腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血教案

第三節(jié)腦出血(CerebralHaemorrahge)P121-126一.概念:非外傷性腦實質(zhì)出血二.病因病機病理1.高血壓.粥樣硬化或動脈本身損害90%2.內(nèi).外(抗凝劑)因素致凝血機制異常.3.先天性或獲得性A瘤或血管畸形(AVM).4.解剖因素

BP↑

上述任一因素————血管破裂出血

后遺囊腔

破壞━局灶癥狀

膠質(zhì)疤

出血

占位┳顱內(nèi)高壓→移位→腦疝

水腫┛腦出血的

病理生理好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)(即內(nèi)囊區(qū))占70-80%分為:外側(cè),內(nèi)側(cè),混合型其它:腦葉10%.腦橋8-10%.小腦半球10%三.臨床表現(xiàn)1.55-65歲好發(fā)2.活動.激動.飲酒后起病多3.起病急進展快.數(shù)小時達高峰.多伴BP↑4.全腦癥狀(見于出血量較大者):顱高壓征+意識障礙5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等主要的出血綜合征內(nèi)囊區(qū)出血腦葉出血橋腦出血小腦出血腦室出血內(nèi)囊區(qū)出血:外側(cè)型較輕:三偏征及病側(cè)凝視內(nèi)側(cè)型(重型)意識障礙重.丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝→枕骨大孔疝腦葉出血:⑵腦葉出血:顱高壓.腦膜刺激征.局灶征⑶橋腦……:輕:病測面.展癱.凝視病側(cè)重:四肢癱.去腦強直.針尖樣瞳孔.高熱呼吸改變→嚴重后遺(閉鎖)或死亡橋腦出血:輕:交叉癱（病側(cè)面.展周圍性癱和對側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強直.針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變→嚴重后遺(閉鎖)或死亡小腦出血后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟運動失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))腦室出血原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血繼發(fā)性多見臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：不同程度意識障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴重者四肢癱.,去腦強直,生命征不穩(wěn)汗多等四.輔助檢查1.腰穿CSF檢查:壓力↑血性.選擇性檢查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有關(guān)的檢查5.EEG.肝腎功等有利于相應(yīng)臟器功能判斷腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血高血壓腦出血

基底節(jié)區(qū)外側(cè)型五.診斷及鑒別診斷診斷①中老年急性起病;高血壓病史②NS局灶體征:偏癱,失語等③顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識障礙等④CSF\CT檢查結(jié)果2.鑒別診斷⑴與其它意識障礙病因鑒別肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等⑵其它顱腦疾病①腦腫瘤②顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦③腦外傷:硬膜外.下血腫④缺血性腦血管病;SAH鑒別:見表P161表六.治療精心護理調(diào)控血壓脫水降壓對癥治療加強支持幫助病人渡過難關(guān)1.一般措施⑴安靜.就地搶救⑵呼吸道:吸痰通暢(必要時氣管切開)吸氧⑶支持:保出入量.水電解質(zhì)平衡.鼻飼⑷檢測R.P.BP.瞳孔.血氣.心電⑸防治并發(fā)癥呼吸泌尿道感染,消化道出血2.降血壓:穩(wěn)21.3Kpa(160mmHg)

3.降顱壓:√⑴高滲脫水劑:注意心腎功能20%甘露醇125-250mm,q6-8h靜滴20%甘油200mm靜滴⑵皮質(zhì)激素:地塞米松10mm靜注⑶利尿劑:速尿20-40mm靜注⑷外科手術(shù):顱高壓突出.符合指征者血腫穿刺術(shù),血腫清除術(shù),腦室引流術(shù)4.恢復期理療.針灸.康復訓練預防:有效控制高血壓及其它高危因素第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SubarachnoidHaemorrhageSAH)一.概念:血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后引起的一組臨床綜合征。原發(fā)性SAH:腦表面血管破裂血液直入SA繼發(fā)性SAH:腦出血穿過腦組質(zhì)入SA二.病因.機理.病理1.顱內(nèi)動脈瘤破裂

