主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)要點

第一單元水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡

本節(jié)考點：

1.概述

（1）體液的量、分布及組成

（2）體液的代謝

（3）體液平衡的調(diào)節(jié)

（4）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的防治原則

2.水和鈉的代謝紊亂

（1）等滲性缺水'

（2）低滲性缺水卜常見原因、臨床表現(xiàn)和治療

（3）高滲性缺水J

（4）水過多臨床表現(xiàn)和治療

第一節(jié)概述

（一）體液的量、分布及組成

體液：指身體內(nèi)的液體，包括細胞內(nèi)液和細胞外液。

1）成年男性體液占體重的60%（女性50%）；成分為水、電解質(zhì)。新生兒體液占體重的80%。

①細胞內(nèi)液：男性占體重的40%,女性占35%。

②細胞外液：占體重的20%,血漿占5%,組織間液占15%。

2）組織間液：指細胞外液中非血管內(nèi)液體存留。包括：

①功能性組織間液：與細胞內(nèi)液和血管內(nèi)液有交換，在維持機體水、電解質(zhì)平衡上.起關(guān)鍵作用;

②非功能性組織間液：占體重的1%?2%,有關(guān)節(jié)液、消化液、腦脊液等，對維持機體水、電

解質(zhì)平衡作用小。

3）滲透壓：細胞外液=細胞內(nèi)液=290?310mmol/L。

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（-）體液的代謝

1.水代謝

正常人每日水的攝入和排出量（體內(nèi)、外水交換）

攝入（ml）排出（ml）

飲水1000~1500尿量1000~1500

食物水700皮膚蒸發(fā)500

代謝水300呼吸蒸發(fā)350

糞便水150

合計2000—25002000?2500

體溫每升高1℃,水分喪失增加100ml/d；

腸排出：消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d。

水的流動：水總是由低滲透壓處流到高滲透壓處。

每日正常需水量:2000ml（補液時注意）

2.鈉代謝：

正常人體鈉總量為3700mmoL

（1）鈉攝入：食物，4.5g/d（含Na+約77mmol）。

（2）鈉排出：主要經(jīng)腎排出（70?90mmol/d）,少量隨汗排出。

（3）鈉是維持細胞外液滲透壓的主要成分。

（三）體液平衡的調(diào)節(jié)

包括兩個調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

1.下丘腦―神經(jīng)垂體-血管升壓素系統(tǒng)：滲透壓升高時，通過調(diào)節(jié)使之正常。

2.腎素-醛固酮.血管緊張素系統(tǒng)：血容量下降時，通過調(diào)節(jié)使之恢復(fù)正常。血容量大量喪失時,

機體將犧牲滲透壓，優(yōu)先保證血容量。

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（四）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的防治原則

1.防：補充每日需要量。

2.治：糾正病因；當(dāng)日需要量加上以往喪失量，一般在2?3日左右補足。

第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂

(-)等滲性缺水(急性缺水或混合性缺水)

水和鈉等比例失調(diào)，血清Na+正常，細胞外液滲透壓正常。

1.病因

(1)消化液的急性喪失：嘔吐、屢。

(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、燒傷、腹腔感染，喪失液體與細胞外液成分相同。

2.臨床表現(xiàn)

(1)缺水表現(xiàn)：尿少、厭食、乏力、惡心、黏膜干燥、眼球下陷、不口渴。

(2)休克表現(xiàn)：缺水大于體重5%時出現(xiàn)，大于6%?7%時嚴(yán)重。

(3)常伴代謝性酸中毒。

(4)喪失液體主要為胃液時，C1-大量丟失，則伴發(fā)代謝性堿中毒。

3.治療

(1)治療原發(fā)?。簻p少水和鈉的喪失。

(2)補水、鈉：平衡鹽溶液或等滲鹽水(必須含鈉，否則：低鈉血癥)。

①有血容量不足表現(xiàn)者：給上述溶液3000ml(60kg)。

②血容量不足不明顯者，給1/2?2/3,即1500~2000mL

此夕卜，還應(yīng)加上日需水量2000ml和日需鈉量4.5g。(非常重要)

(3)尿量超過40ml/h后，補鉀。

為什么？

糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血鉀濃度會因細胞外液的增加而被稀釋降低，造成低鉀血癥。

鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排

腎排鉀特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排

(二)低滲性缺水(慢性缺水或繼發(fā)性缺水)

水鈉同失；缺水少于缺鈉：血清鈉低于正常；細胞外液低滲：細胞水腫；細胞外脫水。

1.病因

(1)胃腸道消化液持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、胃腸道持續(xù)吸引、慢性腸梗阻。

(2)大創(chuàng)面慢性滲液。

(3)腎排水和鈉過多：用利尿劑，未補鈉。

2.臨床表現(xiàn)

缺NaCI/kg血清Na+

程度臨床表現(xiàn)

體重(mmol/L)

缺鈉表現(xiàn)：疲乏、手足麻木、口渴

<135

輕0.5g

不明顯；尿Na+減少

可出現(xiàn)休克：尿少，尿中不含Na+、

<130

中0.5?0.75g

Cl-

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神志不清，肌痙攣

重0.75?1.25g<120性抽痛。腱反射減弱或消失，木僵，甚

至昏迷；休克表現(xiàn)

（1）低鈉缺水表現(xiàn)：頭暈、視覺模糊、無力。

（2）休克表現(xiàn)：脈快細、暈厥。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神志不清、肌痙攣性痛、腱反射弱、昏迷。

