戰(zhàn)場(chǎng)抗休克與心肺復(fù)蘇(江)

AntishockandCardiopulmonaryResuscitation(CPR)inBattlefield

HealthServiceDepartment

AntishockinBattlefieldDefinitionofshock

Shockisastateofinadequatetissueperfusionresultingindecreasedamountofoxygentovitaltissuesandorgansleadingtoreducedremovalofwasteproductsofmetabolism

Causesofshock(1)Heartattack

(2)Severeorsuddenbloodlossfromaninjuryorseriousillness(3)Largedropinbodyfluids,suchasfollowingasevereburnorseverevomitingand/ordiarrhea(4)Bloodpoisoningfrommajorinfections

(5)Exposuretoextremeheatorcoldfortoolong有害因素有效循環(huán)血量銳減組織器官氧合血灌注不足缺氧代謝增加末梢循環(huán)衰竭神經(jīng)

內(nèi)分泌

循環(huán)

代謝休克是一種細(xì)胞急性缺氧的綜合征。功能障礙臨床表現(xiàn)神志障礙皮膚蒼白及涼濕血壓下降脈壓減小、脈搏細(xì)速肢端青紫少尿一、

休克的分類

Hypovolemicshock

Distributiveshock

Cardiogenicshock

Categoriesofshock(1)Hypovolemicshock(2)Non-hemorrhagic

shocka.

Cardiogenicshock

b.

Septicshock

c.

Neurogenicshock

d.

Anaphylacticshock/Vasogenicshock

BloodlossPlasmalossElectrolyteslossTraumaticshockHypovolemicshock

分類（一）低血容量性休克1．失血性休克由于血管的破損，血液大量流出體外（外出血）或在體內(nèi)腔隙溢積（內(nèi)出血）所致的休克。

分類體重70kg傷員不同部位損傷出血量估計(jì)部位失血量（ml）部位失血量（ml）前臂骨折400～800胸腰椎骨折500～1000肱骨骨折500～1000胸腔傷1000～4000脛骨骨折500～1200一側(cè)血胸約2000閉合性股骨骨折1000～1500肋骨骨折每根約150骨盆骨折1500～3000腹腔傷1000～40001．失血性休克2．失血漿性休克主要為血管內(nèi)膠體、晶體物質(zhì)流出。分類（一）低血容量性休克分類（一）低血容量性休克1．失血性休克2．失血漿性休克3．失水失鹽性休克體內(nèi)大量水、電解質(zhì)丟失是最常見(jiàn)的發(fā)生原因。分類（一）低血容量性休克1．失血性休克2．失血漿性休克3．失水失鹽性休克4．創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷后除血液丟失外，組織損傷后大量液體的滲出、毒素的分解釋放、吸收以及神經(jīng)疼痛因素等，都可導(dǎo)致休克。InfectiousshockNeurogenicshockAnaphylacticshock1.Hypovolemicshock2.Distributiveshock分類（一）低血容量性休克（二）容量分布不當(dāng)性休克分類1．感染性（中毒性）休克是戰(zhàn)傷感染后的嚴(yán)重并發(fā)癥。主要由于外源性或內(nèi)源性的細(xì)菌毒素進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致菌血癥或敗血癥，血壓明顯下降所致。（一）低血容量性休克（二）容量分布不當(dāng)性休克分類1．感染性（中毒性）休克高動(dòng)力型（高排低阻型）低動(dòng)力型（低排高阻型）革蘭陰性菌：大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌革蘭陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌真菌、病毒、立克次體

