高級生命支持及心臟驟停后治療

心肺腦復蘇急診ICU新入科人員培訓實用文檔第1頁概念心臟驟停(SCA)是指多種原因所致心臟射血功能突然終止。心肺腦復蘇是針對心臟驟停所采取急救措施，指以心臟按壓形成臨時人工循環(huán)并誘發(fā)心臟自主搏動，以人工呼吸替代患者自主呼吸。從而維持患者腦、心和其他組織供氧，維持生命。實用文檔第2頁心肺復蘇基礎生命支持（BLS）高級生命支持（ALS）復蘇后治療（PLT）實用文檔第3頁講課內(nèi)容高級生命支持（ACLS）心搏驟停后綜合征處理（PACA）實用文檔第4頁概述2023、2023年美國心臟協(xié)會（AHA）都有公布心肺復蘇（CPR）指南。2015年10月15日，AHA又公布了《2023年美國心臟病協(xié)會心肺復蘇及心血管急癥指南》實用文檔第5頁基礎生命支持流程C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）實用文檔第6頁實用文檔第7頁高級心血管生命支持AdvancedCardiacLifeSupport簡稱ACLS指通過利用輔助設備和特殊技術以維持更有效血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復患者自主心跳與呼吸。實用文檔第8頁高級心血管生命支持C（Circulation）連續(xù)人工循環(huán)A（Airway）建立人工氣道B（Breathing）人工正壓通氣D（defibrillation）除顫D（Druggery）給予復蘇藥品D（Differentialdiagnosis）病因鑒別診斷實用文檔第9頁10“C”——連續(xù)人工循環(huán)

◆整個心肺復蘇過程中，應連續(xù)做胸外心臟按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率為100-120次/分，中斷時間不得超出10秒鐘◆直至病人自主循環(huán)恢復實用文檔第10頁It’sallabouthigh-qualityCPR！實用文檔第11頁高質(zhì)量心肺復蘇重點迅速按壓（100-120次/分）用力按壓（胸骨下陷深度5-6㎝）按壓后確保胸廓完全回彈

盡可能減少中斷時間（中斷時間不大于10秒）避免過度通氣（呼吸過快或過猛）實用文檔第12頁機械胸外按壓裝置無證據(jù)表白，使用機械活塞裝置對心臟驟停患者進行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。施救者有限、長時間心肺復蘇、低溫心臟驟停時進行心肺復蘇、在移動救護車內(nèi)進行心肺復蘇、在血管造影室內(nèi)進行心肺復蘇，以及在準備體外心肺復蘇期間進行心肺復蘇，機械活塞裝置能夠作為傳統(tǒng)心肺復蘇替代品。實用文檔第13頁胸外按壓反饋

2023（更新）：能夠在心肺復蘇中使用視聽反饋裝置，以達成實時優(yōu)化心肺復蘇效果。理由：能對心肺復蘇質(zhì)量進行實時監(jiān)控、統(tǒng)計和反饋，包括患者生理參數(shù)及施救者績效指標。這些主要數(shù)據(jù)能夠在復蘇中實時利用，也能夠在復蘇完成后進行報告總結，并能用于系統(tǒng)范圍質(zhì)量改善項目。能夠有效糾正胸部按壓速率過快情況，減少胸部按壓時倚靠壓力。并未顯示出能夠顯著增加良好神經(jīng)功能預后或提升存活出院率。實用文檔第14頁阻力閥裝置（ITD）吸氣阻力閥裝置用于避免按壓解除階段吸入氣流，增加胸壁復位產(chǎn)生負壓，促進靜脈血液回流。不提議常規(guī)使用ITD輔助傳統(tǒng)心肺復蘇。當有可用設備和通過合適培訓人員在場時，能夠用阻力閥裝置搭配積極按壓-減壓心肺復蘇替代傳統(tǒng)心肺復蘇實用文檔第15頁體外技術和有創(chuàng)灌注裝置

體外心肺復蘇在指對心臟驟停患者進行復蘇時，啟動體外循環(huán)和氧合。對于發(fā)生心臟驟停，且懷疑心臟驟停病因也許可逆選定患者，能夠考慮以體外心肺復蘇(ECPR)替代傳統(tǒng)心肺復蘇。實用文檔第16頁17“A”——建立人工氣道

◆氧氣面罩（呼吸道通暢前提下臨時使用）

◆氣管插管術（稱為“金標準”，是

高級生命支持開始標志和象征！）

◆緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應急）實用文檔第17頁18“A”——建立人工氣道

須理解復蘇時氣管插管危險和益處,插管也許要中斷按壓許多時間，要衡量對按壓及氣管插管需求程度。在復蘇前幾分鐘，氣管插管能夠稍緩。為減少難以覺察氣管導管位置錯誤或移動，氣管插管后、轉(zhuǎn)運車輛上和患者移動時，應立即確認氣管插管放置。應使用潮氣末CO2或食道檢測器再確認插管位置實用文檔第18頁19“B”——人工正壓通氣◆對自主呼吸停頓最有效急救措施