為什么出現(xiàn)這些癥狀？

低滲性脫水的主要脫水部位：細胞外液

對病人的主要威脅：循環(huán)衰竭

3.治療

補Na.量（mmol）=［血鈉正常值-測量值］x體重x0.6（女0.5）

17mmolNa=lg鈉鹽

（1）輕度和中度缺鈉：

先給一半量，加上日需要量4.5g,和日需水量2000ml,其余一半量，在第二日補充。

（2）重度缺鈉：

出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補充血容量；

靜脈滴注高滲鹽水(5%氯化鈉溶液)200?300ml,盡快糾正血鈉過低，

根據(jù)病情再決定是否繼續(xù)給予高滲鹽水或改用等滲鹽水。

(3)缺鈉伴酸中毒：

在補充血容量和鈉鹽后，由于機體的代償調(diào)節(jié)功能，酸中毒?？赏瑫r得到糾正,

?般不需要開始就給予堿性藥物。(寧酸勿堿!)

(4)見尿補鉀。

經(jīng)典習(xí)題：非常重要！

患者，女性，體重60kg,因幽門梗阻入院，查血鈉為130mmol/L。

1.患者的水電解質(zhì)紊亂屬于

A.等滲性脫水B.低滲性脫水

C.高滲性脫水D.水中毒

E.高鉀血癥

【答疑編號20010101】

答案：B

2.患者的缺鈉屬于

A.輕度缺鈉B.中度缺鈉

C.重度缺鈉D.不存在缺鈉

E.以上均不正確

【答疑編號20010102】

答案：A

程度血清Na+(mmol/L)

輕<135

中<130

重<120

3.其第一天補鈉量應(yīng)是

A.6gB.10.5g

C.15gD.21g

E.25.5g

【答疑編號20010103】

答案：C

補Na*量=[血鈉正常值-測量值]x體重x0.6（女0.5）=（142-130）x60x0.5=360mmol

17mmolNa=lg鈉鹽。

360mmol/17mmol/g=21g

先給一半量,即21/2=10.5g,加上日需要量4.5g,共15g。

4.患者在補鈉治療時，最高可輸入的氯化鈉濃度為

A.0.9%B.2%

C.3%D.5%

E.10%

【答疑編號20010104]

答案：D

5.當(dāng)患者的尿量超過多少時可以補鉀

A.10ml/hB.20ml/h

C.40ml/hD.50ml/h

E.60ml/h

【答疑編號20010105]

答案：c

（三）高滲性缺水（原發(fā)缺水）

水鈉同失；缺水多于缺鈉；血清鈉升高；

細胞外液高滲；細胞內(nèi)脫水（自身輸液）。

內(nèi)外交困，細胞內(nèi)缺水明顯.

1.病因

（1）攝水不足：鼻飼高濃度要素飲食、食道癌吞咽困難，高危病人給水不足。

（2）失水過多：大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。

2.臨床表現(xiàn)

程度

缺水占體重（％）臨床表現(xiàn)

輕2?4僅有口渴

極度口渴；干燥、皮膚彈性差、眼部凹陷；尿少，

中4?6

尿比重增加

上述表現(xiàn)+腦功能（神經(jīng)系統(tǒng)）障礙（躁狂、幻覺、

重>6

澹妄）

高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)：ECF高滲

主要脫水部位：ICF減少

3.治療

靜脈滴注低滲鹽水：0.45%氯化鈉溶液或5%葡萄糖+日需量水、鈉。補充已喪失液體量的方法

如下：

（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)：每喪失體重1%,補液400?500ml：

輕度缺水的缺水量占體重2%?4%,補水1000—1500ml；

中度缺水的缺水量占體重的4%?6%,補水2500?3000ml。。

（2）根據(jù)血鈉濃度：補水量（ml）=［血鈉測量值-血鈉正常值］x體重（kg）x4o

計算的補水量分兩日補充，當(dāng)日給一半量，勿忘補充日需水、鈉量，尿量超過40ml/h后補鉀。

（四）水過多（水中毒或稀釋性低血鈉）

鈉不少，水過多（與低滲缺水鑒別），較少發(fā)生。

水進入組織內(nèi)，使細胞內(nèi)、外液滲透壓下降。

1.臨床表現(xiàn)

（1）急性水中毒：顱內(nèi)壓升高癥狀；神經(jīng)、精神癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。

（2）慢性水中毒：體重升高，皮膚蒼白而濕潤，涎液、眼淚增加，一般無可凹陷性水腫。

2.診斷：

血漿滲透壓下降，RBC、Hb、血細胞比容、血漿蛋白量下降，紅細胞平均容積升高和紅細胞平

均血紅蛋白濃度下降。

3.治療：

立即停止攝水；應(yīng)用滲透性利尿劑（20%廿露醇）靜脈快速滴入或褲利尿劑（吠塞米）；靜脈

滴注5%氯化鈉溶液，迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦水腫。

預(yù)防重于治療：對容易發(fā)生ADH分泌過多的情況時，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等,

以及急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。

習(xí)題精選

1.等滲性缺水病人，給與補充液體治療應(yīng)首選

A.等滲鹽水B.平衡鹽溶液

C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖

E.5%碳酸氫鈉

【答疑編號20010107】

答案：B

解析：溶液中電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)含量相仿的鹽溶液稱為平衡鹽溶液。等滲鹽水含Na+和C1-

