中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)=呼吸系統(tǒng)病一

中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院－－馮書文第四章第一節(jié)

小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫學(xué)特點(diǎn)與相關(guān)檢查

小兒呼吸系統(tǒng)通常以環(huán)狀軟骨下端為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。其解剖、生理及免疫學(xué)特點(diǎn)與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)。解剖特點(diǎn)1、上呼吸道2、下呼吸道3、縱隔與胸廓生理特點(diǎn)1、呼吸頻率與節(jié)律2、呼吸類型3、呼吸功能特點(diǎn)：（1）肺活量（2）潮氣量（3）每分鐘通氣量（4）氣體彌散量（5）氣道阻力呼吸道免疫特點(diǎn)

呼吸道的防御機(jī)制始于鼻。鼻毛能阻擋外來的較大異物。鼻黏膜富有血管，產(chǎn)生的濕化作用也可使吸水性顆粒增大，以利吞噬，而嬰兒不僅缺乏鼻毛，鼻道黏膜下層血管又較豐富，易充血腫脹而阻塞鼻道。氣管黏膜上皮細(xì)胞均有纖毛突起，纖毛一致不斷地向后擺動，將粘有病原體等異物的黏液排出呼吸道，而嬰幼兒此種防御機(jī)制發(fā)育不夠成熟。嬰幼兒時期肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，輔助性T細(xì)胞功能暫時低下，使分泌型IgA、IgG含量低微，故易患呼吸道感染。因此小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能較差。常用檢查方法1、體格檢查（1）望診：①呼吸頻率改變②發(fā)紺③呼氣時胸廓凹陷（2）肺部聽診：①哮鳴音②喘鳴音③濕啰音2、血?dú)夥治鲂汉粑到y(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)與中醫(yī)“肺常不足”的相關(guān)性肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，外合皮毛。肺為嬌臟，小兒臟腑尤嬌，從小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與免疫功能來看，小兒呼吸道短而且比較狹窄，黏膜薄嫩富于血管和淋巴管，支氣管粘膜纖毛運(yùn)動較差，肺內(nèi)含血量多，含氣量少；免疫功能尚未發(fā)育完善至成人水平，尤其呼吸道分泌型IgA少，若調(diào)護(hù)失宜或感受外邪，導(dǎo)致肺失宣肅，容易發(fā)生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系病證及時行疾病。第二節(jié)急性上呼吸道感染（上感）

Acuteupperrespiratoryinfection(AURI)目的要求(purposeandrequirement)

了解小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

熟悉兩種特殊類型上感的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治要點(diǎn)。小兒呼吸系統(tǒng)疾病小兒呼吸系統(tǒng)疾病Overview急性上呼吸道感染(AURI)

呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道（Respiratorysystemwasdividedintoupperandlowerrespiratorytractfromringgristle)

上感是小兒最常見的疾病。小兒呼吸系統(tǒng)疾病Etiology急性上呼吸道感染(AURI)1、西醫(yī)病因：病毒所致AURI者占90%以上主要病原為：合胞病毒(Syncytialvirus)流感病毒(Influenzavirus)副流感病毒(Parainfluenzavirus)腺病毒(Adenovirus)柯薩奇病毒(Coxsackievirus)

亦可繼發(fā)細(xì)菌感染1、中醫(yī)病因：（1）感受風(fēng)寒（2）感受風(fēng)熱（3）感受暑濕小兒呼吸系統(tǒng)疾病急性上呼吸道感染(AURI)Etiology小兒呼吸系統(tǒng)疾病急性上呼吸道感染(AURI)臨床表現(xiàn)

1、一般類型上感臨床特點(diǎn)

嬰幼兒可驟然起病，

高熱、咳嗽、食欲差，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁甚至高熱驚厥。病程

3－5天左右

小兒呼吸系統(tǒng)疾病2、兩種特殊類型上感急性上呼吸道感染(AURI)

皰疹性咽峽炎（Herpangina)病原體

coxsackieA

好發(fā)季節(jié)

夏秋季

臨床特點(diǎn)

高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等，咽充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2~4mm大小之皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍。病程

