血液灌流護理操作規(guī)程

《血液凈化標準操作規(guī)程（SOP）》（）

——血液灌流篇

血液灌流護理操作規(guī)程第1頁定義及概述1血液灌流規(guī)范操作意義及流程2操作關鍵點及技巧解析3常見問題交流討論4提要2血液灌流護理操作規(guī)程第2頁定義及概述血液灌流技術是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，經(jīng)過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥品、代謝產(chǎn)物，到達去除這些物質一個血液凈化治療方法或伎倆。與其它血液凈化方式結合可形成不一樣雜合式血液凈化療法。如HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARS……3血液灌流護理操作規(guī)程第3頁適應證及禁忌證適應證

1、急性藥品或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、尤其是暴發(fā)性肝衰竭造成肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其它本身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證對灌流器及相關材料過敏者4血液灌流護理操作規(guī)程第4頁法規(guī)要求《血液凈化標準操作規(guī)程》要求全部從事血液凈化單位遵照本規(guī)范執(zhí)行操作。治療要求規(guī)范化操作是確保包含血液灌流在內(nèi)一切血液凈化順利實施必由之路！產(chǎn)品要求各企業(yè)血液灌流器材料裝量及吸附性能不一樣，必須確保充分抗凝才能使治療順利實施。血液灌流規(guī)范化操作意義5血液灌流護理操作規(guī)程第5頁血液灌流規(guī)范化操作管路連接治療開始建立血管通路，靜推首劑肝素建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）物品準備預沖液準備預沖與排氣（含灌流器預沖、透析器預沖，提議分開進行）繼續(xù)透析治療至透析結束。2-2.5h后推薦采用生理鹽水回血法進行回血6血液灌流護理操作規(guī)程第6頁血液灌流規(guī)范化操作關鍵點詳解之物品準備灌流器、生理鹽水、葡萄糖（選?。⑼肝銎骰蚱渌鼮V器（組合型人工腎等使用）、肝素、血管通路耗材（視血管通路情況而定）血液灌流器（視適應癥選擇對應型號）其它血液凈化常規(guī)準備耗材及藥品7血液灌流護理操作規(guī)程第7頁血液灌流規(guī)范化操作關鍵點詳解之預沖液配置1（糖）+5（低濃度）+1（高濃度）+1（空鹽）=足量預沖！8血液灌流護理操作規(guī)程第8頁關鍵點詳解之預沖操作血液灌流規(guī)范化操作動脈端預沖液預沖液將灌流器以動脈端朝下、靜脈端朝上方向固定于固定支架上。9血液灌流護理操作規(guī)程第9頁血液灌流規(guī)范化操作提議透析器和灌流器分開沖，最終高濃度肝素鹽水時串在一起沖，次序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最終空鹽5（低濃度≤100ml/min）+1（高濃度≤50ml/min）+1（空鹽≤100ml/min）=充分預沖！足量預沖+充分預沖=完整預沖！10血液灌流護理操作規(guī)程第10頁血液灌流規(guī)范化操作提前10~20分鐘給首劑肝素，引血上機組合型人工腎治療示意圖11血液灌流護理操作規(guī)程第11頁血液灌流規(guī)范化操作關鍵點詳解之回血治療2~2.5h即可回血，推薦生理鹽水回血法12血液灌流護理操作規(guī)程第12頁關鍵點詳解之抗凝SOP抗凝方案：普通肝素普通首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（慣用）；預期結束前30分鐘停頓追加。肝素劑量應依據(jù)患者凝血狀態(tài)個體化調整。低分子肝素60IU~80IU/Kg。灌流治療時宜以100ml/min速度引血，如病人病情平穩(wěn)應盡快將血液速度調至180-200ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，預防凝血，有條件者最好在上機后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值，調整維持量肝素用量。