胃癌的內(nèi)科診治進(jìn)展

胃癌的內(nèi)科診治進(jìn)展流行病學(xué)GLOBOCAN2012database,

IARC,WHO流行病學(xué)2012年中國(guó)腫瘤年報(bào)男性高于女性

農(nóng)村高于城市

沿海高于內(nèi)陸發(fā)病因素飲食因素：腌制或熏烤食物，酗酒，高溫食物、進(jìn)餐不定時(shí)幽門螺桿菌感染化學(xué)致癌物質(zhì)：N-亞硝基化合物，多環(huán)芳烴類化合物，石棉纖維癌前疾?。郝晕s性胃炎，惡性貧血，胃息肉，殘胃，胃潰瘍，巨大胃粘膜皺襞癥，大腸化生遺傳因素分子機(jī)制生殖細(xì)胞常染色體基因突變遺傳遺傳性彌漫型胃癌(Hereditarydiffusegastriccancer,HDGC)：

抑癌基因CDH1突變，平均發(fā)病年齡為37歲，風(fēng)險(xiǎn)為67-80%

推薦該類人群20-40歲行全胃切除預(yù)防胃癌發(fā)生林奇綜合征(Lynchsyndrome)：

錯(cuò)配修復(fù)(MMR)基因(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)突變

發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)1-13%，推薦35歲以上人群3-5年胃鏡篩查少年息肉病綜合征(Juvenilepolyposissyndrome,

JPS)：

SMAD4,BMPR1A基因突變，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)9-50%

推薦15歲左右開(kāi)始胃鏡檢查，有息肉1年/次，無(wú)息肉2-3年/次黑斑息肉綜合征(Peutz-Jegherssyndrome,PJS)：

抑癌基因STK11/LKB1突變，表現(xiàn)為粘膜皮膚色素沉著和胃腸息肉

發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)29%，推薦15歲以后胃鏡檢查2-3年/次分子機(jī)制表觀遺傳(epigenetics)：不涉及DNA序列改變的基因或者蛋白表達(dá)的變化，并可以在發(fā)育和細(xì)胞增殖過(guò)程中穩(wěn)定傳遞的遺傳方式包括DNA甲基化，組蛋白共價(jià)修飾，染色質(zhì)重塑，基因沉默和RNA編輯(microRNA，longnon-codingRNA)等調(diào)控機(jī)制。microRNA：miR-21,miR-675,miR-126,miR-191等lncRNA：H19,HOTAIR等診斷癥狀：缺少特異性癥狀，中上腹不適，惡心嘔吐，消瘦，嘔血或黑便體征：晚期有中上腹腫塊，腹水征，Virchow淋巴結(jié)腫大，肝腫大，黃疸血液學(xué)：消化道腫瘤指標(biāo)升高，CEA,CA199,CA724,CA242等內(nèi)窺鏡檢查：食管胃十二指腸鏡，超聲內(nèi)鏡，腹腔鏡影像檢查：胸片，超聲，胸腹盆CT，磁共振，PET-CT等病理診斷：是確診胃癌的標(biāo)準(zhǔn)診斷Borrmann分型：結(jié)節(jié)型/息肉型局限潰瘍型浸潤(rùn)潰瘍型彌漫浸潤(rùn)型Lauren分型：腸型：源于腸化生黏膜，有明顯的腺管結(jié)構(gòu)，發(fā)病率高，預(yù)后好彌漫型：源于胃固有黏膜，分化較差，呈彌漫性生長(zhǎng)，預(yù)后差混合型：兼有腸型和彌漫型的特征TNM分期(AJCC7thEdition)治療原則早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)(0期，IA期)，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，無(wú)需輔助放療或化療。局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌(IB期-IIIB期)，應(yīng)當(dāng)采取以胃癌切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為主的綜合治療，配合術(shù)前新輔助化療或術(shù)后輔助化療/化放療。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌(IIIC期，IV期)應(yīng)當(dāng)采取以化療為主的全身綜合治療，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療?；瘜W(xué)治療T+X/FCEOXXPECXECFDCFEOFIFCFFAMTXBSC月C+S1HER2-陽(yáng)性(HER2IHC2+/FISH+andIHC3+) 0 5 10 15X/FC化學(xué)治療術(shù)前新輔助化療

