亞運(yùn)保險(xiǎn)方案簡(jiǎn)介

2023年廣州亞運(yùn)會(huì)

意外/醫(yī)療及緊急救援

保險(xiǎn)理賠服務(wù)方案二〇一〇年九月廣州第1頁(yè)目錄服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付第2頁(yè)目錄服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付第3頁(yè)服務(wù)范圍亞運(yùn)大家庭組員亞組委工作人員觀眾志愿者第4頁(yè)服務(wù)范圍亞運(yùn)大家庭組員包括：?OCA（金）卡類(lèi)注冊(cè)人員?NOC（金）卡類(lèi)注冊(cè)人員?B（銀）卡類(lèi)注冊(cè)人員?C（藍(lán)）卡類(lèi)注冊(cè)人員?D（黃）卡類(lèi)注冊(cè)人員?F（綠）卡類(lèi)注冊(cè)人員?P卡類(lèi)注冊(cè)人員?O卡類(lèi)注冊(cè)人員?亞洲青年?duì)I營(yíng)員。第5頁(yè)目錄服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付第6頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療意外傷害及意外醫(yī)療保險(xiǎn)緊急救援保險(xiǎn)第7頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療意外傷害及意外醫(yī)療保險(xiǎn)?身故保險(xiǎn)金?殘疾保險(xiǎn)金?燒傷保險(xiǎn)金?醫(yī)療保險(xiǎn)金（含住院補(bǔ)貼）

第8頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療?身故保險(xiǎn)金

被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或突發(fā)急性病，并且自事故發(fā)生之日起90日內(nèi)因該事故造成身故，我司按該被保險(xiǎn)人基本保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，本協(xié)議對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。第9頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療?殘疾保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并且在乎外傷害發(fā)生之日起90日內(nèi)或該被保險(xiǎn)人最后離開(kāi)承保區(qū)域之前（以較先者為準(zhǔn)），因該意外傷害造成殘疾，按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付百分比表》給付殘疾保險(xiǎn)金。第10頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療?燒傷保險(xiǎn)金：

被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并且在乎外傷害發(fā)生之日起90日內(nèi)或該被保險(xiǎn)人最后離開(kāi)承保區(qū)域之前（以較先者為準(zhǔn)），因該意外傷害造成燒傷，按《意外事故燒傷保險(xiǎn)金給付表》給付燒傷保險(xiǎn)金。第11頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療?醫(yī)療保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或突發(fā)急性病，并且自事故發(fā)生之日起90日內(nèi)（慢性病急性惡化/并發(fā)癥，至被保險(xiǎn)人病情穩(wěn)定期止），因該事故導(dǎo)致在本公司認(rèn)可醫(yī)院進(jìn)行必要治療，本公司按該被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生必須且合理醫(yī)療費(fèi)用（符合醫(yī)院所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用）給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。第12頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任

—緊急救援保險(xiǎn)?緊急醫(yī)療運(yùn)輸及運(yùn)返保險(xiǎn)金?身故遺體送返保險(xiǎn)

?親友慰問(wèn)探訪保險(xiǎn)金

第13頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任

觀眾

場(chǎng)館內(nèi)無(wú)償醫(yī)療，送往指定醫(yī)院后按照保險(xiǎn)公司條款執(zhí)行，需先自費(fèi)支付。志愿者亞組委工作人員

意外傷害責(zé)任。第14頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任

?屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)疾病或癥狀?不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)情形第15頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)疾病或癥狀

因意外、急性病或慢性病急性惡化/并發(fā)癥造成下列疾病或癥狀，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。但不包括因慢性病、慢性病急性惡化或并發(fā)癥病情平穩(wěn)后治療費(fèi)用。第16頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)疾病或癥狀（1）癲癇發(fā)作；（2）休克或昏迷；（3）高原反應(yīng)；（4）急性尿潴留，急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；（5）多種急性中毒（如食物等）；（6）嚴(yán)重喘息，呼吸困難；（7）高熱（成年人38.5攝氏度，未成年人39攝氏度）；（8）急性腹部疼痛，劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉；（9）急性胸痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失常；（10）高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；（11）多種原因所致急性出血；（12）腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴(yán)重外傷；（13）多種有毒動(dòng)物、昆蟲(chóng)咬傷；（14）急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷；（15）五官及呼吸道、食物異物；（16）其他危、急、重病第17頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)情形（一）因下列情形之一造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾、燒傷或支出醫(yī)療費(fèi)用，我司不承當(dāng)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（1）投保人或受益人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害、故意傷害；（2）被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取刑事強(qiáng)制措施、自殺、故意自傷；