1．感染性（中毒性）休克2．神經(jīng)性休克由于脊髓損傷或強(qiáng)烈的精神刺激引起神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，導(dǎo)致周圍血管阻力銳減，有效循環(huán)血量相對(duì)不足而引起休克。（一）低血容量性休克（二）容量分布不當(dāng)性休克分類1．感染性（中毒性）休克2．神經(jīng)性休克3．過(guò)敏性休克由某些藥物、血清、食物等引起的機(jī)體嚴(yán)重全身性變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)的休克。戰(zhàn)傷晚期并發(fā)感染也可引起。（一）低血容量性休克（二）容量分布不當(dāng)性休克分類多見(jiàn)于急性心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂、心內(nèi)或肺內(nèi)血栓栓塞和心包急性填塞等情況下引起的急性循環(huán)功能障礙。（一）低血容量性休克（二）容量分布不當(dāng)性休克（三）心源性休克分類二、休克的病理生理休克前期：以血液動(dòng)力改變?yōu)橹鞯脑缙谧兓ù鷥斊冢?。休克期：組織血液灌流不足、缺血缺氧引起的一系列損害（失代償——抑制期）。休克前期和休克期是一個(gè)連續(xù)性的病理過(guò)程。（一）微循環(huán)收縮期（二）微循環(huán)擴(kuò)張期（三）微循環(huán)衰竭期二、休克的病理生理（一）微循環(huán)收縮期病理生理循環(huán)血量↓靜脈回心血量↓心肌的舒縮功能↓心輸出量↓血壓↓組織灌注↓交感神經(jīng)系統(tǒng)↑心跳↑周圍和內(nèi)臟血管床收縮體液從血管外間隙進(jìn)入血管腎臟重吸收↑尿量↓保證重要生命器官得到較充足的血液灌流（一）微循環(huán)收縮期（二）微循環(huán)擴(kuò)張期病理生理酸中毒組織細(xì)胞缺氧缺氧代謝自由基炎性因子毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放回心血量↓心排出量↓血壓↓（一）微循環(huán)收縮期（二）微循環(huán)擴(kuò)張期（三）微循環(huán)衰竭期

病理生理彌散性血管內(nèi)凝血血液粘稠血流緩慢廣泛缺氧和壞死組織細(xì)胞缺血、缺氧加重器官的功能性和器質(zhì)性損害三、戰(zhàn)傷休克的臨床表現(xiàn)generalstateofhealthandchangeofconsciousness

skin

heartrateandarteriotony

breathe

urineoutput

臨床表現(xiàn)（一）一般情況及神志變化興奮抑制煩躁不安口渴頭暈

皮膚蒼白畏寒出粘汗

呼吸淺快淡漠、抑郁反應(yīng)遲鈍

意識(shí)模糊昏迷血壓降至60mmHg皮膚顏色和肢體末梢溫度——面頰、口唇、甲床毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)——按壓甲床5秒，按壓前額或胸骨柄部位的皮膚2～3秒（二）皮膚臨床表現(xiàn)皮膚由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白四肢涼而潮濕（二）皮膚臨床表現(xiàn)口唇發(fā)紺頸靜脈萎陷毛細(xì)血管充盈變慢皮膚蒼白出冷汗休克惡化皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)（二）皮膚臨床表現(xiàn)四肢厥冷范圍縮小不再出冷汗表淺靜脈由萎陷轉(zhuǎn)為充盈休克減輕收縮壓正常脈壓變小心率增快

臨床表現(xiàn)（三）脈搏和動(dòng)脈血壓血壓下降脈搏快而細(xì)弱脈搏細(xì)而慢休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常：0.5，休克：1.0～1.5重度休克：2.0以上休克惡化淺而快深而慢臨床表現(xiàn)（四）呼吸

臨床表現(xiàn)（五）尿量少尿無(wú)尿四、戰(zhàn)傷休克的診斷快速、嚴(yán)重的出血嚴(yán)重?zé)齻箲]意識(shí)模糊躁動(dòng)不安激動(dòng)意識(shí)的改變脈搏異常脈率超過(guò)100次/分血壓低皮膚涼而濕冷皮膚顏色改變呼吸淺快?？诳?、口干。惡心或嘔吐（一）戰(zhàn)場(chǎng)上休克的快速診斷Clinicalsignsofacutehemorrhagicshockinclude:

%BloodlossClinicalSigns<15Slightlyincreasedheartrate,Localswelling,bleeding15-25Increasedheartrate,Increaseddiastolicbloodpressure,prolongedcapillaryrefill25-50Abovefindingsplus:hypotension,confusion,acidosis,decreasedurineoutput>50Refractoryhypotension,refractoryacidosis,death（二）休克程度的判斷分期代償期失代償期抑制期程度輕度中度重度神志清楚，躁動(dòng)不安清楚，表情淡漠意識(shí)模糊或昏迷口渴訴口渴較重嚴(yán)重，無(wú)主訴皮膚色澤稍蒼白蒼白蒼白，青紫肢端溫度正?；虬l(fā)涼，有冷汗發(fā)涼冰冷血壓正?；蛏愿?，脈壓差<20～30mmHg收縮壓90～60mmHg收縮壓<60mmHg或測(cè)不到脈搏90～110次/min，有力110～140次/min細(xì)速，摸不到呼吸深快淺快表淺，不規(guī)則壓指甲試驗(yàn)1s內(nèi)充盈充盈遲緩充盈非常遲緩頸靜脈充盈塌陷空虛尿量正常少尿，25～35ml/h少尿或無(wú)尿失血量占全身血容量(%)15～203545診斷五、休克的戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)（一）預(yù)防休克（二）積極消除病因（三）補(bǔ)充有效循環(huán)血量（四）其他治療（五）休克傷員的分級(jí)救治（一）預(yù)防休克1．戰(zhàn)前增強(qiáng)體質(zhì)及免疫能力2．保持呼吸道通暢3．及時(shí)對(duì)傷部止血、包扎、制動(dòng)4．鎮(zhèn)靜、止痛5．注意傷員的體位6．及早補(bǔ)充液體7．注意防暑保暖，保持傷員正常體溫戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)外科傷員休克常常需要手術(shù)處理原發(fā)病變，同補(bǔ)充血容量一樣重要。掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)是個(gè)關(guān)鍵。（二）積極消除病因戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)1．液體選擇2．補(bǔ)液的量、速度和監(jiān)測(cè)3．補(bǔ)液途徑戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)（三）補(bǔ)充有效循環(huán)血量1．液體選擇（1）晶體液平衡鹽溶液、生理鹽水、林格液

