靜脈血管評估與分級

靜脈血管評定與分級靜脈血管評定與分級靜脈血管評定與分級事件發(fā)生在他人身上是故事事件發(fā)生在自己身上是事故第1頁事件發(fā)生在他人身上是故事事件發(fā)生在自己身上是事故第2頁外周靜脈輸注氯化鉀嚴某,女，80歲，COPD慢性Ⅱ型呼吸衰竭心功能不全，住院過程中，一種周六夜間因低鉀應(yīng)用生理鹽水20ml＋10%氯化鉀30ml以注射泵于大隱靜脈以鋼針建立靜脈通道泵入5ml/h，6h后發(fā)覺局部輕微滲出，立即拔除鋼針，局部摁壓止血，敷貼覆蓋。一天后：局部紅腫硬，無痛感（病人痛感差）立即硫酸鎂濕敷，效果差兩天后：局部組織顏色變黑變硬，呈壞死狀。案例一滲出是指由于輸液管理疏忽造成非腐蝕性藥品或溶液進入周圍組織第3頁大隱靜脈局部變化圖123第4頁置CVC后頸內(nèi)靜脈血栓完全堵塞

周某某男87歲肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭住院過程中因靜脈營養(yǎng)支持輸注脂肪乳、氨基酸藥品8月24日：留置右側(cè)鎖骨下靜脈導管，并拍胸片9月5日:自訴頸部右側(cè)有痛感,

導管穿刺處可見少許滲出

9月7日:頸部右側(cè)可見輕度腫脹，床旁彩超考慮：頸內(nèi)靜脈血栓形成

9月8日：血管造影右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成

9月9日—9月19日，介入科會診：保守抗凝治療后，等血栓完全機化，拔去導管

9月19日：嚴密監(jiān)測，拔除導管案例二：第5頁右側(cè)頸內(nèi)靜脈造影血流缺失第6頁CVC頸內(nèi)靜脈機化血栓毗鄰圖第7頁缺乏正確預(yù)見性,對也許出現(xiàn)或已出現(xiàn)不良征兆不能捕捉與結(jié)識,未能及時作出反應(yīng)與應(yīng)對，造成事件發(fā)生.三事件給病人帶來難道僅僅是：損失一條血管？損失一條靜脈通路？住院日延長？住院費用增加？。。。。。。。二病例我們能結(jié)識到什么？第8頁一起思考

1.多種靜脈損傷帶來痛苦誰來負責？

2.對于這些損傷我們真束手無策？

3.臨床工作中我們究竟應(yīng)當如何科學選擇血管和穿刺工具？

4.能否從藥品說明書發(fā)覺指導靜脈血管選擇根據(jù)？第9頁悲劇發(fā)生過程藥品理化知識不理解----血管評定不正確----造成血管選擇、穿刺工具選擇不當---藥品外滲或血管損傷-----“故事或事故”第10頁影響血管選擇主要原因一.藥品PH值二.藥品滲入壓三.正確血管評定分級第11頁一.藥品PH值血液PH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性pH>9.0為強堿性超出正常范圍藥品均會損傷靜脈內(nèi)膜pH<4.1：在無充足血流情況下可發(fā)生顯著靜脈內(nèi)膜組織變化pH6.0-8.0：內(nèi)膜刺激小pH>8.0：使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成也許性增加第12頁造成血管內(nèi)膜損害藥品原因(PH值)PH值正常血液PH值7.35~7.45，藥品PH值超出此范圍會干擾血管內(nèi)膜正常代謝和機能。PH＜4.1為強酸，PH＞9.0為強堿部分藥品PH值5%GS、10%GS、50%GSPH=3.2~5.50.9%NSPH=4.5~7.55%GSNSPH=3.5~5.5復(fù)方氯化鈉PH=4.55%NaHCO3PH=7.5~8.520%甘露醇PH=4.5~6.5低分子右旋糖苷GSPH=3.5~6.0多巴胺PH=2.5~4.510%KCLPH=4.5~6.5氨芐PPH=10第13頁二.滲入壓(化學性靜脈炎有關(guān)原因)滲入壓

血漿滲入壓為240-340mOsm/L285mOsm/L是等滲標準線低滲溶液：<240

mOsm/L（0.45%氯化鈉溶液）等滲溶液：240-340mOsm/L（0.9%氯化鈉、5%葡萄糖）高滲溶液：>

340mOsm/L(10%葡萄糖)

第14頁滲入壓影響細胞(血管壁)水分子移動低滲溶液等滲溶液高滲溶液第15頁造成血管內(nèi)膜損害藥品原因(滲入壓)滲入壓血漿滲入壓為280~310mosm/L，滲入壓＞600mosm/L藥品可在二十四小時內(nèi)造成化學性靜脈炎臨床常用藥品滲入壓藥品滲入壓阿奇霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6105%GS352生理鹽水3083%氯化鈉103020%甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%GS2526第16頁三.靜脈血管正確評定血管評定分級0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級根據(jù)：部位、充盈程度、固定程度、觸摸、靜脈彈性、外觀直徑、外觀長度。第17頁0級部位：前壁、下肢、手背部、腳背部充盈程度：血管顯著凸起于皮膚表面固定程度：固定觸摸：能觸摸到靜脈彈性：柔軟有彈性，張力較大直徑：外觀直徑大于3mm長度：外觀長度大于2cm顏色：外觀皮膚色或青色第18頁Ⅰ級部位：前壁、下肢、手和腳背部充盈程度：血管略凸起于皮膚表面固定程度：滑動中靜脈觸摸：能觸摸到靜脈彈性：血管無變硬略有彈性，有一定張力直徑：外觀直徑2-3mm長度：外觀長度1.5-2cm顏色：外觀青色第19頁Ⅱ級部位：前壁、下肢、手部、腳部、指間、關(guān)節(jié)充盈程度：不充盈固定程度：滑動小靜脈觸摸：能隱約觸摸到靜脈彈性：部分血管變硬直徑：外觀直徑1.5-2mm長度：外觀長度1-1.5cm顏色：外觀青色第20頁Ⅲ級部位：肢體以及其他部分充盈程度：靜脈血管塌陷，壓力下含糊可見固定程度：滑動觸摸：觸摸不清彈性：血管變硬無彈性直徑：外觀直徑不大于1mm長度：外觀長度0.5cm或以上顏色：外觀青色，有數(shù)次穿刺斑痕第21頁Ⅳ級部位：肢體以及其他部分充盈程度：繃緊皮膚靜脈消失不充盈固定程度：緊貼皮下滑動觸摸：觸摸不清彈性：血管變硬無彈性直徑：外觀直徑不大于1mm長度：外觀長度0.5cm或以上顏色：外觀微紅色或紫紅色第22頁不一樣級別血管穿刺工具選則（標準最細針最短通道）

1.0級--24~20G安全型、一般型靜脈留置針、6~12號頭皮針

2.Ⅰ級--24~20G安全型、一般型靜脈留置針、6~9號頭皮針

3.Ⅱ級--24G安全型靜脈留置針、6~7號頭皮針

4.Ⅲ級--4~6號頭皮針

5.Ⅳ級--4~5.5號頭皮針

第23頁不一樣患者淺靜脈血管評定1.消瘦2.肥胖3水腫4