鞏路-臨床抗菌藥物合理使用

抗菌藥物臨床合理應用天津醫(yī)科大學總醫(yī)院感染免疫科鞏路GONGLU抗菌藥物臨床的合理應用了解細菌耐藥機理、耐藥趨勢及其對抗菌藥物臨床應用的影響掌握抗菌藥物合理應用的原則熟悉抗菌藥物的分類及其抗菌活性了解抗菌藥物的藥動學及藥效學知道正確應用抗菌藥物的意義自學抗菌藥物的毒副作用及特殊情況下的用藥GONGLU抗感染治療的昨天今天與明天

●20世紀40年代抗生素問世,開創(chuàng)抗感染新紀元；●半個世紀后的今天，抗感染治療沒有越來越簡單而是恰恰相反；●人類抗感染治療面臨新的和更為嚴重的挑戰(zhàn)。GONGLU抗感染藥物發(fā)展簡史1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素

HowardFlorey

和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動物試驗。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命。1950’s大量抗生素用于臨床。GONGLUAposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.GONGLU“Closethebookoninfectiousdisease”USSurgeonGeneralWilliamStewart,1969GONGLU美國醫(yī)院感染常見菌群構成的變化GONGLU醫(yī)院感染與細菌耐藥●抗菌藥物治療越來越多的失敗主要來自于細菌耐藥●細菌耐藥主要來自于醫(yī)院感染●控制醫(yī)院感染、合理應用抗菌藥物是減緩細菌耐藥的重要環(huán)節(jié)GONGLU細菌產(chǎn)生耐藥的主要機制

●細菌外膜對藥物的滲透力下降和主動泵出●

改變靶位對抗菌藥物的親和力,主要為青霉素結合蛋白(PBPs)的改變●

產(chǎn)生破壞或改變抗菌藥物體構的酶,主要為β—內(nèi)酰胺酶(BLA)GONGLU細菌耐藥的產(chǎn)生與傳播●細菌耐藥特性:

天然耐藥\獲得性耐藥●抗生素選擇性壓力過度的處方抗生素過度使用與濫用不良的依賴

無控制的出售

●細菌耐藥性轉(zhuǎn)移衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)院的衛(wèi)生學

●耐藥菌發(fā)展趨勢:敏感----耐藥低濃度耐藥--高濃度耐藥單一耐藥--多重耐藥GONGLU阻斷細菌耐藥性的“惡性循環(huán)”感染合理治療臨床治愈細菌消除不合理

治療細菌未消除傳播選擇耐藥菌耐藥性

增加減少醫(yī)院感染發(fā)生率提高診斷與治療的正確性更聰明的的使用抗菌藥物阻止耐藥菌株的播散GONGLU抗菌藥物臨床的合理應用要合理正確應用抗菌藥物必須首先了解細菌對抗菌藥物的耐藥機理及其動態(tài)變化要了解和掌握主要的耐藥菌（尤其多重耐藥菌）及特殊的耐藥菌避免選擇該菌已對其產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物進行治療GONGLU當前世界范圍內(nèi)重要的耐藥菌

●MRSA(耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌);●PRP(耐青霉素的肺炎鏈球菌)和其它鏈球菌;●VRE(耐萬古霉素的腸球菌);●多重耐藥的非發(fā)酵革蘭氏陰性菌(銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌屬);●耐三代頭孢菌素的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬;●產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希氏菌和克雷伯氏桿菌;GONGLU抗菌藥物合理應用基本原則GONGLU

抗菌藥物合理應用基本原則

各醫(yī)療機構應嚴格管理抗菌藥物的使用，制定抗菌藥物合理應用管理規(guī)定，實行抗菌藥物分線使用，根據(jù)各級醫(yī)院具體情況，保留一定數(shù)量可供選用的藥物，并有計劃地對同類或同代藥物輪換使用，將藥物合理應用納入醫(yī)院質(zhì)量管理，定期進行臨床考核。非細菌性感染不用抗菌藥物，逐步降低無指征應用抗菌藥物的比例。GONGLU

抗菌藥物合理應用基本原則

必備的細菌培養(yǎng)、鑒定與藥敏測定常規(guī)，在使用抗菌藥物治療前，應先送臨床標本。當結果未出來且病情不允許耽誤的情況下，在臨床診斷的基礎上預測可能致病原的種類，進行規(guī)范的經(jīng)驗治療；一旦獲得培養(yǎng)結果，則應參考藥敏結果與臨床情況調(diào)整用藥方案。GONGLU

抗菌藥物合理應用基本原則

盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防產(chǎn)生對臨床常用藥物的耐藥菌株。（若當局部感染灶的藥物難以達到有效濃度時，局部可選用臨床上不常用或不用作全身治療的抗菌藥物，如0.1%呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺、磺胺醋酰鈉等外用制劑。抗菌藥物除特殊需要外，一般不經(jīng)氣道給藥。）GONGLU

抗菌藥物合理應用基本原則

選擇抗菌藥物應從以下幾方面考慮：1.