◆復蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機◆有氧供時，每次吹氣量500~600ml，即潮氣量10ml/kg◆人工呼吸頻率為10次/分實用文檔第19頁人工氣道及機械通氣心臟驟停早期胸外按壓較人工通氣主要CPR階段給予100%氧，自主循環(huán)恢復后即調(diào)整FiO2并產(chǎn)生＞94%動脈血氧飽和度實用文檔第20頁21“D”——除顫根據(jù)病人心律失常類型，進行電擊除顫可電擊：室顫，無脈性室速不可電擊：心搏停頓，無脈室速標準位置是右電極板放在右鎖骨下方（STERUM），左電極板放在左胸乳頭外下方（APEX）。

實用文檔第21頁可電擊心律心室顫動（粗顫）心室顫動（細顫）無脈性室速（單形）無脈性室速（多形）實用文檔第22頁無脈心電活動不可電擊心律室性逸搏心室停搏實用文檔第23頁24“D”——給予復蘇藥品根據(jù)病人心搏驟停原因與心律失常類型，選擇對應復蘇藥品

實用文檔第24頁腎上腺素心臟驟停時使用無論心電圖呈一條直線、室性逸搏、還是心室纖顫都應選用。它可變細小室顫為粗大室顫，大大提升電擊除顫成功率。假如當患者心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。針對不適合電除顫心律時，及早給予腎上腺素能夠增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。1mg/次，每隔3-5分鐘反復給藥。實用文檔第25頁胺碘酮VF/VT時抗心律失常當CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素后,如VF/無脈性VT仍連續(xù),可考慮給予抗心律失常藥品如胺碘酮。（ClassIIb，LOEB）。首劑為300mgIV/IO，每次追加150mgIV/IO實用文檔第26頁復蘇藥品硫酸鎂靜脈注射能有助于終止尖端扭轉(zhuǎn)（TDP，與長QT間期有關不規(guī)則/多形VT）。對正常QT間期不規(guī)則/多形性VT無效。不推薦在心臟驟停中常規(guī)使用硫酸鎂，除非出現(xiàn)TDP（ClassIII，LOEA）實用文檔第27頁加壓素被「除名」聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢因此，加壓素已被新版指南「除名」。實用文檔第28頁其他復蘇藥品對心臟驟?；颊撸煌扑]常規(guī)使用利多卡因（ClassIII，LOEB）。VF/無脈性VT造成心臟驟停，恢復自主循環(huán)后可考慮使用。對心臟驟?；颊撸煌扑]常規(guī)使用β受體阻滯劑（ClassIII，LOEB）VF/無脈性VT造成心臟驟停，恢復自主循環(huán)后，常規(guī)使用也許有害，應在評定患者個體情況后決定是否使用。實用文檔第29頁其他復蘇藥品對心臟驟?；颊撸煌扑]常規(guī)使用碳酸氫鈉（ClassIII，LOEB）。在某些特殊復蘇情況，如原本就有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥過量，碳酸氫鹽也許有益在院內(nèi)、外心臟驟停時，不推薦常規(guī)使用鈣劑（ClassIII，LOEB）證據(jù)表白，無脈電活動或心室停搏期間常規(guī)使用阿托品不也許有治療益處（ClassIIb，LOEB）。因此，已從心臟驟停流程圖刪除了阿托品實用文檔第30頁復蘇用藥“三不一快”不主張一次大劑量使用，推薦使用常規(guī)標注劑量，沒有累積總量限制。不主張聯(lián)適用藥，應根據(jù)臨終心電圖體現(xiàn)，選擇1-2種最合適抗心律失常藥品。不主張心內(nèi)注射。首選離心臟近大靜脈，可考慮彈丸式給藥。盡快建立靜脈通路，一旦開通立即給藥。實用文檔第31頁“D”——病因鑒別診斷常見原因（H’s）處置常見原因（T’s）處置低血容量（Hypovolemia）輸液輸血中毒(Toxins)解毒，拮抗毒性缺氧（Hypoxia）氧療心包填塞(Tamponade)手術減壓酸中毒（Hydrogenion）糾酸張力性氣胸(Tensionpneumothorax)抽氣減壓或胸腔閉式引流高鉀血癥/低鉀血癥（Hyper-/hypokalemia）調(diào)控血鉀血栓(冠狀動脈和肺)（Thrombosis）溶栓，急診PTCA體溫過低（Hypothermia）保溫復溫創(chuàng)傷(Trauma)優(yōu)先處理致命性創(chuàng)傷實用文檔第32頁高級生命支持流程實用文檔第33頁監(jiān)測心肺復蘇質(zhì)量動脈血壓監(jiān)測呼氣末CO2分壓脈搏氧飽和度(SpO2)血流動力學監(jiān)測（PICCO、CPP）實用文檔第34頁呼氣末CO2分壓正常35-40mmHg能夠確認氣管插管位置＞20mmHg高質(zhì)量CPR判定標準＜10mmHg則復蘇有效性差，預后不良醫(yī)護人員能夠把20分鐘心肺復蘇后低ETCO2與其他原因綜合考慮，幫助確定終止心肺復蘇時間。實用文檔第35頁實用文檔第36頁恢復自主循環(huán)ROSCRestorationofSpontaneousCirculation常出目前CPR過程中，自主循環(huán)與人工循環(huán)并存，二者互相干擾、互相影響，從而加重心臟負荷，對患者心臟和血流動力學造成負面影響PETCO2和動脈血壓增高，且出現(xiàn)規(guī)律動脈血壓波形作為ROSC標準實用文檔第37頁終止心肺復蘇（CPR）標準恢復有效自主循環(huán)（ROSC）；治療已轉(zhuǎn)交給專業(yè)或高級急救隊伍手中；救護人員精疲力竭，或周圍環(huán)境不安全，或繼續(xù)急救將致其他人員與危險境地時；發(fā)覺提醒不可逆死亡可靠和有效標準、確認顯著死亡標準或符合復蘇終止標準。實用文檔第38頁心臟驟停后治療Post-CardiacArrestCare簡稱PCACROSC后機體進入由全身缺血-再灌注損傷引發(fā)病理生理狀態(tài)，稱之心臟驟停后綜合征(post-cardiacarrestsyndrome,PCAS)。PCAC針對心腦器官治療以改善患者預后和提升出院存活率。實用文檔第39頁心臟驟停后綜合征腦損傷心肌損傷全身性缺血-再灌注損傷心臟驟停原發(fā)疾病實用文檔第40頁心臟驟停后綜合征對應處理腦損傷--治療性低溫、控制性復氧、機械通氣、優(yōu)化血流動力學心肌損傷—血管活性藥、IABP、ECMO、LVAD、優(yōu)化血流動力學全身性缺血-再灌注損傷—液體、血管活性藥、控溫、血糖、抗生素心臟驟停原發(fā)疾病—針對病因干預實用文檔第41頁心臟驟停后綜合治療體系實用文檔第42頁通氣管理與優(yōu)化