1周左右

小兒呼吸系統(tǒng)疾病2、兩種特殊類型上感急性上呼吸道感染(AURI)

咽結(jié)合膜熱pharyngo-conjunctivedfever病原體

adenovirus3,7好發(fā)季節(jié)

春夏季

臨床特點(diǎn)

發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎。為急性傳染病，可在集體兒童機(jī)構(gòu)中流行，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大可有胃腸道癥狀病程

1~2周小兒呼吸系統(tǒng)疾病Complication急性上呼吸道感染(AURI)

波及鄰近器官及（或）向下蔓延如中耳炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、支氣管炎、肺炎等

年長兒患鏈球菌性上感可致急性腎炎、風(fēng)濕熱等

小兒呼吸系統(tǒng)疾病Differentialdiagnosis急性上呼吸道感染(AURI)

流行性感冒(Epidemicinfluenza)

急性傳染病(Acuteinfectionsdisease)早期上感為各種急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流腦、百日咳等

急性闌尾炎腹痛先于發(fā)熱小兒呼吸系統(tǒng)疾病治療（Treatment）急性上呼吸道感染(AURI)

一般治療Generaltreatment

病因治療Etiologictreatment

小兒呼吸系統(tǒng)疾病急性上呼吸道感染(AURI)中醫(yī)治療常證①風(fēng)寒感冒〔證侯〕發(fā)熱輕，惡寒，無汗，頭痛，鼻流清涕，噴嚏，咳嗽，口不渴，咽部不紅腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅?！仓畏ā承翜亟獗怼卜剿帯城G防敗毒散加減②風(fēng)熱感冒

常證〔證侯〕發(fā)熱重，惡風(fēng)，有汗或少汗，頭痛，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫?！仓畏ā承翛鼋獗怼卜剿帯炽y翹散加減中醫(yī)治療③暑邪感冒常證〔證侯〕發(fā)熱，無汗或汗出熱不解，頭暈，頭痛，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫?！仓畏ā承翛鼋獗怼卜剿帯承录酉戕革嫾訙p中醫(yī)治療兼證①夾痰②夾滯③夾驚（2）中藥成藥①小青龍顆粒②霍香正氣口服液③抗病毒口服液④小兒熱速清口服液（3）針灸療法中醫(yī)治療第三節(jié)

急性支氣管炎

急性支氣管炎是支氣管黏膜的急性炎癥，常累及氣管，故又稱急性氣管支氣管炎。臨床以咳嗽、咯痰為主要癥狀，多繼發(fā)于上呼吸道感染之后，或?yàn)槁檎?、百日咳、傷寒等急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)。1、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制2、中醫(yī)病因病機(jī)病因病機(jī)

大多先有上呼吸道感染的癥狀，2-3天后咳嗽加重，呼吸道分泌物增多，痰由白色清晰漸轉(zhuǎn)為黃色粘稠。臨床表現(xiàn)X線胸部攝片多正常，或?yàn)榉渭y理增粗，少數(shù)可見肺門陰影增深。輔助檢查1、診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征及X線檢查可明確診斷。2、鑒別診斷注意與肺炎早期相鑒別。診斷與鑒別診斷1、治療原則西醫(yī)主要控制感染，對癥治療。中醫(yī)以疏散外邪，宣通肺氣為基本治療原則。2、西醫(yī)治療（1）控制感染（2）對癥治療治療（1）辯證論治風(fēng)寒咳嗽〔證侯〕初起咳嗽頻作，咳聲較急或重濁，有少量白色稀痰。咽癢聲重，鼻塞流涕，惡寒，無汗，或有發(fā)燒，頭痛，身痛等，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。〔治法〕疏風(fēng)散寒，宣肺止咳〔方藥〕杏蘇散加減中醫(yī)治療風(fēng)熱咳嗽〔癥狀〕咳嗽不爽，吐黃色黏稠痰，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴發(fā)熱惡寒，汗出頭痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。〔治法〕疏風(fēng)清熱，宣肺止咳〔方藥〕桑菊飲加減中醫(yī)治療風(fēng)燥咳嗽〔證侯〕干咳痰少不易咯出，或痰中帶有血絲。鼻燥咽干，咳甚則胸痛。或有惡寒，發(fā)熱。舌尖紅，苔薄黃欠潤，脈浮數(shù)。〔治法〕疏散表邪，潤肺化痰〔方藥〕桑杏湯加減中醫(yī)治療（2）中藥成藥川貝枇杷糖漿急支糖漿（3）針灸療法（4）中藥外治法中醫(yī)治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺炎Pneumonia

