血液透析充分性

血液透析充足性及評定

第1頁內(nèi)容血透充足性臨床意義及標準尿毒癥毒素及其分類血透充足性測定辦法影響血透充足性原因及其對策血透充足性調(diào)查步驟第2頁腎功能衰竭時在體內(nèi)蓄積物質(zhì)物質(zhì)尿毒癥毒素蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物多肽和蛋白質(zhì)核酸代謝產(chǎn)物碳水化合物縮合產(chǎn)物無機物和化合物激素氨基酸等尿素、肌酐、胍類β2-微球蛋白尿酸、cANP、嘧啶糖化終產(chǎn)物、戊糖苷鋁、磷、碳酸根PTH、腎素、利鈉激素酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺第3頁透析不充足體現(xiàn)尿毒素潴留過多：

皮膚干燥、痛癢、汗排泄不出、膚色發(fā)黑貧血癥狀消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振）精神、神經(jīng)癥狀鉀、鈣磷潴留過多：高鉀血癥等鈣沉著水潴留過多：高血壓心功能不全（心衰）心包炎肺水腫第4頁水負荷過多危害高超濾率高鈉透析注射高滲溶液提前結束治療水潴留口渴造成更多水分攝入未達成目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病第5頁

Ca×P

、Kt/V與生存質(zhì)量關系生存質(zhì)量領域 Ca×P Kt/V r p r p 腎病、透析有關生活質(zhì)量(KDTA) -0.22 0.049 0.273 0.039

癥狀與不適（SPL) -0.248 0.033 0.234 0.046

腎病對日常生活影響(EKD) -0.221 0.047 0.257 0.044

腎病給生活帶來負擔(BKD) -0.159 0.156 0.055 0.684 工作情況(WS) -0.217 0.044 0.009 0.948 認知功能(CF) -0.061 0.589 0.168 0.213 社交質(zhì)量(QSI) -0.084 0.457 0.004 0.978 性功能(SeX) 0.102 0.38 0.179 0.2 睡眠(Sleep) -0.261 0.01 0.042 0.754 社會支持(SoS) 0.091 0.443 0.097 0.473 透析醫(yī)護人員鼓勵(DSE) 0.024 0.829 0.018 0.896 鄭智華,etal.中山大學學學報,2023(inpress)第6頁

甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關系生存質(zhì)量領域 甲狀旁腺素 β2-微球蛋白 r p rp

腎病、透析有關生活質(zhì)量 -0.525＜0.001 -0.053 0.683 癥狀與不適 -0.581＜0.001 -0.088 0.498 腎病對日常生活影響 -0.3510.002 -0.073 0.574 腎病給生活帶來負擔 -0.086 0.455 -0.107 0.408 工作情況 -0.176 0.127 0.0240.854 認知功能-0.225 0.049 -0.127 0.325 社交質(zhì)量-0.163 0.156 -0.157 0.224 性功能 -0.118 0.317 -0.043 0.742 睡眠 -0.545＜0.001 0.187 0.146 社會支持 -0.2110.066-0.0950.464 透析醫(yī)護人員鼓勵 0.071 0.539 0.006 0.961 患者滿意度 0.021 0.856 0.094 0.466 鄭智華,etal.中山大學學學報,2023(inpress)第7頁低血清白蛋白與臨床預后之間關系血透261例，腹透171例，血清白蛋白減少10g/L對相對危險性影響FoleyRN，JASN1996；7：728第8頁高血磷對預后影響1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相對死亡危險(RR)按照血清磷分組(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39**第9頁透析充足性定義與透析有關發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予透析量，稱為最抱負透析。第10頁透析充足性病人預后--生活質(zhì)量--社會回歸--患病率--死亡率溶質(zhì)清除充足酸中毒糾正液體控制：達成干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KI,2023癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充足性第11頁血透充足性標準病人自我感覺良好合適肌肉組織（肌酐產(chǎn)生率最少125umol/kg/d）血壓得到良好控制（＜150/90mmHg）沒有顯著液體負荷（

＜3%體重）HCO3≧22mmol/L、輕度高磷血癥第12頁血透充足性標準血清白蛋白≧35g/L血色素＞100g/L,Hct＜30%輕微腎性骨病周圍神經(jīng)傳導速度和腦電圖正常Kt/V≧1.3,URR≧70%,nPCR＞1.0g/kg/d第13頁Kt/V和URR與透析充足性Kt/V和URR反應透析溶質(zhì)清除效果，是評定透析充足性基本客觀指標反應小分子毒素清除可間接反應分子量更大、更難測定、毒性更強氮源性尿毒癥毒素清除多數(shù)研究表白，Kt/V和URR與預后呈正有關第14頁透析充足性病人預后--生活質(zhì)量--社會回歸--患病率--死亡率溶質(zhì)清除充足酸中毒糾正液體控制：達成干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KI,2023癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充足性第15頁Kt/V自然對數(shù)公式Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/WIn:自然對數(shù)R：透析后尿素/透析前尿素T：透析治療時間（h）UF：超濾量（L）W：透析后體重（KG）第16頁尿素下降率測定URR=100X（1-Ct/Co）Ct：透析后尿素濃度Co：透析前尿素濃度第17頁影響血透充足性原因蛋白分解率透析方式殘余腎功能血流量血管通路再循環(huán)透析液流量透析后尿素反跳治療頻率容量及血壓控制治療時間透析器效能超濾量其他第18頁體重透析器復用超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素再分布透析后血標本采集時機其他影響原因:透析器性能、血流量、透析液流量、透析時間影響Kt/V和URR原因第19頁體重對kt/v和URR影響相同透析劑量(Kt)，不一樣體重者kt/v值不一樣小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重0.75次方來校正透析劑量，其臨床意義有待深入研究第20頁超濾量對Kt/V和URR影響URR并未考慮超濾影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會造成URR過高估計透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引發(fā)低血壓，造成透析時間縮短，使Kt/V下降第21頁血液通路再循環(huán)對有效尿素清除影響

再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,2023第22頁血液再循環(huán)定義從透析器出口流出血液，未與組織進行交換，又進入透析器入口進行透析，稱為血液再循環(huán)。第23頁減少反復循環(huán)措施

1保持動脈針與靜脈針之間合適距離2定期檢查A-V瘺，及時糾正狹窄（手術、放射學干預60%）3使用經(jīng)皮靜脈導管，避免動靜脈通路反接第24頁透析后血標本采集時機對BUN和Kt/V影響

NKF-K/DOQI透析結束后對BUN對Kt/v或生理學評價時間min影響URR影響0較大減少顯著升高血管通路中仍有再循環(huán)不宜采血血液，BUN假性減少0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結束單室UKM最尿素再分布剛開始佳采血時間2~3增加減少心肺再循環(huán)結束不宜采血尿素再分布5~10增加更多減少更多尿素再分布繼續(xù)不宜采血30增加最多減少最多尿素再分布結束雙室UKM最佳采血時間第25頁評價血透充足性血樣本采集辦法透析前樣本

-進針后立即從瘺管針采血樣本，針不要預沖-如瘺管針預沖或通過留置導管透析，先抽出10ml血，再搜集血樣本，以免污染。透析后樣本-透析后樣本被再循環(huán)或回血生理鹽水污染，將過高估計透析劑量-透析結束時，超濾率設置為零。-血泵減至50-100ml/min。-血泵停