血氧飽和度/動脈血氣分析

原理：心臟驟?；謴驮俟嘧⒑?，100%氧氣吸入可增加氧自由基產(chǎn)生，加重代謝障礙和神經(jīng)功能惡化，影響出院存活率；

調(diào)整FiO2使SpO2≥94%最低濃度，即確保足夠氧供，又避免組織氧過多。(ClassⅠ)實用文檔第43頁通氣管理與優(yōu)化機械通氣ROSC后，過度通氣伴低碳酸血癥，腦血管收縮加重腦缺血。(ClassⅢ)過度通氣或過大潮氣造成胸內(nèi)壓增高，造成血液動力學不穩(wěn)定。低通氣形成高碳酸血癥會形成混合性酸中毒。調(diào)整通氣頻率和潮氣量(6～8ml/kg),維持正常PETCO235～40mmHg35～40mmHg或PaCO240～45mmHg。(ClassⅡb)實用文檔第44頁早期血流動力學優(yōu)化與目標導向治療

——確定組織有效灌注

CVP8～12mmHgMAP65～90mmHgScvO2＞70%

紅細胞壓積＞30%或血紅蛋白＞8g/dL

乳酸＜2mmol/L

尿量＞0.5ml/kg·h

氧輸送指數(shù)＞600ml/min·m2在心臟驟停后救治中，應當避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于90毫米汞柱，平均動脈壓低于65毫米汞柱）。2023指南實用文檔第45頁心血管系統(tǒng)監(jiān)護與管理

連續(xù)心臟監(jiān)測原理：監(jiān)測心律失常再發(fā)不預防使用抗心律失常藥品必要時治療心律失常清除可逆病因

12導聯(lián)心電圖/肌鈣蛋白原理：檢測急性冠脈綜合征/STEMI，評價QT間期。

超聲心動圖原理：檢測心臟頓抑、室壁運動異常、心臟構造問題或心肌病。實用文檔第46頁心血管系統(tǒng)監(jiān)護與治療急性冠脈綜合征治療阿司匹林/肝素轉(zhuǎn)運到急性冠脈治療中心考慮緊急PCI或溶栓治療