為154mmol/L,而血液內(nèi)Na+和CL含量分別約為135750mmol/L和96?106mmol/L,兩者相比，

等滲鹽水的Cl-含量比血液的Cl-含量高約50mmol/L,在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血液減少，會

影響正常的排氯功能，從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有導(dǎo)致血。-過高，引起高氯性酸中毒的危險。

因此，用等滲鹽水治療缺水有不足之處，而使用平衡鹽溶液可避免輸入過多的C1-,治療缺水更符合

生理，且能有助于糾正酸中毒。

2.等滲性脫水的常見病因

A.急性腸梗阻B.感染性休克

C.肺炎高熱D.慢性十二指腸屢

E.擠壓綜合征

【答疑編號20010108】

答案：A

3.高滲性脫水，下列錯誤的是

A.缺水多于缺鈉

B.血清鈉>150mmol/L

C.缺水超過體重的6%,可發(fā)生澹妄、昏迷、休克

D.缺水量超過體重的4%,患者煩躁、尿量顯著減少

E.缺水量為體重的2%時，尿少、尿比重偏低

【答疑編號20010109]

答案：E

4.等滲性脫水多發(fā)生于

A.水分攝入不足B.水分喪失過多

C.滲透性利尿D.消化液急性喪失

E.消化液長期慢性喪失

【答疑編號20010110】

答案：D

5.關(guān)于機體水鈉代謝失調(diào)，下列敘述正確的是

A.脫水就是指水分的減少

B.低滲性脫水時尿鈉可以消失

C.高滲性脫水的治療應(yīng)以補鹽為主

D.各種原因引起的脫水都使體重減輕

E.重度等滲性脫水需大量補液時以生理鹽水為宜

【答疑編號20010111]

答案：B

6.下列敘述正確的是

A.高滲性脫水常有細胞內(nèi)水腫

B.等滲性脫水主要是細胞脫水

C.低滲性脫水易發(fā)生休克

D.重度低滲性脫水口渴極明顯

E.重度高滲性脫水易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

【答疑編號20010112]

答案：E

7.高滲性缺水的治療一般用

A.單用等滲鹽水B.等滲鹽水和氯化鈉

C.平衡鹽溶液D.5%葡萄糖鹽水

E.復(fù)方氯化鈉溶液

【答疑編號20010113】

答案：D

8.細胞外液中最重要的陽離子是

A.鈉離子B.鉀離子

C.鈣離子D.鎂離子

E.以上都不是

【答疑編號20010114)

答案：A

9.哪項可引起低滲性缺水

A.急性腸梗阻B.利用排鈉利尿劑

C.大量出汗D.彌漫性腹膜炎

E.尿崩癥

【答疑編號20010115】

答案：B

10.

A.細胞內(nèi)外液等量減少

B.細胞內(nèi)液顯著減少，細胞外液正常

C.細胞外液顯著減少，細胞內(nèi)液正常

D.細胞內(nèi)液顯著減少，細胞外液輕度減少

E.細胞外液顯著減少，細胞內(nèi)液輕度減少

1.等滲性缺水時液體的容量改變?yōu)?/p>

【答疑編號20010116】

答案：C

2.高滲性缺水時液體的容量改變?yōu)?/p>

【答疑編號20010117]

答案：D

11.

A.低滲性缺水B.等滲性缺水

C.高滲性缺水D.低鉀血癥

E.高鉀血癥

1.急性大量喪失消化液后，脈搏細速，肢端濕冷，血壓下降

【答疑編號20010118】

答案：B

2.高熱大汗，病人口渴，煩躁

【答疑編號20010119】

答案：C

第三節(jié)鉀的異常

本節(jié)考點

(1)低鉀血癥病因、臨床表現(xiàn)和治療

(2)高鉀血癥病因、臨床表現(xiàn)和治療

血清鉀正常值為3.5?5.5mmol/L

高鉀血癥：血鉀＞5.5mmol/L

低鉀血癥：血鉀＜3.5mmol/L

病因：

1.攝入鉀過少：長期進食不足；醫(yī)源性：補液不補鉀；

2.排出過多：

①經(jīng)腎排出：利尿劑（排鉀）、腎小管性酸中毒、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮：保鈉排鉀）過多;

②消化液喪失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻、腸屢等；

3.細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量輸注葡萄糖和胰島素。

臨床表現(xiàn)：

（1）肌無力：肌無力為最早表現(xiàn)，先為四肢，繼而延及軀干和呼吸肌，然后軟癱、腱反射

減退或消失；

（2）胃腸道：出現(xiàn)腸麻痹，應(yīng)考慮低鉀。

低鉀為什么導(dǎo)致肌無力/腸麻痹等抑郁狀態(tài)？

低鉀導(dǎo)致靜息電位與閾電位之間的差值增加了，更不容易激發(fā)興奮了，所以就抑郁了??！

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(3)心臟：傳導(dǎo)和節(jié)律異常。

興奮性增高，自律性增高，傳導(dǎo)性降低。

低鉀對心臟的影響

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急性低停血小財心機電生理箝住的修古一

低鉀的典型心電圖表現(xiàn):

但不是診斷的必要依據(jù)！

心電圖：早期T波低平、變寬、雙相或倒置；隨后ST段降低，QT間期延長，U波出現(xiàn)。

(4)堿中毒：尿呈酸性(反常性酸性尿)。

為什么？

①K+由細胞內(nèi)移出，與Na+,H+的交換增加（3K+交換2Na+和1H+）,細胞外液H+濃度降

低；

②遠曲腎小管Na+K+交換減少，Na+H+交換增加，使排H卡增多。

低用血癥y致堿中而及

反常性附性尿的機制用

治療：

1.治療低鉀的病因，減少鉀的喪失。

2.補鉀時的兩個上限：

①濃度＜40mmol/h；

②速度＜20mmol/h。

為什么補鉀不能操之過急？

答：細胞外液鉀總量僅60mmol,如果補鉀過快，血鉀濃度急劇升高：相當(dāng)于謀殺！！

3.重要原則：見尿補鉀！

尿量超過40ml/h后，再從靜脈補鉀。

4.臨床實際補鉀使用IO%Kcl：一舉兩得！

①K+：補鉀；

②CI7:有助于減輕堿中毒。

1g氯化鉀=134nmol例?