目的要求(Purposeandrequirement)

了解小兒肺炎的分類(Classification)

掌握支氣管肺炎的病因(Etiology)、病理生理(Pathophysiological)、臨床表現(xiàn)(Clinicmanifestation)、診斷(Diagnosis)、鑒別診斷(Differentialdiagnosis)與治療

熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥(Complication)

熟悉幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)

小兒呼吸系統(tǒng)疾病

Overview肺炎Pneumonia

肺炎是發(fā)展中國家最常見的兒科疾病，是兒童死亡的第1位原因，占嬰兒死亡率的1/4

是我國兒童“四病”防治之一

小兒呼吸系統(tǒng)疾病Classificationinclinic肺炎Pneumonia

病理分類

支氣管肺炎（最為多見）(pathology)大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管炎

病因分類

病毒性肺炎(etiology)細(xì)菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎非感染病因所致肺炎小兒呼吸系統(tǒng)疾病

Classificationinclinic肺炎Pneumonia

病程分類

急性（1個月內(nèi)）(duration)遷延性（1~3個月）慢性（3個月以上）

病情分類

輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主(situation)無全身中毒癥狀重癥：除呼吸系統(tǒng)受累外其它系統(tǒng)亦受累全身中毒癥狀明顯小兒呼吸系統(tǒng)疾病

Classificationinclinic肺炎Pneumonia

臨床表現(xiàn)是否典型分類典型性肺炎非典型性肺炎

發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎小兒呼吸系統(tǒng)疾病病因與感染途徑肺炎Pneumonia

病因

細(xì)菌(Bacteria)、病毒(Virus)----mainly支原體(Mycoplasma))、衣原體、軍團(tuán)菌、卡氏肺囊蟲等—subordination

感染途徑

經(jīng)呼吸道----mainly經(jīng)血行----subordination小兒呼吸系統(tǒng)疾病病理生理肺炎Pneumonia小兒呼吸系統(tǒng)疾病病理生理肺炎Pneumonia（1）風(fēng)寒閉肺（2）風(fēng)熱閉肺（3）痰熱閉肺（4）毒熱閉肺（5）陰虛肺熱（6）肺脾氣虛小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺炎Pneumonia中醫(yī)病因病機(jī)小兒呼吸系統(tǒng)疾病Clinicalmanifestation肺炎Pneumonia

輕癥

主要累及呼吸系統(tǒng)發(fā)熱咳嗽氣促肺部較固定的中、細(xì)濕羅音

重癥

除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎

神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫

消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血小兒呼吸系統(tǒng)疾病Complication肺炎Pneumonia膿胸（empyema)膿氣胸（pyopneumothorax)肺大泡（bullae)小兒呼吸系統(tǒng)疾病Laboratoryfinding肺炎Pneumonia

BloodWBCcountandDC

x-rayexamination

Etiologyexamination

Virus

Bacteria

Other小兒呼吸系統(tǒng)疾病Diagnosis肺炎Pneumonia

典型支氣管肺炎的特點(diǎn)

確診后，作相應(yīng)病原學(xué)檢查

辨別病情輕重，有無并發(fā)癥小兒呼吸系統(tǒng)疾病Differentialdiagnosis肺炎Pneumonia1急性支氣管炎(Bronchitis)2肺結(jié)核(Tuberculosis)3支氣管異物(Bronchialforeignbody)4支氣管哮喘（Asthma）

小兒呼吸系統(tǒng)疾病Treatment肺炎Pneumonia

一般治療

病原治療

對癥治療

腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

并存癥及并發(fā)癥的治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病Treatment肺炎Pneumonia

一般治療(Generaltreatment)

病原治療(Etiologicaltreatment)

抗生素治療:

選擇在肺組織中濃度較高的藥物

根據(jù)不同病原選擇藥物

小兒呼吸系統(tǒng)疾病Treatment肺炎Pneumonia抗生素用藥時間：

一般為體溫正常后5~7日，臨床癥狀基本消失后3天

支原體肺炎至少2-3周

葡萄球菌肺炎療程宜長體溫正常后繼續(xù)用藥2周總療程6周小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺炎Pneumonia

病原治療(Etiologicaltreatment)

抗病毒治療:尚無理想藥物

病毒唑

干擾素

聚肌胞

乳清液

小兒呼吸系統(tǒng)疾病Treatment肺炎Pneumonia

對癥治療(Symptomatictreatment)

氧療(Oxygentreatment)

保持呼吸道暢通

腹脹的治療

感染性休克(Infectionshock)、腦水腫(Brainedema)、呼衰(Respiratoryfailure)治療

糾正體液失衡

小兒呼吸系統(tǒng)疾病Treatment肺炎Pneumonia

腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用(Applicationofadrenalcorticalhormone)

并存癥及并發(fā)癥的治療(Treatmentofcomplicationandaccompanyingdisease)常證①風(fēng)寒閉肺〔證侯〕惡寒發(fā)熱，無汗，嗆咳氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅?！仓畏ā承翜匦危抵箍取卜剿帯橙A蓋散加減小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺炎Pneumonia中醫(yī)治療②風(fēng)熱閉肺〔證侯〕發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，咳嗽氣急，痰多，痰黏稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)?！仓畏ā承翛鲂?，清熱化痰〔方藥〕銀翹散合麻杏石甘湯加減中醫(yī)治療③痰熱閉肺〔證侯〕發(fā)熱，煩躁，咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇青紫，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌苔黃膩，脈弦滑。〔治法〕清熱滌痰，開肺定喘〔方藥〕五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯中醫(yī)治療④毒熱閉肺〔證侯〕高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋，涕淚俱無，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅而干，舌苔黃，脈滑數(shù)?！仓畏ā城鍩峤舛?，瀉肺開閉〔方藥〕黃連解毒湯合三拗湯加減中醫(yī)治療⑤陰虛肺熱〔證侯〕病程較長，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)?！仓畏ā仇B(yǎng)陰清肺，潤肺止咳〔方藥〕沙參麥冬湯加減中醫(yī)治療⑥脾肺氣虛〔證侯〕低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，喉中痰鳴，食欲不振，大便溏，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力?！仓畏ā逞a(bǔ)肺健脾，益氣化痰〔方藥〕人參五味子湯加減中醫(yī)治療變證①心陽虛衰〔證侯〕突然面色蒼白，口唇青紫，呼吸困難，或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，煩躁不安，或神萎淡漠，右脅下痞塊并逐漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)?！仓畏ā硿匮a(bǔ)心陽，救逆固脫〔方藥〕參附龍牡救逆湯加減中醫(yī)治療變證②邪陷厥陰〔證侯〕壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，兩目竄視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。〔治法〕平肝熄風(fēng)，清心開竅〔方藥〕羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減中醫(yī)治療（2）中藥成藥①養(yǎng)陰清肺口服液②止咳橘紅口服液③兒童清肺丸（3）針灸療法（4）拔罐療法（5）中藥外治法中醫(yī)治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病呼吸道合胞病毒肺炎幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)多<1歲中低度發(fā)熱干咳、喘憋某些全身中毒癥狀較重肺部體征出現(xiàn)早雙肺叩診鼓音聽診哮鳴音及細(xì)濕羅音

x線特點(diǎn)肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞣螝饽[小兒呼吸系統(tǒng)疾病

腺病毒肺炎幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)多見于6月~2歲

稽留高熱

咳嗽較劇喘憋全身中毒癥狀重肺部體征出現(xiàn)晚

x線特點(diǎn)x線改變早于肺部體征

片狀陰影或融合成大病灶肺氣腫，病灶吸收較慢小兒呼吸系統(tǒng)疾病葡萄球菌肺炎幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)起病急

弛張高熱猩紅熱樣皮疹中毒癥狀明顯