA典型抗精神病藥對陰性癥狀不如陽性癥狀有效5-HT假說-----精神分裂癥病因及發(fā)病機(jī)制個(gè)性特征分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主動(dòng)性差、依賴性強(qiáng)、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內(nèi)傾、害羞、思維缺乏邏輯性，好幻想等精神分裂癥和分裂樣人格可能有共同的遺傳素質(zhì)基礎(chǔ)精神分裂癥臨床特征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，在癥狀學(xué)一章中介紹的癥狀在精神分裂癥病人中幾乎均可出現(xiàn)，但不同的癥狀對于分裂癥有不同的診斷意義（一）前驅(qū)期癥狀（二）急性期或惡化期癥狀（三）慢性期癥狀精神分裂癥臨床特征前驅(qū)期癥狀心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認(rèn)知改變:奇怪或含糊觀念,學(xué)習(xí)工作退化感知覺改變（對自身或外界）行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動(dòng)機(jī)等

絕大部分病人從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久伴有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性不安的焦慮又稱為激越?；颊弑砬橥纯啵肿銦o措，不停地改變身體姿勢，有時(shí)言語表達(dá)也出現(xiàn)問題，句子喪失完整性，語詞重復(fù)精神分裂癥臨床特征急性期或惡化期癥狀（一）

1．感知覺障礙幻覺：幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸均可出現(xiàn)，幻聽最常見幻視較常見，幻嗅、幻味和幻觸不常見，一旦出現(xiàn)，首先要考慮是否有器質(zhì)性因素有的病人可出現(xiàn)內(nèi)臟幻覺如大腦燒灼感，血管的沖動(dòng)感或骨髓切割感等錯(cuò)覺：為非特征性癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)排除器質(zhì)性因素感知綜合障礙：較常見人格解體：不常見。特點(diǎn)是內(nèi)容多變，不固定，多種內(nèi)容同時(shí)或交替出現(xiàn)精神分裂癥臨床特征急性期或惡化期癥狀(二）

2．思維障礙（核心癥狀）思維內(nèi)容障礙：包括病人的觀念、信念、對外部事物的認(rèn)知等方面。最主要的表現(xiàn)是妄想。思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重復(fù)語言、刻板言語、內(nèi)向性思維和緘默癥等。思維過程障礙：思維奔逸、思維阻滯（中斷）、思維貧乏、抽象概括能力下降、持續(xù)語言、思維云集、邏輯倒錯(cuò)性思維、音連意連、病理性象征性思維，病理性贅述等。精神分裂癥臨床特征急性期或惡化期癥狀(三） 3.情感障礙情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)是精神分裂癥的重要特征病人對情緒刺激的反應(yīng)過度或不適當(dāng)，或表現(xiàn)情感倒錯(cuò)抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右此外病人尚可出現(xiàn)迷惑、驚恐、孤獨(dú)感，矛盾情緒有的病人表現(xiàn)出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂狀態(tài)，或?qū)`魂出竅和宇宙將要?dú)绲慕箲]

精神分裂癥臨床特征急性期或惡化期癥狀(四） 4.意志行為障礙意志減退甚至缺乏，意志活動(dòng)增強(qiáng)（偏執(zhí)型）意向倒錯(cuò)：吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體違拗、被動(dòng)服從木僵、臘樣屈曲，緊張性興奮激越和沖動(dòng)控制能力減退，社交敏感性降低自殺：約50%有自殺企圖，約10~15%最終死于自殺怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲、當(dāng)眾手淫等精神分裂癥臨床特征急性期或惡化期癥狀(五）

5.定向、記憶和智能、自知力時(shí)間、空間和人物定向一般正常意識(shí)一般是清晰的一般沒有記憶和明顯的智能障礙部分病人有認(rèn)知功能減退多數(shù)病人有不同程度的自知力損害精神分裂癥臨床特征（三）慢性期癥狀以陰性癥狀為主，可殘留個(gè)別陽性癥狀，社會(huì)功能受損5個(gè)癥狀維度陽性癥狀：妄想和幻覺與思維障礙和行為怪異

陰性癥狀：情感遲鈍,語言貧乏,快感缺乏以及不合群.

