貧血病例收集模板

“依”路“貧”安

多學科貧血規(guī)范化診療病例征集大賽胃惡性腫瘤患者貧血治療病例醫(yī)院：姓名：患者基本信息與主訴性別:女年齡：71歲民族：漢患者基本信息患者體征及主訴職業(yè)：農民就診日期：2021-4-5治療所在科室：腫瘤科體征狀況（呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、生殖、血液、骨骼）：主訴：胃惡性腫瘤1周期綜合治療后20天患者病史患者既往史/家庭史患者現病史既往史：{40年前因上消化道出血行胃部分切除術}家庭史：{非近親婚配，否認有家族性、遺傳性疾病病史},{否認家族中有急、慢性傳染性疾病患者}。藥物過敏史：無現病史：{患者自述}于入院前半年反復上腹痛，以劍突下為主，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無腹脹腹瀉等不適。未行相關檢查與治療。半月前患者腹痛加重，伴惡心嘔吐，嘔吐物為為內容物，無咖啡色或血性液體、遂于我院消化科住院，行胃鏡檢查提示：賁門癌，結合病理；病理報告：見異型細胞?！举S門】：腺癌中分化。Lauren分型：腸型。免疫組化：villin（+），P53（50%陽性），Cerb-B2（2+）?！举S門】：結合免疫組化表達，提示腺癌（中分化）?；颊呒覍倏紤]患者年齡大、J既往有胃部分切除術史，拒絕手術。要求至我科治療，2021-3-8于我科住院，行胸部+全腹部CT提示：胃賁門部管壁增厚，管腔狹窄，結合臨床考慮占位性病變；2、脾臟內楔形低密度影，考慮脾梗死可能；3、心臟增大，心包積液；4、雙側胸腔少量積液；5、盆腔積液。入院后排除化療禁忌癥，于2021-03-16行信迪利單抗免疫治療，2021-03-17行奧沙利鉑175mgdl(130mg/m~2)+替吉奧50mgbidd1-14,q21d；后患者出現腹瀉，考慮替吉奧引起，予以停替吉奧后好轉。21-03-1809:43血常規(guī)末梢（五分類）：白細胞數目2.77×109/L、紅細胞數目3.67×1012/L、血紅蛋白濃度83g/L、血小板數目79×109/L；考慮化療后骨髓抑制，予以升白細胞、升血小板等對癥治療。今患者為行下一周期治療后入我科。{病后患者神志清楚，精神一般},{大小便正常},{近半年體重減輕5公斤}。患者檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓138/73mmHg。神志清晰，貧血面容，全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染，全身體表淋巴結無未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界無擴大，心率70次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾臟肋下未及，Murphy征陰性；肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫。

實驗室檢查結果和圖像(血液、病理、影像學及其他)：21-04-1409:57血常規(guī)末梢（五分類）：白細胞數目3.21×109/L、血紅蛋白濃度88g/L、血小板數目82×109/L、紅細胞數目3.42×1012/L 診斷結果：1.胃惡性腫瘤2.中度貧血治療過程治療思路：擬行免疫+化療，并按腫瘤科常規(guī)護理治療方案：21-04-1409:57血常規(guī)末梢（五分類）：血紅蛋白濃度88g/L，存在中度貧血，給與人促紅素10000IU/支皮下注射qod；21-04-27血常規(guī)：血紅蛋白濃度110g/L治療過程：21-04-1409:57血常規(guī)末梢（五分類）：血紅蛋白濃度88g/L，存在中度貧血，給與人促紅素10000IU/支皮下注射qod；21-04-27血常規(guī)：血紅蛋白濃度110g/L記錄患者就診過程中的詳細治療經過，體現治療思路，必須有用藥方案（含用藥種類、劑量、療程等）轉歸及隨訪療效評估：效果尚可不良反應及處理：無隨訪：-病例體會

惡性腫瘤患者，尤其消化道腫瘤，因疾病本身及患者心理原因，會導致患者長期處于貧血狀態(tài)，除了日常飲食、護理外，應予以藥物進行干預治療，對于重度貧血