（-）高鉀血癥

病因：（與低鉀血癥比較）

（1）攝入鉀過多：應(yīng)用含鉀的藥物，輸入庫存血。

（2）排出鉀過少：急性腎衰，應(yīng)用保鉀利尿劑，鹽皮質(zhì)激素（保鈉排鉀）不足。

（3）細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移：溶血、組織損傷（擠壓綜合征），酸中毒等。

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臨床表現(xiàn):

①有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱。

②嚴(yán)重的高血鉀有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。

③常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心臟停搏（最嚴(yán)重！）

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現(xiàn)在，就容易理解了:

①急性輕度高鉀（5.5-7.Ommol/L），的確是興奮了。感覺異常、刺痛；心肌興奮性增高，心室顫

動。

②急性重度高鉀(7.0-9.0mmol/L):肌肉軟弱無力甚至麻痹，機制：靜息電位幾乎接近閾電位水

平，使快鈉通道失活，細胞處于去極化阻滯狀態(tài)而不能興奮；心肌興奮性減低，傳導(dǎo)性減低，心臟

驟停。

③慢性高鉀血癥：細胞內(nèi)外鉀濃度變化不大。心肌興奮性變化不明顯。

典型的心電圖表現(xiàn)(尤其血鉀超過7mm01/L時)：

早期T波高尖(典型表現(xiàn))，QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間期延長。

治療

(I)減少進入：立即停止攝入鉀。

(2)增加排出：排K+利尿劑，利尿。

(3)使K+暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：

靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液

用25%葡萄糖溶液加入胰島素靜點

(4)應(yīng)用陽離子交換樹脂

(5)透析療法

(6)減輕心肌損害：10%葡萄糖酸鈣靜脈注射

第四節(jié)其他類型的體液代謝失調(diào)

本節(jié)考點：

(1)體內(nèi)鈣的異常

(2)體內(nèi)鎂的異常

(3)體內(nèi)磷的異常

體內(nèi)鈣的異常：

血清鈣濃度為2.25?2.75mmol/L。

(-)低鈣血癥

病因：

①急性胰腺炎

②壞死性筋膜炎

③腎衰竭

④胰及小腸瘦

⑤甲狀旁腺受損

低鈣臨床表現(xiàn)及診斷

神經(jīng)肌肉的興奮性增強，如容易激動、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足搐搦、肌肉和腹

部絞痛、腱反射亢進，以及Chvostek征和Trousseau征陽性。

血清鈣測定低于2mmol/L時，有診斷價值。

治療

①應(yīng)糾治原發(fā)疾病。

②同時用10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射，以緩解癥狀。

③如有堿中毒，需同時糾治，必要時可多次給藥。

④對需要長期治療的病人，可服乳酸鈣，或同時補充維生素D。

（二）局鈣血癥

病因：

①甲狀旁腺功能亢進癥（主要）

②骨轉(zhuǎn)移癌（次要）

臨床表現(xiàn)及診斷：

①早期癥狀有疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等；

②血清鈣增高達4?5mmol/L時，有生命危險。

治療：

①對甲狀旁腺功能亢進癥：應(yīng)進行手術(shù)治療。

②對骨轉(zhuǎn)移癌病人：給低鈣飲食和充足的水分。

③對癥治療可采用補液、乙二胺四乙酸（EDTA）、類固醇和硫酸鈉等。

體內(nèi)鎂的異常

血清鎂的正常濃度為0.7?LlOmmol/L。

（-）鎂缺乏

鎂缺乏病因：

①饑餓、吸收障礙綜合征

②長期胃腸道消化液喪失

③長期靜脈輸液不補鎂

臨床表現(xiàn)：

①與低鈣癥狀相似，肌震顫、煩躁不安、手足抽搐等。

②病人面容蒼白、委頓。

③嚴(yán)重缺鎂時，病人可有癲癇發(fā)作。

④血清鎂與機體缺鎂程度不平行

⑤在某些低鉀血癥病人中，補鉀后情況仍無改善時，應(yīng)考慮有鎂缺乏。

⑥遇有發(fā)生搐搦并懷疑與缺鈣有關(guān)的病人，注射鈣劑后，不能解除搐搦時，也應(yīng)懷疑有鎂缺乏。

治療：

①一般可按0.25mol/(kg-d)的劑量為病人補充鎂鹽。

②如病人的腎功能正常，而鎂缺乏又嚴(yán)重時，可按Imo"(kg-d)補充鎂鹽。

③鎂缺乏的完全糾正需時較長，故在解除癥狀后，仍需繼續(xù)每日補鎂1?3周。

(-)鎂過多

病因：

①主要發(fā)生在腎功能不全

②偶見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中

③早期燒傷、大面積損傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細胞外液不足和嚴(yán)重酸中毒也可引血清鎂增高。