攻擊癥狀：患者攻擊行為與精神癥狀密切相關(guān),而治療、護(hù)理依從性差,采用強(qiáng)制措施是發(fā)生攻擊行為的重要誘發(fā)因素;

認(rèn)知缺陷：患者存在多種認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)在注意力、工作記憶、抽象思維、認(rèn)知靈活性(執(zhí)行功能)、表情識(shí)別等方面。認(rèn)知損害是導(dǎo)致患者社會(huì)功能下降、最終發(fā)生精神殘疾的重要原因。情感癥狀：情感遲鈍淡漠，情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及外界刺激不配合，是精神分裂癥的重要特征5個(gè)癥狀維度精神分裂癥涉及人類精神活動(dòng)的各個(gè)方面，臨床表現(xiàn)為多維癥狀特點(diǎn)，即陽性癥狀、陰性癥狀、心境障礙、攻擊性行為、認(rèn)知功能障礙。陽性癥狀，如幻覺、妄想、思維障礙、言語紊亂、緊張癥等；陰性癥狀，如情感淡漠、思維貧乏、意志減退、興趣缺乏、社會(huì)退縮；心境障礙，如焦慮、抑郁、自殺意念和行為；攻擊性行為，如興奮、敵對、沖動(dòng)、激越、不合作；認(rèn)知功能損害，如注意、記憶、執(zhí)行功能減退等。臨床常見類型及表現(xiàn)臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)病人的主要臨床相可分成若干類型。不同的類型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式，病程經(jīng)過均有所不同。不同亞型也許還有病因?qū)W的不同。臨床分型對估計(jì)預(yù)后和治療反應(yīng)有一定的指導(dǎo)意義。單純型青春型緊張型偏執(zhí)型未分化類型臨床常見類型及表現(xiàn)1、偏執(zhí)型分裂癥符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺，以聽幻覺較多見。案例：某女，26歲，未婚。半年前因母親病故又加失戀，開始精神萎靡，呆滯，失眠。此后覺得鄰居街坊常?！白h論”她，同家里人說“為什么我想的事他們都知道?”病懷疑有人在自己房間錄音和錄像。開始尚能完成一定工作，對人說耳邊有說話聲音，”我想的什么事，耳邊的聲音就在說自己想的事情。患者說自己的腦子被“另一個(gè)人”控制了，她的哭和笑都受“另一個(gè)人”支配，是“他”強(qiáng)加于自己的。患者意識(shí)清楚、獨(dú)自臥床、不合群、情緒不穩(wěn)，有時(shí)自言自語，有時(shí)側(cè)耳傾聽。

臨床常見類型及表現(xiàn)2、青春型（瓦解型）分裂癥符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青年期起病，以思維、情感、行為障礙或紊亂為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯(cuò)、行為怪異。某男，20歲，大學(xué)生?；颊哂诎l(fā)病前10天準(zhǔn)備考試，感覺疲勞，出現(xiàn)失眠。隨后出現(xiàn)話多，唱歌，徹夜不眠，學(xué)狗叫，不停亂語，一會(huì)兒說自己是孫悟空，一會(huì)兒說自己是紅蜘蛛，說話不連貫；無目的往外跑，在大街上撿臟東西吃，家人勸阻則打家人；哭笑無常；情感倒錯(cuò)，哈哈大笑地說“我姐病重了”；行為紊亂，衣服反穿，拒絕治療，無自知力。