（2）膠體液全血、血漿、白蛋白、右旋糖酐、中分子羥乙基淀粉

戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)（三）補(bǔ)充有效循環(huán)血量1．補(bǔ)充必需的液體選擇2．補(bǔ)液的量、速度和監(jiān)測(cè)中度休克：平衡鹽液加輸血1000～2000ml重度休克：輸血，平衡鹽液3000～4000ml平衡鹽溶液與全血的比例，平時(shí)可為2:1或3:1，戰(zhàn)時(shí)4:1500～1000ml低分子右旋糖酐

戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)（三）補(bǔ)充有效循環(huán)血量1．補(bǔ)充必需的液體選擇2．補(bǔ)液的量、速度和監(jiān)測(cè)尿量40～50ml/h脈搏有力＜110/min收縮壓＞90mmHg脈壓差＞20mmHg呼吸均勻20次/min，PaO2＞80mmHg四肢溫暖，末梢循環(huán)充盈良好神志清楚、安靜紅細(xì)胞壓積＞35％血漿電解質(zhì)和酸堿平衡基本正常戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)（三）補(bǔ)充有效循環(huán)血量1．補(bǔ)充必需的液體選擇2．補(bǔ)液的量、速度和監(jiān)測(cè)3．補(bǔ)液途徑戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)（三）補(bǔ)充有效循環(huán)血量（四）其他治療多巴胺5％碳酸氫鈉液心包穿刺戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)（五）休克傷員的分級(jí)救治1．連搶救組的救治范圍（1）松解限制性衣物（2）止血（3）包扎（4）固定（5）保持呼吸道通暢（6）對(duì)張力性氣胸穿刺排氣（7）防治休克；防治感染（8）飲水戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)2．營(yíng)救護(hù)所的救治范圍是（1）維護(hù)呼吸道通暢（2）補(bǔ)充與糾正急救措施（3）對(duì)張力性氣胸穿刺排氣。（4）止痛鎮(zhèn)靜（5）抗休克（6）防治感染。（7）后送戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)（五）休克傷員的分級(jí)救治3．團(tuán)以后各級(jí)救治機(jī)構(gòu)建立抗休克組織，對(duì)休克傷員進(jìn)行全面、徹底的救治。戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)（五）休克傷員的分級(jí)救治六、特殊環(huán)境中的戰(zhàn)傷休克特殊環(huán)境是指海拔高度達(dá)3000m以上、超高或超低氣溫環(huán)境、海水浸泡以及環(huán)境氣壓的突然改變（如突然減壓）等。大量的研究表明在特殊環(huán)境中的戰(zhàn)傷休克發(fā)生率及休克嚴(yán)重程度均較尋常環(huán)境明顯增高。七、抗休克褲的使用（一）抗休克褲的作用機(jī)制（二）抗休克褲的構(gòu)成和使用方法（三）適應(yīng)證和禁忌證（四）注意事項(xiàng)（一）抗休克褲的作用機(jī)制1．抗休克2．減緩、制止包裹部位的活動(dòng)性出血3．固定骨折抗休克褲（二）抗休克褲的構(gòu)成和使用方法抗休克褲（三）適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證①傷員的收縮壓低于80mmHg的低血容量休克、神經(jīng)源性休克和過(guò)敏性休克；②感染、中毒性休克；③腹部或腹部以下的活動(dòng)性出血需直接加壓止血者；④骨盆骨折或雙下肢骨折的急救固定；⑤腦外科坐位手術(shù)過(guò)程中防止