藥物的有效性：參考藥物的抗菌譜、藥代動力學、藥效學特點及藥敏結果，選擇對具體致病原療效最好的品種；2.藥物的毒副反應；3.本地區(qū)和本醫(yī)院細菌耐藥狀況：選用致病原敏感的抗菌藥物；4.選用藥物應以療效相當中的窄譜、安全、價廉者優(yōu)先；5.其他尚應考慮病情嚴重程度、感染發(fā)展規(guī)律及其與基礎病關系，機體生理病理、免疫功能狀態(tài)，藥物的相互作用等。6.給藥途徑：應根據(jù)感染的嚴重程度決定給藥途徑，盡量選用口服給藥。GONGLU

抗菌藥物合理應用基本原則

藥物更替一般應觀察72小時，重癥一般觀察48小時。一般感染疾患的療程：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)或消失后3-4天，特殊感染按特定療程；嚴格防止不合理的預防用藥；嚴格掌握聯(lián)合用藥的指征和原則，以期達到協(xié)同抗菌的效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生；在應用抗菌藥物治療時，應注意與同時使用的其他藥物之間的相互作用。GONGLU

抗菌藥物合理應用基本原則

對接受抗菌藥物治療的病人，應密切觀察藥物的毒副作用，并采取必要的預防措施，對較長時間使用抗菌藥物的病人，要重視細菌動態(tài)變化和藥敏試驗結果，防止菌群失調(diào)和細菌耐藥性的產(chǎn)生。對病情復雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應組織有關人員進行重點會診討論以提高治療效果。GONGLU

抗菌藥物合理應用基本原則

藥敏試驗按衛(wèi)生部要求進行質(zhì)量控制，并需監(jiān)測耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對（去甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌(VISA)、耐（去甲）萬古霉素腸球菌（VRE）和耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等，有條件者應開展細菌產(chǎn)生的超廣譜酶（ESBLs）、I型β-內(nèi)酰氨酶(AmpC酶)等的監(jiān)測。GONGLU

抗菌藥物合理應用基本原則

各醫(yī)療單位應根據(jù)當?shù)睾捅締挝徊≡冞w，耐藥現(xiàn)狀與抗菌藥物品種應用情況，進行抗菌藥物應用品種的干預，包括限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護措施?？咕幬镏委煹耐瑫r不可忽視必要的綜合治療。制定抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本-效果比。GONGLU

抗菌藥物預防性應用原則GONGLU抗菌藥物預防性應用原則

抗菌藥物預防應用必須充分權衡感染發(fā)生的可能性、藥物預防的效果、是否會誘導耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染及不良反應和價格等因素后決定是否采用；抗菌藥物的預防應用僅適用于少數(shù)經(jīng)臨床實踐證明確有效果者。預防用藥的目的在于防止一、二種細菌引起的感染，不能盲目地聯(lián)合廣譜抗菌藥或多種藥物預防多種細菌感染，反而有可能引起高度耐藥菌感染而更難以控制。僅適用于對有可能短期內(nèi)起到預防效果的情況，一般不宜長期應用抗菌藥物預防感染,如原發(fā)病可以治愈或緩解預防可能有效，反之盡量不用或少用。GONGLU抗菌藥物預防性應用原則

已明確為單純性病毒感染者不需預防應用抗菌藥物。清潔手術時間較短者盡量不用抗菌藥物。在預防應用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術、手術技巧、消毒隔離、病人營養(yǎng)支持、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響??；對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用，如新霉素、紅霉素和制霉菌素。GONGLU抗菌藥物預防性應用原則

對涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、免疫功能低下、應用腎上腺皮質(zhì)激素等情況應用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。常見臨床預防用藥指征：1.風濕熱復發(fā)的預防2.流腦的預防3.瘧疾的預防GONGLU抗菌藥物預防性應用原則

4.結核病的預防5.新生兒眼炎的預防6.實驗室感染的預防7.卡氏肺孢子蟲病的預防（艾滋病患者）8.外科手術感染的預防9.無癥狀菌尿癥預防上行感染10.嚴重燒傷GONGLU