血液灌流規(guī)范化操作13血液灌流護理操作規(guī)程第13頁關鍵點詳解之抗凝患者凝血情況評定指標：1．PLT：PLT低于50000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否足夠，而并不能說明其質量和功效。2．出血時間（BT）：正常值為3-8min，反應血小板質量及數(shù)量。3．活動凝血時間（ACT）：正常值為90-120s，常以之預計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常。以肝素治療者，均應監(jiān)測之。4．活化部分凝血活酶時間（APTT）:正常值35-45s，常以之預計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其它凝血因子低于正常25%時，APTT即可顯著延長。血液灌流規(guī)范化操作14血液灌流護理操作規(guī)程第14頁血液灌流規(guī)范化操作關鍵點及技巧解析操作關鍵點解析：1、血液灌流必須要使用7瓶鹽水嗎？答：依據(jù)標準規(guī)程，血液灌流預沖鹽水總量控制在~5000ml，而依據(jù)實際臨床操作和健帆企業(yè)研發(fā)部提供數(shù)據(jù)證實，采取6瓶肝素鹽水預沖方式可確保HA樹脂血液灌流器充分肝素化，最終一瓶用來沖掉高濃度肝素生理鹽水，確保引血上機安全性。7瓶鹽水預沖量3500ml符合標準規(guī)程和產(chǎn)品肝素化要求，故是必須。2、預沖時流速能夠快一些嗎？答：流速和吸附效果成反比，故為了到達充分肝素化，規(guī)范要求流速是必須，過快無法確保樹脂充分肝素化。15血液灌流護理操作規(guī)程第15頁血液灌流規(guī)范化操作關鍵點及技巧解析操作關鍵點解析：3、為何要排掉灌流器預存液，排氣不是麻煩了嗎？答：灌流器預存液是無菌注射用水，為預防進入患者體內(nèi)引發(fā)溶血，從護理安全角度考慮是必須先排除掉。排氣遵照由下至上重復用叩診錘敲打灌流器排氣方法，剛開始流速慢些使灌流器充滿液體再敲打，且不要和透析器串在一起，這么實際上排氣并不麻煩，且安全有保障！4、請問預沖過程中有必要一直敲打灌流器嗎？答：實際上沒有必要一直敲打灌流器，敲打灌流器目標在于使樹脂顆粒不抱團且排盡灌流器內(nèi)空氣，故前5瓶低濃度能夠不用敲打，只要灌流器充滿鹽水即可；后2瓶盡可能敲打使之充分排氣即可。16血液灌流護理操作規(guī)程第16頁血液灌流規(guī)范化操作關鍵點及技巧解析操作關鍵點解析：5、為何提議前兩個小時上灌流？答：前2小時透析脫水會造成血液相對粘度增高，造成灌流吸附效率降低；透析聯(lián)合灌流時應用抗凝劑較單獨透析量多，先用較大量抗凝劑進行透析聯(lián)合灌流治療，再做透析治療，使治療期間抗凝劑劑量更輕易掌控，降低了凝血或出血風險；灌流器串聯(lián)在透析器前，有利于透析水循環(huán)回血保溫，以防止病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)等不良反應。17血液灌流護理操作規(guī)程第17頁血液灌流規(guī)范化操作關鍵點及技巧解析操作關鍵點解析：6、（抗凝劑使用技巧）血液灌流治療時普通采取全身肝素化抗凝方法，因個體差異，故肝素劑量應視患者凝血狀態(tài)在治療中調整：A、體重小于40KG或大于90KG病人，防止肝素用量過小或過大，其肝素用量應適當增加或降低；B、患者近期若接收輸血、輸脂肪乳或白蛋白等治療時，其營養(yǎng)狀態(tài)得到改進后，血色素會較前有改變，所以應定時檢驗血常規(guī)及凝血功效，及時調整抗凝劑用量；C、患者有合并高血壓、高血脂等疾病時，其血液粘稠度相對較高，治療時應適當增加抗凝劑用量；D、患者有低蛋白血癥時，其凝血酶Ⅲ不足造成肝素抗凝無效，此時應改用非肝素抗凝劑。18血液灌流護理操作規(guī)程第18頁常見問題交流討論常見問題1：每個人預沖都需用5%葡萄糖液嗎？答：因為樹脂吸附劑對糖吸附很微量，大多數(shù)病人做灌流治療時都能夠耐受，故5%葡萄糖500ml僅作為選取灌流器預沖液，但當患者含有低血糖、體質較弱、營養(yǎng)情況差時提議選取5%葡萄糖進行預沖灌流器，以預防低血糖反應發(fā)生。