（3）被保險(xiǎn)人斗毆、酗酒、積極吸食或注射毒品；（4）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證機(jī)動(dòng)車(chē)；（5）被保險(xiǎn)人妊娠（包括異位妊娠）、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育、藥品過(guò)敏，但不包括妊娠、分娩和藥品過(guò)敏引發(fā)急性病；（6）被保險(xiǎn)人因精神疾病而造成意外傷害；

（7）被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)造成醫(yī)療事故；（8）被保險(xiǎn)人因受?chē)?guó)家管制藥品影響或未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥品而造成意外傷害；（9）被保險(xiǎn)人從事潛水空中運(yùn)動(dòng)、攀巖、探險(xiǎn)、摔跤、武術(shù)、特技演出、賽馬、賽車(chē)及其他高危險(xiǎn)活動(dòng)或高危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（但參與對(duì)應(yīng)訓(xùn)練和賽事運(yùn)動(dòng)員及教練員不受此限）；（10）被保險(xiǎn)人駕駛飛機(jī)或空中運(yùn)輸工具；（11）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（12）核爆炸、核輻射或核污染。

第18頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)情形（二）因下列情形之一造成被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用，我司不承當(dāng)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任：（1）根據(jù)我司認(rèn)可醫(yī)院有資格醫(yī)師意見(jiàn)，能夠被合理延遲至被保險(xiǎn)人返回其運(yùn)動(dòng)隊(duì)所在地或國(guó)籍家庭所在地后進(jìn)行治療醫(yī)療費(fèi)用；（2）服用違禁藥品引發(fā)急性病治療醫(yī)療費(fèi)用；（3）洗牙，潔齒，驗(yàn)光，裝配假眼、假牙、假肢或者助聽(tīng)器所需費(fèi)用，非因意外傷害而進(jìn)行牙齒修復(fù)、牙齒整形和視力矯正發(fā)生費(fèi)用；（4）因精神病、精神分裂、先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（急性病、慢性病急性惡化/并發(fā)癥除外）；（5）被保險(xiǎn)人參與本協(xié)議之前已存在疾病、癥狀或受傷（急性病、慢性病急性惡化/并發(fā)癥除外）；（6）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病（急性病、慢性病急性惡化/并發(fā)癥除外）。第19頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任場(chǎng)館內(nèi)就診下列情形屬于保險(xiǎn)責(zé)任：1、轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院進(jìn)行住院治療。***在場(chǎng)館內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生站就診，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。第20頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任亞運(yùn)村醫(yī)療衛(wèi)生站就診下列情形屬于保險(xiǎn)責(zé)任：1、靜脈滴注治療；2、皮膚外傷縫合及骨折治療；3、轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院進(jìn)行住院治療。注：其他情形均不屬于我司保險(xiǎn)責(zé)任。第21頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任－住院補(bǔ)貼限額住院補(bǔ)貼限額：床位費(fèi)、住院伙食費(fèi)、陪住費(fèi)、尤其看護(hù)費(fèi)、滋補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、奶粉費(fèi)、非治療性體格檢查費(fèi)、特種服務(wù)費(fèi)等我司認(rèn)可醫(yī)院所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外費(fèi)用以及醫(yī)用耗材費(fèi)以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，每人每日給付住院補(bǔ)貼按每日保險(xiǎn)金額為限。醫(yī)院大家庭組員：400元/日志愿者：200元/日第22頁(yè)目錄服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付第23頁(yè)理賠流程?場(chǎng)館區(qū)域內(nèi)出險(xiǎn)