占90%以上Willis環(huán)分叉2.腦血管畸形大腦前.中A皮質(zhì)支供血區(qū)3.高血壓腦A硬化顱底A主干4.其它血管病和血液病基底動脈巨大動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理蛛網(wǎng)膜下腔積血顱內(nèi)高壓腦受壓水腫腦膜炎性反應(yīng)腦血管痙攣腦缺血與梗塞腦積水與脊膜炎三.臨床表現(xiàn)1.任何年齡,前驅(qū)癥狀:頭痛,顱神經(jīng)麻痹2.活動激動后急性起病,兩周內(nèi)易復發(fā)3.劇烈頭痛.嘔吐.嚴重者意識障礙-腦疝4.腦膜刺激征+5.NS定位體征無或少(與腦出血主要不同)6.眼底檢查:有出血及水腫四.輔助檢查1.腰穿CSF檢查:壓力↑血性.選擇性檢查,2.CT:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有關(guān)的檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影五.診斷①臨床表現(xiàn)+血性CSF+CT/MR結(jié)果②區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性鑒別:腦膜炎、腦室出血六.治療阻止出血降低顱壓;預防再發(fā)和血管痙攣;盡快造影并去除病因治療方法1.一般治療.降顱壓.血壓等同腦出血2.BP監(jiān)控更為嚴密3.止血劑:抗纖溶藥PAMBA(1g/次q6-8h靜滴)或EACA(48g/d靜滴7-10天后24g/d)4.血管造影與手術(shù):應(yīng)為首選治療,盡早!5.防止血管痙攣:鈣離子拮抗劑尼膜地平等CVD總結(jié)缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血起病方式顱高壓意識障礙局灶體征腦膜刺激征腦脊液CT檢查

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

自學內(nèi)容第五節(jié)腦血管病新進展1.1 流行病學:高發(fā)病率第3位北京2位、死亡1/5；西方↓1.2

治療的標準化與個體化狀況：標準化治療指南：WHO《1989：腦血管病診斷預防和治療建議》94-96北美《腦血管病治療指南》97年歐洲急性期的治療標準化與WHO正在擬訂治療指南96年第四屆CVD會議診斷治療建議---當務(wù)之急1998-19991.3 缺血性腦血管病的研究1.3.1缺血過程與臨床表現(xiàn)1.3.2腦缺血損傷的機制缺血性N損傷H+↑ATP↓K+Na+Cl+EAAs↑脂質(zhì)酶↑PGE2↑NO繼發(fā)性N損傷缺血半暗區(qū)急性期后的調(diào)亡apotosis再灌注N損傷IL-1,TNFa、自由基、鈣超載與EAAs、NO，PAF1.3.3缺血腦保護有效的三個方面：鈣拮抗劑、自由基清除、抗EAA--MK801、鎂。1.3.4治療時間窗第一時間窗：6小時第二時間窗：目前正在研究1.3.5溶栓療法rt-PA.UK.UK.有名已完成或正在進行的TRIAL或MULTI-CENTER

美國國家神經(jīng)疾病與中風研究（NINDS）歐洲合作急性中風研究（ECASS）意大利多中心急性中風研究（MAST-I）歐洲多中心急性中風研究（MAST-E）澳大利亞鏈激酶研究（ASK）1.4 腦出血1.4.1針刺血腫抽吸技術(shù):便于開展，療效及適應(yīng)癥有待權(quán)威認證1.4.2血腫周圍缺血區(qū)的研究：腦出血周圍缺血是導致神經(jīng)功能缺損的重要原因1.5 蛛網(wǎng)膜下腔出血1.5.1 診斷手段

臨床+CT或均勻血性CSF？

>12小時CT（-）腰穿1.5.2 鈣拮抗劑的使用鈣拮抗劑是預防和治療CBV痙攣的重要措施，不會導致出血,常規(guī)使用1.5.3 是否使用抗纖溶藥物應(yīng)用的理論基礎(chǔ)；缺血合并癥，可不使用1.5.4 急性腦積水常見合并癥，24小時觀察----CSF置換--無效--腦室引流1.6 頸動脈粥樣硬化概況：占ICVD40%；熱點之一；600篇/年；國內(nèi)60篇/10年，實際3-4篇***評價方法：雙功能超聲、DSA、MRA、螺旋CT血管成像（CTA）;方法學尚需統(tǒng)一。危險因素和發(fā)病機制一般因素:高血壓糖尿病肥胖吸煙不適飲酒等熱點--脂類代謝的免役學研究頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：>70%,50年代始，現(xiàn)10000例/年血管內(nèi)支架頸動脈成形術(shù)：1994年始現(xiàn)>1000例，療效滿意。頸動脈粥樣硬化的藥物治療降脂藥；非降脂藥--抗LDL氧化修飾--丙丁酚（probucol）1.7 血壓與腦血管病血壓與腦灌流量血壓的晝夜變化與腦血管病1.8 腦血管病的康復：共識--早期康復但隊伍方法及評價標準化第七章頭痛P.184-188第一節(jié)概論概念

頭、面痛一、頭痛的病理生理學

痛結(jié)構(gòu)病因傳入神經(jīng)↓↓↓靜脈竇炎癥.扭曲三叉幕上

Willis環(huán)破壞‘心理’舌咽腦膜中