抗菌藥物聯(lián)合應用的原則GONGLU抗菌藥物聯(lián)合應用的原則

多數(shù)細菌性感染只需用一種抗菌藥物治療，聯(lián)合用藥只適用于少數(shù)情況；一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無必要，徒然增加不良反；聯(lián)合用藥中至少一種對病原菌具良好抗菌活性，細菌對另一種也非高度耐藥者；GONGLU抗菌藥物聯(lián)合應用的原則

聯(lián)合用藥的指征1.致病菌不明的嚴重感染；2.單一藥物不能有效控制的嚴重感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）或混合感染;3.單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染;4.為產(chǎn)生協(xié)同作用使單藥劑量減小以降低藥物的毒副作用;5.需長期用藥治療的疾病為防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結核.GONGLU正確合理應用抗菌藥

物控制細菌耐藥增長GONGLU吸收分布影響免疫系統(tǒng)代謝排泄引起不良反應作用機制藥物

人體

免疫功能MIC、MBC機體抵抗力

細菌細菌的耐藥性（四種耐藥機理）感染(紅腫熱痛，功能障礙）GONGLU

正確合理選擇應用抗菌藥物●要按照科學的原則使用抗菌藥物，嚴格掌握適應癥及禁忌癥，選擇對致病菌最敏感而對病人最小毒、副反應，并結合藥代動力學、病人的生理、病理情況，制定最佳治療方案?！癖M早獲取病原學診斷，以藥敏結果選擇最敏感的抗菌藥物，應在使用抗菌藥物之前送細菌培養(yǎng)。在細菌培養(yǎng)及藥敏實驗回報之前及早給于經(jīng)驗性治療。GONGLU正確合理選擇應用抗菌藥物以分離出的病原菌所做的藥敏試驗選用高度敏感的抗生素;但應注意培養(yǎng)物取材的可靠性;致病菌是否為單一的;應結合臨床綜合判斷GONGLU正確合理選擇應用抗菌藥物經(jīng)驗性治療的藥物選擇●應區(qū)分是社區(qū)獲得性感染、還是醫(yī)院內(nèi)感染;是免疫功能正常、還是免疫功能低下者；●應根據(jù)患者的年齡、是否有基礎病及感染部位；●應根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌及藥敏試驗情況；●應結合臨床經(jīng)驗估計是革蘭氏陽性菌還是革蘭氏陰性菌、是需氧菌還是厭氧菌及是否有真菌感染?！襁x用適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程GONGLU正確合理選擇應用抗菌藥物●要正確評價每一個臨床應用的抗菌藥物，包括最新的抗菌藥物

GONGLU抗菌藥物的分類

青霉素類頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類------單環(huán)菌素類抗生素-----------氨基糖苷類頭霉素類

大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類四環(huán)素類酶抑制劑類抗菌藥---利福霉素類糖肽類合成抗細菌藥------喹諾酮類合成抗菌藥-------合成真菌藥---------氟康唑GONGLU青霉素類抗生素GONGLU青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶產(chǎn)酶腸球菌大腸流感綠膿沙雷G+菌G+菌沙志賀奇不動桿菌青霉素G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨芐青++－++++－脲基青++－++++++++

GONGLUβ一內(nèi)酰胺/β一內(nèi)酰胺酶抑制劑

GONGLUβ一內(nèi)酰胺/β一內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦優(yōu)立新阿莫西林/克拉維酸安美汀替卡西林/克拉維酸特美汀頭孢派酮/舒巴坦舒譜深派拉西林/他唑巴坦特治星GONGLU頭孢菌素類抗生素

●是一類廣譜半合成的抗生素，具有抗菌作用強，耐青霉素酶、臨床療效高，毒性低，過敏反應較青霉素類少見等優(yōu)點，根據(jù)抗菌譜對酶的穩(wěn)定程度不同和對革蘭氏陰性桿菌抗菌活性的不同，頭孢菌素可分為三代。

臨床上常有錯誤的概念，三代頭孢菌素一代比一代強，其實三代之間各有特點，決不可簡單而論。GONGLU各代頭孢菌素作用比較

第一代

第二代

第三代G+菌十十十十十十G-菌十十十十十十

綠膿桿菌

一一十/十十厭氧菌一±十腸球菌一一一酶穩(wěn)定性一十十十透過血腦屏障一±十腎毒性十十十±GONGLU第四代頭孢菌素

化學結構與三代頭孢菌素不同,三位碳原子上含四價氮離子,產(chǎn)生三個特點:●對細菌的細胞膜滲透更快、更強；●與染色體介導的Ⅰ型酶親和力降低；●與PBP結合力更強；●對部分革蘭陽性菌抗菌活性增強；●主要品種有頭孢吡肟和頭孢匹羅。GONGLU頭孢菌素類抗生素GONGLU

