基于醫(yī)患雙方的偏頭痛針灸治療成本效果評價

基于醫(yī)患雙方的偏頭痛針灸治療成本效果評價

頭痛是臨床上常見的慢性復(fù)發(fā)疾病，雖然很難治愈，但也容易反復(fù)出現(xiàn)。近年來，針灸治療和艾哈布斯特療法的臨床報告非常多。當面臨多種療法的選擇時,會在療效和成本效果之間進行權(quán)衡。如何提高偏頭痛針灸臨床療效,降低治療成本,并為之提供有力的證據(jù)指導(dǎo)臨床決策,便是本研究欲達到的主要目的。為此,筆者于2013年10月至2014年2月利用問卷星網(wǎng)站()這一平臺,通過互聯(lián)網(wǎng)分別針對慢性頭痛患者及臨床醫(yī)生公開發(fā)布了兩份調(diào)查問卷,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。1對象和方法1.1調(diào)查問卷的設(shè)計通過本問卷,我們主要想調(diào)查醫(yī)患雙方對以下問題的意見:患者意愿在偏頭痛干預(yù)措施選擇中的作用?臨床常用的幾種針灸方法中,哪種方法的成本效益更高,更值得推薦使用?基于以上目標,我們針對患者和針灸醫(yī)生設(shè)計了不同的問卷,分別進行調(diào)查。1.2問卷的內(nèi)容測試(1)《新生兒和患者針充藥治療嘴唇充藥》1調(diào)查對象的一般資料:包括參與問卷調(diào)查者的身份證號碼、年齡、性別、月收入、常駐地;2病情相關(guān)背景資料:頭痛病史、診斷病名、是否應(yīng)用過針灸療法治療頭痛;3目標內(nèi)容調(diào)查:頭痛發(fā)作期、間歇期常用治療方法的名稱、每次治療費及耗材費、每次治療耗時長短、治療間隔時間及療程安排、選擇該療法的原因、每次來醫(yī)院接受治療往返路途花費時間及交通費。(2)針灸醫(yī)生診斷時間1調(diào)查對象的一般資料:包括參與問卷調(diào)查者的身份證號碼、年齡、性別、常駐地;2針灸臨床從業(yè)背景資料:工作單位性質(zhì)及醫(yī)院級別、所屬科室、職稱、從事針灸臨床工作年限、每周門診次數(shù)、門診接診量;3目標內(nèi)容調(diào)查:臨床接診頭痛患者診斷病名、對分期干預(yù)是否認同、在發(fā)作期和間歇期中更偏重哪期介入針灸治療、常用針刺方法、每次治療費及耗材費、每次治療耗時長短、治療間隔時間及療程安排、選擇該療法的原因。1.3調(diào)查信息的發(fā)布采用問卷調(diào)查方式,根據(jù)目標問題,分別編制患者問卷(共28道題)及醫(yī)生問卷(共30道題),包括填空、單選、多選3種形式。調(diào)查對象為慢性頭痛患者、針灸臨床醫(yī)生及科研人員。調(diào)查主要借助問卷星網(wǎng)站(www.sojump.com)這一平臺實施。調(diào)查問卷存儲在問卷星網(wǎng)站。被調(diào)查者可通過手機或電腦登錄問卷星網(wǎng)站的調(diào)查問卷鏈接網(wǎng)址,幾分鐘時間就能完成調(diào)查問卷。在被調(diào)查者回答問卷的同時,網(wǎng)站后臺可實時回收數(shù)據(jù),存入數(shù)據(jù)庫,隨時可以進行統(tǒng)計分析。調(diào)查信息的發(fā)布主要通過以下幾個途徑:1通過問卷星網(wǎng)站、好大夫在線網(wǎng)站、針灸醫(yī)院官網(wǎng)、新浪微博、微信、QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布此次調(diào)查消息;2通過在中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院布告欄中張貼、在醫(yī)院導(dǎo)診臺及主要相關(guān)科室張貼、發(fā)放宣傳材料等多種途徑廣泛發(fā)布此次調(diào)查消息;3通過電話、短信、郵件、快遞信件等方式邀請偏頭痛患者及醫(yī)師參與調(diào)查。告知其本次調(diào)查的目的及問卷的鏈接網(wǎng)址。2結(jié)果2.1研究對象的一般分布(1)慢性本/年齡分布共發(fā)放患者問卷1060份,回收有效問卷696份,分別來自全國28個省、自治區(qū)和直轄市。