臨床表現(xiàn)：

①有疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降等

②血清鎂濃度有較大的增高時，心臟傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，心電圖顯示PR間期延長，QRS波增

寬和T波升高。

③晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。

治療：

①停止給鎂；

②靜脈緩慢輸給葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制；

③同時要積極糾正酸中毒和缺水；

④腹膜透析或血液透析；

磷的異常

正常血清無機磷濃度為0.96?1.62mmol/L

(一)低磷血癥

病因：

①甲狀旁腺功能亢進癥

②嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?/p>

③大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進入細胞內(nèi)

④磷攝入不足

臨床表現(xiàn)及診斷：

①低磷血癥可有神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。

②重癥者可有抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。

③低磷血癥時血清無機磷濃度＜0.96mmol/L

治療：

①對需長期靜脈輸液者，溶液中應(yīng)每天補充磷lOmmolo

②有嚴(yán)重低磷者，可酌情增加磷制劑用量。

③對甲狀旁腺功能亢進者，手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。

（二）高磷血癥

病因：

①急性腎衰竭；

②甲狀旁腺功能低下：

③酸中毒或淋巴瘤等化療時可使磷從細胞內(nèi)逸出，導(dǎo)致血清磷升高。

臨床表現(xiàn)及診斷：

①高磷將繼發(fā)性導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生，故表現(xiàn)為低血鈣的癥狀。

②異位鈣化可有腎功能受損表現(xiàn)。

③高磷血癥時血清無機磷濃度＞1.62mmol/L

治療：

①除對原發(fā)病作防治外，可針對低鈣血癥進行治療。

②急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時可作透析治療。

1.低鉀血癥是

A.臨床上表現(xiàn)為精神亢奮、肢體抽動

B.嚴(yán)重時可發(fā)生室性心動過速，甚至室顫

C.心電圖表現(xiàn)為T波高尖，呈帳篷樣

D.常伴有代謝性酸中毒

E.機體總鉀量總是減少的

【答疑編號20010201]

答案：B

2.幽門梗阻所致持續(xù)性嘔吐可造成

A.低鉀低氯性酸中毒

B.低氯高鉀性酸中毒

C.低氯低鉀性堿中毒

D.低氯高鉀性堿中毒

E.以上都不對

【答疑編號20010202】

答案：C

3.下列防治低鉀血癥的措施，錯誤的是

A.禁食的成年患者一般應(yīng)每日從靜脈中補充3g氯化鈉

B.補鉀常用10%氯化鉀加入500ml溶液中靜滴

C.用排鉀類利尿劑的患者，宜適當(dāng)補鉀

D.對代謝性堿中毒的患者應(yīng)檢查血清鉀

E.輸注10%葡萄糖溶液時常規(guī)加入胰島素

【答疑編號20010203]

答案：E

4.低鉀血癥病人，經(jīng)補充鉀治療后，病情仍無改善時應(yīng)考慮存在

A.低鈉血癥B.低鎂血癥

C.低鈣血癥D.低磷血癥

E.低氯血癥

【答疑編號20010204]

答案：B

5.最容易導(dǎo)致低鉀血癥的是

A大量出汗B高流量腸痿

C大面積燒傷D.感染性休克

E.大量輸血

【答疑編號20010205】

答案：B

6.急性腎衰竭病人少尿期或無尿期，需緊急處理的失調(diào)是

A.低氯血癥B.低鈉血癥

C.低鉀血癥D.高鉀血癥

E.高鎂血癥

【答疑編號20010206)

答案：D

7.低鉀血癥最早的表現(xiàn)是

A.口苦B.惡心、嘔吐

C.肌無力D.腸麻痹

E.心電圖出現(xiàn)T波降低、變寬、倒置等表現(xiàn)

【答疑編號20010207]

答案：C

8.下面可引起高鉀血癥的病因中哪項不正確

A.組織損傷B.大量輸入庫存血

C.急性腎功能衰竭D.鹽皮質(zhì)激素過多

E.中毒

【答疑編號20010208)

答案：D

9.男性，25歲，十二指腸殘端瘦20天，目前進食少，全身乏力，直立時暈倒。血清鉀3mmol/L,

鈉125mmol/L。其水鹽代謝失調(diào)應(yīng)為

A.低鉀血癥，高滲性缺水

B.高鉀血癥，重度低滲性缺水

C.低鉀血癥，等滲性缺水

D.低鉀血癥，中度低滲性缺水

E.低滲性缺水

【答疑編號20010209]

答案：D

程度血清Na+(mmol/L)

輕<135

中<130

重<120

第五節(jié)酸堿平衡紊亂

本節(jié)考點

(1)體液酸堿平衡的維持

(2)血氣分析指標(biāo)

(3)代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

(4)代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

(5)呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

(6)呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

(-)體液酸堿平衡的維持

1.肺：COa的排出調(diào)節(jié)。通過改變呼吸運動，調(diào)節(jié)CO2排出量，控制血漿H2c。3濃度=

2.腎的調(diào)節(jié)作用

泌NH「(排固定酸)卜調(diào)節(jié)血漿【HCOJ】

HCO：量吸收(保堿)J

(I)Pt-Na卡交換。

(2)HC(h一重吸收。

(3)NlV-Jt結(jié)合成NH+由尿排出。

(4)尿酸化排出H\

3.血液的緩沖系統(tǒng)：血漿中主要的緩沖系統(tǒng)為HCO37H2co3=20：1。

紅細胞系統(tǒng)：

Hb/HHb

HbO27HHbO2

2

HPO47H2PO4'

血漿緩沖系統(tǒng)：

HCOJ/H：C0：

HP0/7ILP0/

(-)血氣分析的各種指標(biāo)

pH：血pH[HCO3]/[H2CO3]

PC02：呼吸性成分。

H2co3：呼吸性成分。

AB：代謝成分，但也受呼吸成分影響。

SB：代謝成分。

BB：代謝成分。

BE：代謝成分。

1.血pH：

表示血液中IT濃度的指標(biāo)，由代謝性成分和呼吸性成分的比值決定；正常動脈血pH為7.35?