MAGIC研究

ECFvssurgery FFCD-9703研究

FPvssurgery術(shù)后輔助化療

ACTS研究

S-1vssurgery CLASSIC研究

Xeloxvssurgery姑息化療

REAL-2研究

ECFvsECX,EOFvsEOX V-325研究

DCFvsCF SPIRITS研究

CSvsS-1 FLAGS研究

CSvsFP化療聯(lián)合靶向藥物

ToGA研究

FP/XP±Trastuzumab 術(shù)前化療：MAGIC研究NEnglJMed.2006,6;355(1):11-20.研究終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS，手術(shù)和病理評(píng)估術(shù)前化療：MAGIC研究NEnglJMed.2006,6;355(1):11-20.術(shù)前化療：MAGIC研究NEnglJMed.2006,6;355(1):11-20.術(shù)前化療：FFCD-9703研究研究終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：DFSJClinOncol.2011May1;29(13):1715-21.術(shù)前化療：FFCD-9703研究JClinOncol.2011May1;29(13):1715-21.輔助化療：ACTS研究NEnglJMed.2007,1;357(18):1810-20.研究終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS，安全性輔助化療：ACTS研究輔助化療：ACTS研究JClinOncol.2011，20;29(33):4387-93.S-1的嚴(yán)重毒副作用：厭食(6.0%)、惡心(3.7%)和腹瀉(3.1%)輔助化療：CLASSIC研究Lancet.2012，28;379(9813):315-21.研究終點(diǎn)：DFS次要終點(diǎn)：OS，安全性輔助化療：CLASSIC研究Lancet.2012，28;379(9813):315-21.XELOX組常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心(62.7%)、中性粒細(xì)胞減少癥(57.7%)和食欲減退(56.5%)姑息化療：REAL-2研究NEnglJMed.2008，3;358(1):36-46.姑息化療：REAL-2研究NEnglJMed.2008，3;358(1):36-46.研究目的：在未經(jīng)治療的晚期食管胃癌患者中，卡培他濱和奧沙利鉑是否能夠分別代替EC方案中的5-FU和順鉑。研究終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS，RR，安全性姑息化療：REAL-2研究NEnglJMed.2008，3;358(1):36-46.希羅達(dá)vs5-Fu奧沙利鉑vs順鉑PFSOS姑息化療：REAL-2研究NEnglJMed.2008，3;358(1):36-46.ECF、ECX、EOF和EOX組1年生存率分別為37.7%、40.8%、40.4%和46.8%ECFvsEOX：37.7%vs46.8%，P=0.002姑息化療：V-325研究JClinOncol.2006，1;24(31):4991-7.研究終點(diǎn)：TTP次要終點(diǎn)：OS，ORR，安全性姑息化療：V-325研究JClinOncol.2006，1;24(31):4991-7.DCFvsCF常見(jiàn)3～4級(jí)不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少(82%vs.57%)、口腔炎(21%vs.27%)、腹瀉(19%vs.8%)和嗜睡(19%vs.14%)。姑息化療：SPIRITS研究研究終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS，ORR，安全性LancetOncol.2008;9(3):215-21.姑息化療：SPIRITS研究LancetOncol.2008;9(3):215-21.姑息化療：FLAGS研究JClinOncol.2010，20;28(9):1547-53.研究終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：ORR，PFS，TTF，安全性姑息化療：FLAGS研究JClinOncol.2010，20;28(9):1547-53.靶向治療大分子單克隆抗體TrastuzumabCetuximabBevacizumabPanitumumabFigitumumab小分子靶向藥物EriotinibGefitinibSorafenibSunitinibEverolimusLapatinib靶向治療Erlotinib(特羅凱)：EGFR胞內(nèi)酪氨酸激酶抑制劑

2006SWOG0127 43例胃食管交界腫瘤中9%臨床緩解

25例胃腫瘤沒(méi)有患者臨床緩解Cetuximab(愛(ài)必妥)：抗EGFRmAb

2007FOLCETUX

2009DOCETUX 2012EXPANDBevacizumab(安維汀)：抗VEGFRmAb

2011AVAGASTBev組vsXP組

OS:12.1movs10.1mo(P=0.1) PFS:6.7movs5.3mo(P=0.0037)Trastuzumab(赫賽汀)：2010ToGATTP和OS沒(méi)有延長(zhǎng)靶向治療：Her-2基因靶向治療：TrastuzumabTrastuzumab：特異性作用于HER2胞外區(qū)的人源化單克隆抗體激活抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)阻止形成p95HER2,一種截?cái)嗟摹⒒钚猿潭确浅８叩腍ER2抑制HER2介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖抑制HER2介導(dǎo)的血管生成靶向治療：ToGA研究HER2過(guò)度表達(dá)患者中(IHC2+/FISH+或IHC3+)Lancet.2010，28;376(9742):687-97.研究終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS，TTP，ORR，安全性靶向治療：ToGA研究Lancet.2010，28;376(9742):687-97.PFSOS胃癌可選擇的治療方案負(fù)荷劑量8mg/KG維持劑量6mg/KG，直至疾病進(jìn)展Her過(guò)表達(dá)的患者，化療聯(lián)合曲妥珠單抗展望Ramucirumab：抗VEGFR-2mAb

2014REGARDRamucirumabvs安慰劑

OS：5.2movs3.8mo(P=0.047) 2014RAINBOWRamucirumabvs紫杉醇

OS：9.63movs7.36mo(P<0.0001) PFS：4.4movs2.86mo ORR：28%vs16%(P=0.0001)靶向治療、免疫治療、DC-CIK、展望全球共1530個(gè)胃癌臨床研究正在進(jìn)行中，涉及化療、靶向、免疫、基因治療病例分享患者：李xx，女性，64歲20