臨床常見類型及表現(xiàn)單純型少見，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進(jìn)展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動(dòng)緩解者少，治療和預(yù)后差單純型:“某男，27歲，工人?；颊卟∏肮缕僬Z，一般不與人來往，工作一般。近兩年來無明顯原因出現(xiàn)失眠，精神不振，訴頭痛，工作效率下降并經(jīng)常出錯(cuò)，為此部門領(lǐng)導(dǎo)多次批評。患者并未改進(jìn)，漫不經(jīng)心。隨之更加孤僻，不愿出門，不愿見人。開始曠工，家人勸說無用，終日呆在家中，和家人也很少說話，不一起進(jìn)餐。生活不愿自理，不洗臉，不理發(fā)，不換衣服。拒絕就醫(yī)。強(qiáng)迫入院后，臥于床上，對周圍一切事物漠不關(guān)心，不參與活動(dòng)?；颊咭庾R(shí)清楚，交談困難,多問少答，或回答簡單，表情呆板。未查出幻覺、妄想，無自知力。體格檢查、神經(jīng)檢查未有陽性發(fā)現(xiàn)。臨床常見類型及表現(xiàn)緊張型本型患者目前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨(dú)發(fā)生，以木僵為多見。此型預(yù)后較好某女，23歲，未婚工人。2個(gè)月前逐漸變得動(dòng)作減少，寡言少語，表情淡漠，偶低聲訴說頭昏，不吃、不動(dòng)，有時(shí)半夜站在房中發(fā)呆。幾天后突然出現(xiàn)躁動(dòng)，以頭撞墻，把衣服被單撕破，需三、四人方能控制住。入院時(shí)整天睡在床上，不吃、不動(dòng)，呆望天花板。給予氯氮平400mg/d和電休克治療，在第四次電休克治療后，患者好像從夢中醒來，主動(dòng)換衣，與周圍人交談，生活自理。陽性癥狀指精神功能的異常或亢進(jìn)，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗(yàn)、注意障礙。Ⅰ型精神分裂癥與Ⅱ型精神分裂癥

（由英國學(xué)者Crom提出）精神分裂癥常見分型的特點(diǎn)臨床常見類型及表現(xiàn)未分化型：其它型是指兒童精神分裂癥和晚發(fā)型精神分裂癥未定型是指病人符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但又不符合偏執(zhí)型、青春型和緊張型的一組病人精神分裂癥后抑郁最近一年內(nèi)確診為精神分裂癥在精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀，情緒抑郁持續(xù)2周以上，此時(shí)仍殘留有精神癥狀病程與預(yù)后（一）

病程演變形式大致可歸為以下幾類：單次發(fā)作，完全持久的恢復(fù)多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無明顯加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重病程與預(yù)后（二）

精神分裂癥病人的結(jié)局大致有以下5種形式：完全持久的恢復(fù)正常病情多次復(fù)發(fā)，間歇期正?；蚧菊Ｉ鐣?huì)性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促維持在慢性狀態(tài)衰退至終末期多數(shù)隨訪研究認(rèn)為，約2/3的病人有較滿意的社會(huì)功能結(jié)局病程和預(yù)后（三）大多數(shù)研究認(rèn)為提示結(jié)局良好的因素有女性病人文化程度高已婚初發(fā)年齡較大急性或亞急性起病病前性格開朗人際關(guān)系好病前職業(yè)功能水平高以陽性癥狀為主癥狀表現(xiàn)中情感癥狀成份較多家庭社會(huì)支持多，家庭情感表達(dá)適度治療及時(shí)、系統(tǒng)，維持服藥依從性好診斷標(biāo)準(zhǔn):目前在臨床上常用的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)：中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版（CCMD-3），精神疾病的國際分類法系統(tǒng)（ICD-10），美國分類法系統(tǒng)(DSM-Ⅳ)。根據(jù)中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版（CCMD-3），精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：

至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：

1.反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；

2.明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；

3.思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；

4.被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；

診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；

6.思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；

7.情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；

8.緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

9.明顯的意志減退或缺乏。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。

病程標(biāo)準(zhǔn)：

精神障礙的病期至少持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn):排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力是指分辨出什么是真實(shí)的知覺、什么是非真實(shí)的知覺的能力與之相對的是妄想、錯(cuò)覺、幻覺或?qū)κ录闹X嚴(yán)重扭曲。對現(xiàn)實(shí)的完全感知是指將自己的身體和外部事件都當(dāng)做真實(shí)而常見的與之相反的是現(xiàn)實(shí)感和自我感喪失、似曾相識(shí)體驗(yàn)、似夢狀態(tài)、靈魂出竅體驗(yàn)、感同身受或者身體意向嚴(yán)重扭曲。