7.45；PH<7.35：酸中毒；PH>7.45：堿中毒。

注意：此值正常并不意味著不存在代謝問題！

2.PC0,：反映酸堿代謝中呼吸性成分的指標(biāo)。指血液中游離的CO2所產(chǎn)生的張力；正常動脈血

的PC02為35?45mmHg。

3.H2cO3：意義與PCO2相同。H2cCh的濃度(mmol/L)=PC02x0.03(CO2的溶解系數(shù))

4.真實HCO3-(AB)：反映血液中代謝成分的含量，但也受呼吸成分影響。指用與空氣隔絕的

全血標(biāo)本測得的血漿中的HCO3一的實際含量。正常值為22?27mmol/L,平均24mmol/L。

5.標(biāo)準(zhǔn)HCO；(SB)：是代謝成分的指標(biāo)，不受呼吸成分的影響。指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的

血漿中HCO3一的含量；標(biāo)準(zhǔn)條件：血紅蛋白的氧飽和度為100%,溫度為37℃,PCO2為40mmHg。

正常值與AB相同；血漿PC。?為40mmHg時;AB=SB。

AB與S8差值反映呼吸因索的變化：

為什么？

?AB「反映代謝成分的含疑，但也受呼吸

成分影響;

?SB：只反映代謝成分的指標(biāo)，不受呼吸成

分的影響.

?AB-SB=呼吸成分影響.|

6.緩沖堿(BB)

(1)全血BB：屬于代謝性成分的指標(biāo)，受血紅蛋白含量的影響，不受呼吸性成分的影響。指

血液中所含緩沖堿的總和；正常值45?52mmol/L。

(2)血漿BB：不受血紅蛋白含量的影響，受呼吸性成分的影響。只包括血漿中的緩沖堿；正

常值42mmol/L<,

7.堿剩余(BE)：不受血液中呼吸成分的影響，是代謝成分的指標(biāo)。能真實反映血液中BE的

增多或減少的程度。可由測得的緩沖堿減去緩沖堿正常值得出，也可由酸堿滴定法測出。全血BE

的正常值：-3~+3mmol/L,正值表示堿剩余，負值表示堿不足。

小結(jié)

1、區(qū)分酸堿中毒：pH

2、反映代謝因素指標(biāo)：SB,BB,BE

3、反映呼吸因素指標(biāo)：PaCO2、AB與SB差值

幾種酸堿平衡紊亂判定的前提：

1、動脈血pH：7.35?7.45

2、PCOi：35?45mmHg

3、HC03'（AB）：平均24mmol/L

（三）代謝性酸中毒（體內(nèi)HCO.3一減少）

是最常見的酸堿失調(diào)。

1.臨床表現(xiàn)

（1）最明顯的表現(xiàn)：呼吸深而快，有酮味。

（2）面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷。

（3）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。

（4）常伴嚴(yán)重缺水癥狀。

（5）易發(fā)生心律失常、急性腎衰竭、休克。

（6）尿液酸性。

2.診斷

病史：

①丟堿過多：嚴(yán)重腹瀉、腸屢、膽屢、胰屢等。

②酸蓄積：休克導(dǎo)致循環(huán)障礙、組織缺血缺氧，發(fā)生乳酸性酸中毒。

體征：深快呼吸。

血氣：血pH下降，HCC>3.下降。

3.治療：

（1）首位：病因治療。

（2）糾正酸中毒。

①HCO；>16?18mmol/L：輕癥可自行糾正，不需治療。

②HCQ3y5mmol/L：適當(dāng)應(yīng)用NaHCO?治療。（寧酸勿堿）

酸中毒過快糾正后可出現(xiàn)低鈣、低鉀血癥，注意補充。

（四）代謝性堿中毒

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：不明顯，可有淺慢呼吸或神經(jīng)精神癥狀(澹妄、精神錯亂、嗜睡等)，嚴(yán)重者可有

昏迷。

(2)血氣分析：血液pH和HCO；值升高。

(3)可伴有低鉀低氯血癥。

2.診斷

病史：

①丟酸：胃液喪失過多是外科病人發(fā)生代謝性堿中毒最常見的原因。見于嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸

減壓。

②堿蓄積：長期服用堿性藥物。

③缺鉀：低鉀性堿中毒。

④低氯性堿中毒：利尿劑排鈉時也排氯。

體征：淺慢呼吸。

血氣分析：血液pH和HCO；值升高。

3.治療：糾正堿中毒不要迅速，一般也不要求完全糾正。

(I)積極治療原發(fā)病。

(2)糾正堿中毒：

①喪失胃液所致代謝性堿中毒：輸入等滲鹽水或葡萄糖鹽水。

②伴低鉀血癥：補鉀可加速糾正代謝性堿中毒。

③嚴(yán)重的代謝性堿中毒：稀釋的鹽酸溶液。

代謝性堿中毒治療重要原則：不要迅速；不要完全。

(五)呼吸性酸中毒(換氣不足)