其中男335例,女361例;年齡15~69歲,平均(34±9)歲。所患慢性頭痛曾被診斷過的病名存在交叉和重疊,其中偏頭痛395例(56.8%)、神經(jīng)性頭痛158例(22.7%)、緊張型頭痛154例(22.1%)。此外,還有少量的頸源性頭痛77例(11.1%)、叢集性頭痛45例(6.5%)及血管性頭痛35例(5.0%)等。全部696例慢性頭痛患者中,185例(26.6%)從未接觸過針灸治療,511例(73.4%)接觸過不同種類的針灸治療方式。(2)問卷數(shù)據(jù)收集和分析共向150位醫(yī)生發(fā)出參與調(diào)查邀請,為保證受邀請的醫(yī)生具有頭面痛診治的專業(yè)知識,本調(diào)查的受邀醫(yī)生均滿足以下4項中的任一項:1本人或指導(dǎo)的學(xué)生在專業(yè)書籍、專業(yè)期刊、會議論文集或研究生論文等可檢索到的文獻中,發(fā)表過針灸治療頭痛領(lǐng)域的相關(guān)文章;2主持或參與過針灸治療頭痛的相關(guān)科研項目;3有頭痛或疼痛?？葡嚓P(guān)工作、學(xué)習(xí)、進修經(jīng)歷;4對外公布的臨床主治范圍中包括頭痛。最終回收有效問卷114份,分別來自全國19個省及直轄市。其中男女各57人;年齡22~75歲,平均(40±11)歲。接受調(diào)查的醫(yī)生來源于各級醫(yī)療機構(gòu)(三級醫(yī)院46人、二級醫(yī)院15人、一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院26人、門診11人)、科研院所(16人)及高校(21人)。所屬科室以針灸科(74人)、中醫(yī)科(18人)為主。技術(shù)職稱分布均衡(初級24人、中級31人、副高級26人,正高級30人,其他3人)。從事針灸專業(yè)臨床工作1~45年,平均(15.0±11.5)年。97.4%的醫(yī)生(111人)采用針灸治療過慢性頭痛患者,其中診斷病名為偏頭痛者占絕大多數(shù)(93例,83.8%),此外還包括神經(jīng)性頭痛(65例,58.6%)、血管性頭痛(62例,55.9%)、頸源性頭痛(64例,57.7%)、緊張型頭痛(57例,51.4%)、叢集性頭痛(19例,17.1%)及其他慢性頭痛(38例,34.2%)。在111位應(yīng)用針灸療法治療過慢性頭痛患者的醫(yī)生中:107人(96.4%)認為慢性頭痛應(yīng)區(qū)別發(fā)作期、間歇期給予不同的針灸治療,75人(67.6%)認為針灸干預(yù)慢性頭痛的重點為針對間歇期進行的預(yù)防性治療。可見,接受本問卷調(diào)查的絕大多數(shù)醫(yī)生均有分期干預(yù)意識。2.2治療方式篩選在接觸過針灸治療的511例慢性頭痛患者中,急性發(fā)作期299例(58.5%)首選治療方式是西藥止痛藥(見圖1);間歇期,除少數(shù)患者(65例,12.7%)不采取任何預(yù)防性治療措施以外,大多數(shù)患者會主動尋求不同方式的預(yù)防性治療,其中選擇針灸治療的患者多于藥物治療(見圖2)。2.3采用成本和間接成本的方法衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)Τ杀镜恼J定主要包括兩方面,即直接成本和間接成本。直接成本包括與傷病直接有關(guān)的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健服務(wù)等消耗的所有人力、物力資源;間接成本包括因病休工、休學(xué)或死亡所損失的工資、獎金和喪失勞動能力所造成的社會產(chǎn)值的減少等。在進行成本計算時,二者均需計算在內(nèi)。(1)治療費、耗材費、臨床費用1治療及材料費:對接受過預(yù)防性治療的511例慢性頭痛患者進行調(diào)查,排在前3位的針灸治療措施分別為常規(guī)針刺(185例)、常規(guī)針刺+電針(170例)、穴位埋線(133例)。