’30s’40s’50s’60s’70s’80s’90s’00’02ECT(電休克治療）氯丙嗪氟哌啶醇三氟拉嗪氟奮乃靜甲硫達(dá)嗪洛沙平奮乃靜舒必利氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑第一代抗精神病藥物第二代抗精神病藥物

精神分裂癥治療進(jìn)展精神分裂癥的護(hù)理程序一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施五、護(hù)理評價(jià)護(hù)理評估（一）健康史：個(gè)人史，現(xiàn)病史，既往史，家族史。（二）身體狀況：生命體征，飲食，營養(yǎng)，睡眠，二便，有無外傷個(gè)人衛(wèi)生，生活是否自理（三）心理病前個(gè)性，病前生活事件，應(yīng)付悲傷/壓力，對住院的態(tài)度。（四）社會(huì)狀況：社會(huì)交往能力，人際關(guān)系，支持系統(tǒng)，經(jīng)濟(jì)狀況。（五）精神狀況：自知力，思維，情感情緒，意志行為，認(rèn)知，人格的完整性。（六）藥物不良反應(yīng)護(hù)理診斷1.思維過程紊亂與聯(lián)想障礙、邏輯障礙、內(nèi)容障礙等思維障礙有關(guān)。

2.有沖動(dòng)、暴力行為的暴力的危險(xiǎn)與幻覺、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與受幻覺、妄想支配而拒食、木僵等有關(guān)。4.睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、早醒、多夢與環(huán)境生疏不適應(yīng)、各種精神癥狀有關(guān)。5.生活自理缺陷與木僵狀態(tài)、意志行為降低等有關(guān)。護(hù)理診斷6、不合作7、醫(yī)護(hù)合作問題8、感知改變：與幻覺和感知綜合障礙等因素有關(guān)9、社會(huì)孤立：與精神異常，不和人交流有關(guān)。10、有受傷的危險(xiǎn)：與木僵狀態(tài)及藥物不良反應(yīng)有關(guān)。11、知識(shí)缺乏：與患者對疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.病人愿意并能正確表達(dá)自己的內(nèi)心感受。2.病人在住院期間未對自己或他人實(shí)施暴力。3.病人的幻覺、妄想減少及木僵時(shí)間縮短，能夠按時(shí)按要求進(jìn)食，保證足夠營養(yǎng)。4.病人適應(yīng)了環(huán)境、各種精神癥狀減弱或消失，睡眠質(zhì)量得到提高。護(hù)理目標(biāo)5.病人能自行進(jìn)食、身體清潔無異味。6.主動(dòng)配合治療，服藥到位。7.參加工娛治療，學(xué)會(huì)與人交往。8.學(xué)會(huì)用合適的方法發(fā)泄自己的情緒9.患者及家屬對該疾病的知識(shí)有所了解。（一）有暴力行為的危險(xiǎn)自殺、傷人，與幻覺妄想有關(guān)。1、護(hù)理目標(biāo)①對周圍反感、敵意減輕或消失，無自殺及傷人毀物事件發(fā)生；②能進(jìn)行正常的語言溝通。2、護(hù)理措施對精神分裂癥患者，圍繞“四防”即防傷人毀物、防自殺、防藏藥、防外走開展工作，必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以防意外。（1）護(hù)理人員應(yīng)高度重視安全護(hù)理，對重癥患者應(yīng)心中有數(shù)，重點(diǎn)防范。護(hù)理人員對病人要有高度的責(zé)任感和同情心，掌握病情動(dòng)態(tài)變化，尤以夜間、凌晨等時(shí)間以及醫(yī)護(hù)人員交接班時(shí)段等較容易發(fā)生意外，護(hù)士應(yīng)提高警惕，密切觀察。（2）嚴(yán)格執(zhí)行工作常規(guī)，做好安全檢查工作，防止留存或獲得用于自殺、傷人的物品。（3）要特別注意對病人的態(tài)度。護(hù)理過程中，護(hù)士要細(xì)心、耐心、和藹、同情、尊重病人、不使用刺激性語言，避免激惹病人。（一）有暴力行為的危險(xiǎn)自殺、傷人

——與幻覺妄想有關(guān)。（4）重視病房設(shè)施安全