1.臨床表現(xiàn)及診斷

(1)呼吸困難，換氣不足，全身乏力。

(2)有時有氣促、發(fā)絹、頭痛、胸悶。

(3)嚴(yán)重時，可有血壓下降、澹妄、昏迷。

(4)血氣分析

急性：pH明顯下降，PC。2增高，HCO3.正常。

慢性：pH下降不明顯，PC02增高，HCO3-有增加(代償性代謝性堿中毒)。

2.治療

治療原則：糾治病因，盡快改善通氣，增加C02呼出。

(1)必要時.，做氣管插管或切開，使用呼吸機。如呼吸機使用不當(dāng)，調(diào)整參數(shù)。

(2)慢性呼吸性酸中毒治療困難，給予控制感染、擴張小支氣管、促進排痰等措施。

呼吸性酸中毒治療兩點注意：

(I)單純給高濃度氧意義不大。

(2)可暫時應(yīng)用碳酸氫鈉，但不宜長期使用。

(六)呼吸性堿中毒(過度通氣)

1.臨床表現(xiàn)及診斷

(1)一般為過度通氣所致，將CO?過多的呼了出去。

(2)可有眩暈，手、足、口周麻木和針刺感，肌肉震顫、手足抽搐以及Trousseau征陽性，但

這些表現(xiàn)可能是原發(fā)病的表現(xiàn)，而非堿中毒的表現(xiàn)。

(3)血氣：pH增高，PCO2和HCO3-下降(代償性代謝性酸中毒)。

(六)呼吸性堿中毒

2.治療

(1)積極處理原發(fā)病。

(2)糾正呼吸性堿中毒：提高體內(nèi)CO2的量。

①減少排出：用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔。

②增加吸入：吸入含5%CC>2的氧氣。如系呼吸機使用不當(dāng)，可調(diào)整參數(shù)。

(3)手足抽搐：靜脈注射葡萄糖酸鈣。

分析酸堿失衡的基本思路:

一、pH：酸or堿中毒

二、HC03-Tor代堿。r代酸

三、PaC02Tor；：呼酸oi"呼堿

四、慢性呼酸時可有代償性代堿：IK03-f

慢性呼堿時可有代償性代酸：HCO3"

第六節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則

本節(jié)考點：

(1)外科病人生理需要量

（2）平衡失調(diào)時的糾正方法

（一）外科病人生理需要量

每日水2000ml,鈉4.5g,鉀3?4g。

（二）平衡失調(diào)時的糾正方法

1.解除病因，補充血容量和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。

2.應(yīng)補充當(dāng)日需要量、前1日額外喪失量和以往喪失量。

3.以往喪失量應(yīng)于2?3日，甚至更長時間內(nèi)分次補充。

4.在治療過程中密切觀察病情變化，及時調(diào)整用藥種類、輸液速度和輸液總量。

補充：多種失調(diào)下的處理原則

首先要處理的是：

①積極恢復(fù)血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好。

②缺氧狀態(tài)積極糾正。

③嚴(yán)重酸中毒或堿中毒的糾正。

④重度高血鉀的治療。

最理想的治療結(jié)果發(fā)生在原發(fā)病已被徹底治愈之際。

習(xí)題

診斷代謝性酸中毒的主要依據(jù)（）。

A.呼吸淺而慢，血漿二氧化碳結(jié)合力下降

B.呼吸慢、心率慢、血壓高，神志不清

C.呼吸深而快，血漿二氧化碳結(jié)合力上升

D.呼吸深而快，有酮味，血漿碳酸氫根值下降

E.呼吸困難，血漿碳酸氫根值上升

【答疑編號20010301】

答案：（D）

代謝性酸中毒可引起血鉀升高，但在糾正酸中毒后需及時補鉀，理由是（）。

A.鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，部分從尿中排除

B.酸中毒糾正后，細胞內(nèi)、外H+-K+交換停止，而尿排鉀仍在繼續(xù)

C.鉀從細胞外進入細胞內(nèi)，鉀從尿中排出，細胞外鉀被稀釋

D.酸中毒時體內(nèi)總鉀實際上并不增高，而是減少

E.為了防止發(fā)生代謝性堿中毒

【答疑編號20010302】

答案：（C）

容易伴發(fā)代謝性酸中毒的疾病是（）。

A.長期靜脈注射葡萄糖

B.食管梗阻

C.幽門梗阻

D.急性闌尾炎

E.彌漫性腹膜炎

【答疑編號20010303】

答案：（E）

酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要是（）。

A.以呼吸系統(tǒng)為主

B.腎臟功能調(diào)節(jié)

C.血液緩沖系統(tǒng)為主

D.靠以上三者共同作用

E.靠抗利尿素與醛固酮的作用

【答疑編號20010304】

答案：（D）

A.HCO3-下降、PH下降、PCO2正常

B.HCO3-升高、PH升高、PCO2正常

C.HCCh-正常、PH下降、PCO2升高

D.HCCh-正常、PH下降、PCO2下降

E.HCC>3■■下降、PH升高、PCO2下降

1.代謝性酸中毒

【答疑編號20010305】

答案：（A）

2.呼吸性堿中毒

【答疑編號20010306】

答案：（E）

3.代謝性堿中毒

【答疑編號20010307）

答案：（B）

女性，36歲，腹痛伴貧乏嘔吐2天。脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓90/60mmHg,呼吸