進一步對這488例患者每次的治療費及耗材費進行調(diào)查,有效回答470例,其中常規(guī)針刺平均109元/次、常規(guī)針刺+電針平均152元/次、穴位埋線平均238元/次。2往返醫(yī)院的交通費:696份患者問卷顯示,往返醫(yī)院的市內(nèi)交通費平均42元/次,外埠患者就診時城市間交通費平均193元/次。(2)豐隆穴穴位埋線預(yù)防性治療費用的計算1誤工費:696份患者問卷顯示,來醫(yī)院就診的誤工費平均208元/次。2治療的時間成本(見表1):對每次治療耗時長短及治療頻率進行調(diào)查,接受過間歇期預(yù)防性治療,且治療方式為常規(guī)針刺、常規(guī)針刺+電針及穴位埋線的488例偏頭痛患者調(diào)查結(jié)果顯示:穴位埋線每次治療耗時最短(10~30min),治療頻率多為每1~3周1次;其他兩種治療方法每次耗時稍長(20~50min),治療頻率每周1~5次為主。醫(yī)生問卷的調(diào)查結(jié)果與患者問卷基本一致?？梢?與其他兩種針灸療法相比,穴位埋線每次治療花費的時間短,且治療次數(shù)少,無論是以單次治療還是以整個療程來評價,采用穴位埋線所付出的時間成本都小于其他兩種針灸治療方法。3往返醫(yī)院路途時間成本:對所有患者每次來接受針灸治療往返醫(yī)院路途上所花費的時間進行調(diào)查。696例患者市內(nèi)往返花費時間每次在1h以內(nèi)的282例(40.5%),1~3h的357例(51.3%),3~5h的48例(6.9%),5~7h的5例(0.7%),超過7h的4例(0.6%),可見市內(nèi)往返大多在3h/次以內(nèi)。417例患者對至外地就診的時間成本做出了回答,城市間往返平均4h/次。對以上直接成本、間接成本兩部分內(nèi)容進行匯總,計算間歇期偏頭痛患者采用針灸進行預(yù)防性治療的總成本(見表2)。如不考慮異地就診的問題,患者每次來醫(yī)院治療,市內(nèi)交通費+誤工費,合計250元,往返路途需1~3h;如果考慮異地就診,則患者每次來醫(yī)院治療,交通費(市內(nèi)+城市間)+誤工費,共需443元,往返路途(市內(nèi)+城市間),共需5~7h。從整個療程來看,穴位埋線降低了治療頻率,其總成本顯然低于其他兩種針刺方法(見表2)。2.4采用針灸治療方法的結(jié)果(1)醫(yī)生和患者選擇幾種不同的療法的原因分析由表3可知,患者問卷結(jié)果顯示:常規(guī)針刺及電針最吸引患者的原因均為“不良反應(yīng)小”(超過65%);常規(guī)針刺加用電針后,47.1%的患者認為療效好。由表4可知,醫(yī)生問卷結(jié)果顯示:“療效好”是醫(yī)生的首選(超過75%),加用電針的主要原因是提高療效(92.3%);其次是患者的接受程度及操作是否簡便易行(60%左右);對不良反應(yīng)大小的關(guān)注度(35%左右)則遠低于患者。對醫(yī)患雙方的調(diào)查結(jié)果進行綜合分析可知,醫(yī)生和患者在選擇某種療法時的出發(fā)點完全不同?；颊呤紫葧紤]到某種療法的不良反應(yīng)大小,在安全性高的基礎(chǔ)上,再選擇療效好、刺激量可接受、且價格便宜的療法。而醫(yī)生則首先關(guān)注療效,在療效高的基礎(chǔ)上,再考慮患者對刺激量的接受程度及操作的簡便程度,而對不良反應(yīng)及價格低則較少考慮。(2)節(jié)約成本或療效由表5可知,患者問卷顯示:133位選擇穴位埋線治療的偏頭痛患者中,超過一半以上認為“單次治療的療效持久”;將近50%認為“療效好”;1/3考慮到“節(jié)約成本”?？梢?選擇穴位埋線療法的患者與選擇其他兩種針灸方法的患者關(guān)注點明顯不同。由表6可知,醫(yī)生問卷顯示:僅有8位醫(yī)生應(yīng)用過穴位埋線療法,主要認為該法“單次治療療效持久”、可“減少患者就診次數(shù),節(jié)約成本”,而對于該法的療效優(yōu)勢似乎認可度不高。