治療心肌頓抑治療

液體復蘇要達成最佳容量(需臨床判斷）多巴酚丁胺5～10ug/kgmin積極脈內(nèi)球囊反搏(IABP)實用文檔第47頁內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與管理

血糖原理：檢測高血糖或低血糖。不宜在低范圍4.4～6.1mmol/L，增加低血糖危險。(ClassⅢ)目標血糖8～10mmol/L。(ClassⅡb)實用文檔第48頁內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與管理血清鉀、肌酐原理：避免低鉀或高鉀血癥，監(jiān)測急性腎損傷。維持K+3.5～5.5mEq/L；有指征即腎臟替代治療。(ClassⅡb)避免低滲液體原理：也許會增加水腫，包括腦水腫。實用文檔第49頁腦損傷是院內(nèi)、外心臟驟?；颊咚劳鲋饕?。也許腦保護措施

處理方式

神經(jīng)學預后

處理癲癇發(fā)作連續(xù)監(jiān)測EEG：識別昏迷狀態(tài)下潛在發(fā)作抗驚厥藥：硫噴妥鈉、地西泮、硫酸鎂無臨床證據(jù)表白能改善存活者神經(jīng)學預后神經(jīng)保護藥品輔酶Q10、尼莫地平、糖皮質(zhì)激素、地西泮等尚處試驗室階段，無臨床證據(jù)

低溫治療減少關鍵體溫至32℃～34℃，連續(xù)12～24h（ClassⅠ)多項前瞻性、隨機對照臨床研究表白能改善神經(jīng)學預后目標溫度選定在32°C到36°C之間，并最少維持24小時。--2023指南實用文檔第50頁治療時機：ROSC盡早實行；靶目標溫度：2～6h內(nèi)降至32℃～36℃；連續(xù)時間：最少24h。低溫治療抱負溫度曲線LuSetal.Stroke,2023.低溫誘導低溫維持復溫實用文檔第51頁WakeCountyEMSSystemProtocols心臟驟停后低溫治療實行方案自主循環(huán)恢復適用對象評定初始體溫＞34℃心臟驟停后治療氣道管理高級氣道建立ETCO2＞20mmHg神經(jīng)功能監(jiān)測暴露患者在腋窩、腹股溝放置冰袋迅速輸注冰鹽水30ml/kg，最大劑量2L多巴胺10-20μg/kg/min維持SBP90-100mmHg停頓降溫心臟驟停后治療監(jiān)測體溫繼續(xù)降溫、心臟驟停后治療靜注曲馬多、右美托咪定等考慮肌松藥實用文檔第52頁適應癥禁忌癥低溫治療2023AHAguidelinesforCPRandECC.實用文檔第53頁低溫治療并發(fā)癥

發(fā)生率與低溫時間、降溫幅度呈正有關。心血管系統(tǒng)低血壓、心律失常;凝血功能血小板數(shù)量、功能下降，凝血因子活性削弱；免疫系統(tǒng)中性粒細胞遷移、黏附功能下降，炎性因子生成減少，易感染；代謝糖耐量下降，低血鉀。實用文檔第54頁低溫治療抱負溫度曲線LuSetal.Stroke,2023.降溫低溫維持復溫復溫速度過快易引發(fā)腦水腫、反應性高熱、高血鉀等并發(fā)癥；以0.2℃～0.5℃/h復溫較合適，停用降溫措施后機體會緩慢自然復溫；當體溫升至36.5℃～37.5℃時，應用降溫措施保持，避免復溫、后反應性高熱。積極預防昏迷患者發(fā)熱是合理。2023指南實用文檔第55頁心臟驟停后昏迷存活者預后評定

神經(jīng)學預測指標：

病史、體格檢查；神經(jīng)電生理：體感誘發(fā)電位(SSEPs)、腦電圖(EEG)；血、腦脊液生物標識物；神經(jīng)影像學檢查。評定時限：尚無神經(jīng)學指標能在ROSC后24h內(nèi)精確預測昏迷存活者不良預后，觀測應連續(xù)＞72h。干擾原因：鎮(zhèn)定劑和肌松藥、低溫治療、器官功能衰竭、休克等。實用文檔第56頁臨床查體對預后價值強有力證據(jù)(水平A）神經(jīng)學檢查：GCS評分，腦干反射(瞳孔對光反射、角膜反射和眼運動）心臟驟停后昏迷患者若瞳孔對光反射、角膜反射、伸肌運動反射缺失3d提醒預后不良。良好證據(jù)(水平B)癲癇發(fā)作或肌陣攣性癲癇連續(xù)狀態(tài)心臟驟停后第1d出現(xiàn)肌陣攣性