頭霉烯類抗生素

一代頭霉素C二代頭孢西叮、頭孢美唑、頭孢替坦三代頭孢拉宗、頭孢瞇諾、拉氧頭孢氟氧頭孢GONGLU單環(huán)菌素類抗生素的共同特征

對G-需氧菌有強大的抗菌作用，抗綠膿桿菌的活性優(yōu)于孢哌酮，略低于頭孢他啶；對G+需氧菌幾乎無作用；抗厭氧菌活性微弱；對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。GONGLU碳青霉烯類抗生素 腎肽霉抑制劑 復方名稱 亞胺培南西司他?。?：1）Tienem帕尼培南倍他咪?。?：1）Carbenim美羅培南對腎去氫肽酶-1穩(wěn)定Meopenem比洛培南對腎去氫肽酶-1穩(wěn)定Biapenem

GONGLU碳青霉烯類抗生素的特點亞胺培南-西司他丁抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對G+菌、G－菌、需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性；對β-內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定，是目前治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和AmpC酶菌最有效的抗生素；有一定的腎毒性和中樞神經(jīng)毒性；由于抗菌譜超廣，臨床應用易造成菌群失調(diào)；對嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥假單孢菌耐藥；GONGLU碳青霉烯類抗生素的特點美羅培南抗菌譜與亞胺培南相似，對酶極穩(wěn)定，對葡萄球菌和腸球菌作用略弱于亞胺培南；對腸桿菌科、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺培南更強；對人去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用能透過血腦屏障可用于治療腦膜炎對部分分枝桿菌敏感。GONGLU新碳青霉烯類抗生素藥物特 點帕尼培南對金葡菌抗菌活性優(yōu)于亞胺培南，對多數(shù)GNB的作用與亞胺培南強或相仿，抗假單胞菌略遜于亞胺培南，副作用特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應少。比洛培南（Biapenem）抗G＋菌較亞胺培南稍強，抗G－菌和厭氧菌較強MK－08256 半減期長，對綠膿、不動桿菌活性差。E1010(ER-35786)對MRSA優(yōu)于亞胺培南和美羅培南，對ESLBs菌活性與亞胺培南相同，對綠膿桿菌是該類藥物中最強者GONGLU大環(huán)內(nèi)脂類抗生素特點為抑菌劑，不適合治療嚴重感染；堿性環(huán)境中抗菌活性強；對胃酸不穩(wěn)定；組織濃度高于血濃度；主要經(jīng)膽汁排泄，不透血腦屏障；相對毒性低，變態(tài)反應發(fā)生少；不同品種之間有交叉耐藥。GONGLU大環(huán)內(nèi)脂類抗生素抗菌譜需氧G+球菌和G-球菌；厭氧球菌；軍團菌；幽門羅桿菌和彎曲菌；支原體和衣原體GONGLU大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的臨床應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要應用于社區(qū)獲得性呼吸道感染(RTI)病人的治療，與其他抗菌藥物聯(lián)合可用于重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP)的治療。美國感染病學會及我國呼吸病學會均把大環(huán)內(nèi)脂類抗生素作為CAP的首選治療藥物。GONGLU新大環(huán)內(nèi)脂類抗生素特點藥代動力學的改善

延長了半衰期，減少了每日投藥次數(shù)；對酸的穩(wěn)定性增強，減少了藥在胃內(nèi)破壞，更易于吸收，提高了藥物口服生物利用度，從而提高了臨床療效。胃腸不良反應發(fā)生明顯減低拓寬了抗菌譜GONGLU

大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的分類

GONGLU新大環(huán)內(nèi)脂類抗生素特點

拓寬了抗菌譜對嗜肺軍團菌、空腸彎曲菌、幽門羅桿菌、支原體、衣原體及細菌的L型的抗菌活性較紅霉素顯著提高；對嗜血流感桿菌的抗菌活性也有一定的提高；增加了對分支桿菌的作用，如耐藥的結核菌、鳥分支桿菌、勘薩分支桿菌和恥垢分支桿菌；此外尚發(fā)現(xiàn)對弓形體、立克次體、微小隱孢子蟲、志賀氏菌、傷寒桿菌、貓抓病等有一定的療效GONGLU氨基苷類抗生素的臨床應用氨基糖苷類抗生素具有水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定、抗菌譜廣、抗菌殺菌能力強、吸收排泄良好，與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有協(xié)同作用等特點自問世以來一直是臨床上重要的抗感染藥物，尤其是作為治療革蘭氏陰