19血液灌流護理操作規(guī)程第19頁常見問題交流討論常見問題2：充分預沖目標何在？答：1）肝素是人體內(nèi)主要抗凝物質，充分預沖灌流器后，灌流治療中樹脂則不會吸附患者血液中肝素，可降低治療時輸入患者體內(nèi)抗凝劑用量，并有利于預防治療中凝血發(fā)生。

2）灌流器在出廠檢驗時對微粒進行了嚴格控制，不過考慮到在產(chǎn)品運輸和貯存過程中過分顛簸及橫蠻裝卸等可能新增微粒風險，故需充分預沖來深入控制。

3）充分預沖有利于排盡灌流器內(nèi)氣泡，以到達最優(yōu)治療效果。

4）灌流器內(nèi)保留液是無菌注射用水，預沖前用動力方法將灌流器內(nèi)保留液排掉，并充分預沖可使無菌注射用水被完全置換出來，防止無菌注射用水進入血液中引發(fā)溶血反應。20血液灌流護理操作規(guī)程第20頁常見問題交流討論常見問題3：最終用無肝素生理鹽水500mL預沖管路目標何在？答：高濃度肝素鹽水為偏酸性，人體血液PH值為7.35~7.45，所以要防止高濃度肝素鹽水和血液直接接觸，不然可能引發(fā)蛋白沉淀，所以應在高濃度肝素鹽水預沖后用一瓶不含肝素生理鹽水沖管后再引血上機。21血液灌流護理操作規(guī)程第21頁常見問題交流討論常見問題4：生理鹽水回血時灌流器表面吸附毒素會重新沖洗入血嗎？答：行組合型人工腎治療中灌流結束時需卸下灌流器。經(jīng)檢測，用生理鹽水回血時，吸附劑表面毒素沖洗重新入血量非常?。ㄔ囼炞C實使用后灌流器經(jīng)生理鹽水連續(xù)沖洗2小時后其吸附毒素可被洗脫極其微量，其中PTH解吸附率為≤0.26%，β2-MG解吸附率為≤0.51%）。22血液灌流護理操作規(guī)程第22頁常見問題交流討論常見問題5：常見凝血原因分析。答：1.預沖總量不足3000mL；2.預沖速度過快；3.肝素用量不足；4.透析加灌流治療時，灌流結束取下灌流器時因操作不熟練停泵時間延長；5.超濾設置不妥：灌流治療時治療前脫水量過多引發(fā)血液粘稠；6.灌流器串在透析器后面或先透析兩小時再透析+灌流；7.沒有肝素用量個體化；8.灌流時溫度設置偏低；9.灌流時血流速度過慢引發(fā)凝血；10.灌流治療時間過長超出2.5個小時，增加凝血風險。23血液灌流護理操作規(guī)程第23頁常見問題交流討論常見問題6：透析患者高凝原因分析。答：1.促紅細胞生成素使用2.微炎癥狀態(tài)3.高脂血癥4.其它：患者全身感染、血小板增多、血液濃縮、藥品過敏等引發(fā)高凝狀態(tài)；患者體重增加過多，干體重過低，透析頻繁出現(xiàn)低血壓、腹瀉、脫水，均可引發(fā)血液粘稠度增高；患者近期血紅蛋白增加過快，也有高凝風險。24血液灌流護理操作規(guī)程第24頁常見問題交流討論常見問題7：關于回血方法探討。答：多年實