指被保險(xiǎn)人在賽時(shí)場(chǎng)館區(qū)域內(nèi)發(fā)生意外事故或突發(fā)急性病。?非場(chǎng)館區(qū)域出險(xiǎn)

指被保險(xiǎn)人在非場(chǎng)館區(qū)域發(fā)生意外事故或突發(fā)急性病，直接到醫(yī)院進(jìn)行就診。第24頁(yè)理賠流程圖詳細(xì)理解事故發(fā)生情況、確定被保險(xiǎn)人身份、向醫(yī)療衛(wèi)生部報(bào)案、搜集整頓資料送至醫(yī)療衛(wèi)生部。醫(yī)生通知醫(yī)療經(jīng)理，醫(yī)療經(jīng)理在《事故報(bào)告卡》上署名確認(rèn)，提供《轉(zhuǎn)診單》第25頁(yè)理賠流程—單證第26頁(yè)理賠流程—單證第27頁(yè)目錄服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付第28頁(yè)報(bào)案內(nèi)容

報(bào)案內(nèi)容：

?被保險(xiǎn)人姓名

?被保險(xiǎn)人身份（運(yùn)動(dòng)員、教練、志愿者等）

?亞運(yùn)人員（注冊(cè)證件/身份證/護(hù)照號(hào)碼）

?出險(xiǎn)及就診地點(diǎn)

?現(xiàn)狀及聯(lián)系人第29頁(yè)目錄服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任

?意外傷害及意外醫(yī)療保險(xiǎn)

?緊急救援保險(xiǎn)理賠流程

?場(chǎng)館區(qū)域內(nèi)出險(xiǎn)

?非場(chǎng)館區(qū)域內(nèi)出險(xiǎn)報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付第30頁(yè)理賠資料所需資料急性病或意外醫(yī)療保險(xiǎn)金意外身故保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金門(mén)診住院《轉(zhuǎn)診單》（由醫(yī)療衛(wèi)生站轉(zhuǎn)往醫(yī)院院需提供）√√√√事故報(bào)告卡√√√√亞運(yùn)人員身份證明（注冊(cè)證件/身份證/護(hù)照復(fù)印件等）√√√√門(mén)診病歷（包括首頁(yè)）√√出院小結(jié)√√門(mén)診發(fā)票原件、費(fèi)用清單√√住院發(fā)票原件、費(fèi)用匯總清單√死亡證明（醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)）√傷殘判定書(shū)√受益人身份證明和與被保人關(guān)系證明√第31頁(yè)理賠資料注意事項(xiàng)：

1、未成年人非本人申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，須需提供與監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明（如：戶口簿、出生證明）。2、被保險(xiǎn)人身故未指定受益人，理賠時(shí)必須提供受益人證明文獻(xiàn)和所有受益人工商銀行存折復(fù)印件；若被保險(xiǎn)人為外籍人員，身故受益人證明文獻(xiàn)由其國(guó)籍駐華大使館出具，并提供所有受益人工商銀行存折復(fù)印件。第32頁(yè)理賠資料注意事項(xiàng)：

3、因案件特殊情況，須另行補(bǔ)充有關(guān)特殊材料，由理賠人員另行通知。如：被保險(xiǎn)人發(fā)生車(chē)禍，須提供“有效駕駛證駕駛”和“機(jī)動(dòng)有效行駛證”，若不能提供上述有效證件則屬除外責(zé)任。如：被保險(xiǎn)人被他人打傷，須提供公安部門(mén)出具結(jié)案證明，若被保險(xiǎn)人參與違法犯罪則屬除外責(zé)任。第33頁(yè)理賠資料注意事項(xiàng)：

4、亞運(yùn)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)觀眾出險(xiǎn)后，需提供有關(guān)證明文獻(xiàn)（如身份證、入場(chǎng)券等），假如無(wú)法提供，由亞組委出具有關(guān)證明證明其身份。5、假如發(fā)生死亡、傷殘保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金額須直接支付給被保險(xiǎn)人，由亞組委提供有關(guān)證明。第34頁(yè)理賠資料注意事項(xiàng)：

6、對(duì)于理賠資料不齊全或所提供資料無(wú)法判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，亞組委有義務(wù)幫助提