(3)對于穴位埋線推廣應(yīng)用的患者,普遍不了解、接受由表7可知,醫(yī)生問卷顯示:超過40%認為穴位埋線“操作較復(fù)雜,有一定難度,不會用”或“對此法了解少”而不易接受;35%以上認為此法“刺激強度大”或“不良反應(yīng)多”,患者不易接受,因此不用。患者問卷顯示:超過50%“對此法不了解”;35%以上認為此法“操作較復(fù)雜,有一定難度,醫(yī)生不會”或“刺激強度大,不易接受”?？梢?醫(yī)患雙方主要都是由于對穴位埋線療法的了解、認識程度低,阻礙了此法的推廣使用;其二,此法的刺激強度較大,影響到部分患者的接受程度;第三,對此法的安全性醫(yī)患雙方均存在一定的顧慮。3討論3.2穴位埋線預(yù)防性治療機構(gòu)及療效分析偏頭痛針灸預(yù)防性治療的療效水平尚無定論。多數(shù)國內(nèi)臨床研究報道療效非常好,但近年來國外研究針刺刺激強度不同,引起的鎮(zhèn)痛效果自然也不同,達到合理的“傷害性刺激程度”的相對更強的刺激才能同時激活脊髓內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)及腦內(nèi)抗痛系統(tǒng),而產(chǎn)生局部與全身性雙重協(xié)同鎮(zhèn)痛,達到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。目前國外偏頭痛臨床研究中均采用單純毫針刺法,得氣即止,對手法的應(yīng)用及其他多種針灸方法的配合應(yīng)用多不涉及或僅提及平補平瀉。而國內(nèi)研究采用的刺灸方法則多種多樣,有些方法的刺激量遠大于單純的毫針刺法。從臨床實際來看,在患者可以耐受的前提下,刺激量更大的方法療效確實優(yōu)于單一的毫針刺法。常規(guī)毫針刺法治療頻率多為每周3~5次,慢性復(fù)發(fā)性頭痛往往需要堅持長期的治療。而對于偏頭痛的高發(fā)人群(中青年女性,40歲左右達到高峰)來說,正處于其一生中工作、家庭雙重負擔較重的階段,長期堅持每周3~5次的針灸治療是不現(xiàn)實的。臨床上很多患者由于無法長期堅持來醫(yī)院接受規(guī)律的針灸治療,治療頻率不夠或療程不足,自然影響到針灸的療效。故筆者認為,針對偏頭痛一病,考慮到刺激強度、刺激時間的累積兩方面因素,理想的預(yù)防性治療干預(yù)措施應(yīng)滿足以下條件:在患者可以耐受的前提下,刺激強度足夠大,鎮(zhèn)痛效果持久,同時為治療付出的時間成本也要盡可能少(盡量減少就診次數(shù),降低治療頻率)。2008年正式頒布的中華人民共和國國家標準《針灸技術(shù)操作規(guī)范第10部分:穴位埋線》中明確定義了“埋線療法是一種將可吸收性外科縫線置入穴位內(nèi),利用線對穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法”“多用于治療慢性疾病”穴位埋線療法通過在穴位內(nèi)埋置醫(yī)用羊腸線的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的針刺刺激,以獲得一種長效刺激效果,對各種慢性頑固性疾病可以長期持久作用,具有速效和續(xù)效雙重作用本調(diào)查結(jié)果證實,“單次治療療效持久”及“療效好”也正是醫(yī)患雙方選擇穴位埋線療法排在前兩位的主要原因。當然穴位埋線治療偏頭痛的準確的循證依據(jù)仍需期待越來越多的高質(zhì)量隨機對照試驗的進一步證明。3.3穴位埋線與其他針刺治療的成本比較成本效果分析(cost-effectivenessanalysis,CEA)作為對某項計劃和方案進行評價和決策的方法之一,在社會生活的各個領(lǐng)域已被廣泛地應(yīng)用。具體到疾病治療評價領(lǐng)域,當一種疾病可選擇幾種不同的治療方案,需要明確究竟采用哪種方案所消耗的衛(wèi)生資源最少,而又能取得相同的結(jié)果,或哪種方案在消耗資源相同的情況下取得的結(jié)果最好時,就可以應(yīng)用CEA。本調(diào)查結(jié)果顯示,穴位埋線雖然單次治療及耗材費高于其他兩種針刺方法,但如果結(jié)合治療頻率從整個療程的角度來分析,無論從總治療費加交通費所構(gòu)成的直接成本,還是從時