深，似可聞及爛蘋果味，應(yīng)行哪項檢查（）。

A.血清鈣檢查

B.血清鉀檢查

C.血氣分析

D.血清鈉測定

E.血CO2CP測定

【答疑編號20010308】

答案：（C）

考點回顧

新生兒的體液含量占人體重量比例最高。

細胞外液滲透壓=細胞內(nèi)液滲透壓=290?31Ommol/Lo

低滲性缺水細胞外液量急劇減少導(dǎo)致循環(huán)血量不足，血壓下降。

高滲性缺水的治療措施是靜脈注射5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。

幽門梗阻反復(fù)嘔吐可導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒。

高滲性缺水引起的體液容量變化為細胞外液與細胞內(nèi)液均減少。

臨床外科病人最多見的缺水為等滲性缺水。

代謝性酸中毒若伴高滲性缺水，不宜用碳酸氫鈉糾正酸中毒（后者加重高滲）。

代謝性堿中毒的原因包括胃液丟失過多和大量應(yīng)用利尿劑。

水中毒可致頭痛、嗜睡、昏迷、尿鈉增加，但無口渴。

急性腎衰竭不是代謝性堿中毒的原因。

為提升血鉀最簡單、安全的方案是口服補鉀片劑。

典型病例

老年女性，卵巢癌術(shù)后3個月，門診化療，厭食伴嘔吐，一周來自覺乏力腹脹，門診檢查示雙

膝腱反射減弱，心電圖示T波低平，QT間期延長，血清鉀2.7mmol/l,氯86mmol/L動脈血氣示:

PH7.45,PaO286mmHg,PaCO248mmHg,HCO332mmol/L。該病人應(yīng)該診斷為低鉀低氯，代償性代

謝性堿中毒。

第二單元外科輸血

考點

（1）輸血的適應(yīng)癥

（2）輸血反應(yīng)、并發(fā)癥及其防治

（3）成分輸血

（4）自身輸血

一、輸血的適應(yīng)癥

（一）大量失血

（二）貧血或低蛋白血癥

（三）重癥感染

（四）凝血功能障礙

（一）大量失血

急性大量出血為輸血的主要適應(yīng)癥

特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)時出血

〈總血容量10%無血容量

可不輸血

500ml不足表現(xiàn)

首選輸入晶體液、膠體液或少

〈總血容量20%結(jié)合臨床

量血漿增量劑，適當(dāng)選用濃縮

一次性失血量500-800mlHgbHCT

紅細胞。

<30%不輸全血

＞總血容量20%

>30%全血及濃縮紅各半

1000ml

>50%全血并補充血小板等

（-）貧血或低蛋白血癥

常因慢性失血、紅細胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。

手術(shù)前如有貧血或低清蛋白血癥，應(yīng)予糾正：

①貧血而血容量正常的患者，原則上應(yīng)輸注濃縮紅細胞

②低蛋白血癥者可補充血漿或清蛋白液。

（三）重癥感染

全身嚴(yán)重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者，可通過輸血

提供抗體和補體，以增加抗感染能力。

（四）凝血功能障礙

根據(jù)引起病人凝血功能障礙的原發(fā)疾病，輸注相關(guān)的血液成分加以矯正：

①血友?。狠斪⒛蜃踊蚩寡巡∫蜃?/p>

②凝血因子1缺乏癥：補充凝血因子I或冷沉淀制劑，也可用新鮮全血或血漿替代

③血小板減少癥或血小板功能障礙：補充血小板

2000年輸血建議指南

①Hb>100g/L,不需輸血

②Hb<70g/L,可輸濃縮紅細胞

③Hb在70-100g/L,根據(jù)臨床決定是否輸血

重要原則：對于可輸可不輸?shù)幕颊弑M量不輸！

二、輸血反應(yīng)與并發(fā)癥及其防治

輸血反應(yīng)

（一）發(fā)熱反應(yīng)

（-）過敏反應(yīng)

（三）溶血反應(yīng)

（四）細菌污染反應(yīng)

（五）循環(huán)超負荷

（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷

（七）輸血相關(guān)移植物抗宿主病

（A）疾病傳播

（九）免疫抑制

（一）發(fā)熱反應(yīng)

是最常見的早期輸血并發(fā)癥之一，多發(fā)生于輸血后15分鐘?2小時內(nèi)。

表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、惡心、嘔吐和皮膚潮紅，血壓一般無變化，持續(xù)30余分鐘至2

小時后緩解。

原因：

①免疫反應(yīng)：見于經(jīng)產(chǎn)婦及多次輸血者，屬抗原抗體反應(yīng)（體內(nèi)已有白細胞或血小板抗體，再

次輸入時引起抗原抗體反應(yīng)）。

②致熱源：輸血器或制劑被致熱源污染，致熱源包括：蛋白質(zhì)、死菌或細菌代謝產(chǎn)物

③細菌污染和溶血：早期僅表現(xiàn)為發(fā)熱。

治療：

1.尋找原因。

2.較輕者減慢輸血速度，重者停止輸血。

3.口服阿司匹林或注射異丙嗪。

預(yù)防：

1.嚴(yán)格消毒。

2對多次輸血者或經(jīng)產(chǎn)婦輸洗滌紅細胞。

（二）過敏反應(yīng)

臨床表現(xiàn)：

1.多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生。

2.主要表