病歷書寫規(guī)范講座

病歷書寫基本規(guī)范講座高陵鎮(zhèn)衛(wèi)生院我們?yōu)槭裁匆獙懖v？病歷的醫(yī)學價值病歷醫(yī)學價值之一（一）醫(yī)學資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學價值之二（二）醫(yī)學資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學進入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質量和安全

病歷醫(yī)學價值之三（三）醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學科研服務病歷的法律價值對病歷書寫價值的再認識病歷法律價值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內部責任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷法律價值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要總結

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務人員都要理解病歷的價值變革時代對病歷書寫的影響（一）管理變革醫(yī)療改革啟動要求提升服務水準 病歷質量與醫(yī)院等級、考核的關系管理觀念變革催生病歷新內容 手術安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務模式變革決定病歷篇幅增減 護理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務模式變化（二）法律變革《侵權責任法》實施提升病歷重要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺影響行為習慣《投訴管理辦法》也有對病歷的新要求（三）技術革新病歷正進入電子信息時代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實技術革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定新法律時代病歷重要性凸顯侵權責任法確定“過錯責任原則”《侵權責任法》第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定特殊情況下的過錯推定《侵權責任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。注意！這時例外地實行“推定過錯”的情形推定過錯使醫(yī)方面臨巨大風險有關病歷的內容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標其中每一條都會成為將來醫(yī)患矛盾的焦點《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示一般習慣的改變時間記錄改為24小時制門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”一般習慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” （內容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長間隔由五天改為三天 （遲延書寫法律風險很大）新增內容要求對《急診留觀記錄》做出明確要求（15）《病危（重）通知書》成為必須要求（16，27）增加《有創(chuàng)診療操作記錄》（22-9）新增內容要求增加《手術安全核查記錄》（22-16）在《疑難病歷討論記錄》、《術前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結”的內容（22-4，12，22）減少的內容要求護理記錄 一般患者護理記錄沒有出現(xiàn)在要求中 馬部長：“把護士的時間還給病人” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率《侵權責任法》

新規(guī)定提示關于復印病歷的規(guī)定《侵權責任法》第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供?！暗取笔橇信e完畢還是列舉未完第二款中明確規(guī)定“前款規(guī)定的病歷資料“屬于應當提供的范圍立法者的本義是只列客觀病歷，但最終選擇回避問題，現(xiàn)實效果是所有病歷都可復印關于病歷隱私保密的規(guī)定《侵權責任法》第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。這是關于隱私權的最明確的規(guī)定“造成損害”同意是承擔責任的必要條件患者的近親屬屬于不得泄露的范圍嗎？《醫(yī)療投訴管理辦法》

新規(guī)定提示關于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定第15條第二款： 醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

【釋義】強調了“溝通記錄”的重要行，是病歷內容之一 但現(xiàn)實中很難做的“及時完整準確”，可能形成爭議重要法律風險

預警！重要法律警示新《規(guī)范》法律措辭明顯不嚴謹立規(guī)者實際沒有太多主動法律變化但實際上產生大量被動法律變化稍不注意就會掉入無心挖掘的“陷阱”1.關于會診記錄的警示《規(guī)范》分普通會診和急會診急會診是指10分鐘內必須到場的“搶救”會診某些醫(yī)生有在會診申請單上寫“急”字的習慣一個“急”字可能值幾十萬2.關于手術同意書的警示手術同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術者”的雙簽名（23）同意書患方簽字的順位（有重大遺漏）（10）醫(yī)院代行簽字的條件和程序（參考《侵權責任法》第56條）《侵權責任法》第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。拒絕是“取得了”還是“不能取得”本條文回避了李莉云問題誰是“負責人”？誰是“授權的負責人”是否應當建立授權決策制度應當明確決策標準——一般醫(yī)務人員標準3.關于打印病歷的警示打印病歷不被承認是電子病歷對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫?。┐蛴〔v要手寫簽名（包括醫(yī)囑單嗎？）（31）“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（33）尚需澄清的問題診斷明確的是否可以不寫《鑒別診斷》？外院專家會診要專家親自書寫《會診記錄》嗎？（22-10，4）病歷必須書寫《確定診斷》嗎？如何寫好病歷？

（基礎篇——寫好一份醫(yī)學文書）1.打好醫(yī)學基本功醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價值2、最基本的書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫應當使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語3、最基本的醫(yī)學素質主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標準首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)4、嚴格的時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內 手術記錄：術后24小時 術后病程：術后即刻 階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周 如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）前提：轉變認識病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質（哪怕是一張化驗申請單）——資質問題可以造成巨額賠償實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了3、書寫內容要有法律敏感性寫出實際內容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術術前討論空洞無物，未涉及關鍵問題手術記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導致巨額賠償關于病歷的若干實際問題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）1、病歷復印問題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復印和封存的方法醫(yī)院內復印和在法院復印的區(qū)別運行中病歷可以復印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長期不拆封怎么辦？誰有權復印他人病歷？2、病人請假離院的病歷記載問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題患方書寫“離院期間責任自負”的法律價值最可靠的記載方式3、使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題僅僅簽署“一切責任自負”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查4、尸檢交待和建議的病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)5、電子病歷和機打病歷問題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠機打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯誤的處理問題病歷書寫引發(fā)的法律問題1、病歷中關鍵內容的偽造

案例1：泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術，手術過程不順利，術中出血800毫升。術后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復印出來的病歷在手術過程和出血量等關鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術記錄。

后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術記錄作廢；原始手術記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責任賠償13萬（即使不改手術記錄本按最多賠償2－3萬元）警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導致病歷喪失法律證據(jù)的真實性重新鑒定機會可能喪失責任程度被數(shù)倍擴大2、病歷內容的隨意杜撰 案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做