膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石三種手術(shù)治療的對(duì)比研究課件

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石三種手術(shù)治療的對(duì)比研究蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腹腔鏡中心馬建忠王琛膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石三種蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腹腔鏡中心1前言膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式剖腹膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù)（OC+ECBD）腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(shù)（LC+LCBDE）EST聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(EST+LC)前言膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式2前言病例采集時(shí)間：2005年9月至2008年12月病例種類及數(shù)量：289例患者，均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石研究方法：臨床回顧性研究前言病例采集時(shí)間：2005年9月至2008年12月3臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、且無急性膽道感染、無膽源性胰腺炎者分組：按照治療方法不同，將其分為三組O組（OC+ECBD）L組（LC+LCBDE）E組(EST+LC)三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性

臨床資料病例納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石4臨床資料表1三組臨床資料比較組別病例數(shù)年齡（y）性別膽總管直徑結(jié)石數(shù)結(jié)石最大徑（cm）（枚）（mm）男女O組13222-70(49.8±15.1)54781.79±0.632.22±1.429.45±1.56L組3628-75(52.8±14.2)9271.78±1.672.19±1.679.44±1.58E組12131-73(51.4±13.6)46751.71±0.552.08±1.199.39±1.54統(tǒng)計(jì)量0.6903.0561.8250.4530.039P值0.5020.2170.1630.6360.961

注：性別比的比較采用χ2檢驗(yàn)，其他指標(biāo)比較采用單因素方差分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床資料表1三組臨床資料比較組別病例數(shù)年齡5手術(shù)方法

--O組全麻右肋緣下切口入腹顯露膽囊管和膽囊動(dòng)脈，常規(guī)切除膽囊確認(rèn)膽總管后切開前壁，長(zhǎng)1.5-2.5cm，取石膽道鏡確認(rèn)無結(jié)石后沖洗膽道，留置T形管及腹腔引流管手術(shù)方法

--O組全麻6手術(shù)方法

--L組全麻采用四孔法行LC確認(rèn)膽總管后切開前壁,長(zhǎng)約1-2cm，置入膽道鏡,探查肝內(nèi)外膽管,取出結(jié)石,沖洗膽道根據(jù)膽總管內(nèi)徑、膽總管下端是否通暢、局部炎癥、是否水腫等因素決定是否留置T管引流，常規(guī)置腹腔引流管本組34例留置T管，2例一期縫合手術(shù)方法

--L組全麻7手術(shù)方法

--E組先行ERCP，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)、確定膽總管結(jié)石的大小、位置和數(shù)量后,行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，切開長(zhǎng)度約10-15mm，網(wǎng)籃取石。檢查無殘余結(jié)石、無活動(dòng)性出血后退出內(nèi)鏡ERCP后2-5天再行LC本組35例EST后留置鼻膽管引流，LC后拔出鼻膽管手術(shù)方法

--E組先行ERCP，明確膽管解8

術(shù)后處理E組患者EST術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素三組術(shù)后均常規(guī)給予抗炎、止血、保肝及對(duì)癥治療肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后2-3天拔除腹腔引流管留置T管者,術(shù)后2周行T管造影,證實(shí)無結(jié)石殘留則于3-4周拔除T管

術(shù)后處理E組患者EST術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)9

結(jié)果三組均為全麻，手術(shù)均成功，E、L組手術(shù)戳孔均縫合1-2針、O組切口常規(guī)間斷縫合，均于7天拆線。O、L組手術(shù)時(shí)間從全麻穩(wěn)妥開始計(jì)時(shí)，切口縫合完畢截止；E組則包括LC及EST時(shí)間。E組失血量尚包括EST術(shù)中失血。對(duì)于所有病例，采用Prince-henry評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，將麻醉清醒至拆線期間評(píng)分3-4分者納入疼痛病例。結(jié)果（表2）顯示，三組術(shù)后恢復(fù)良好。

結(jié)果三組均為全麻，手術(shù)均成功，E、L組手術(shù)戳孔均縫合110結(jié)果表2三組術(shù)中、術(shù)后情況比較

組別例數(shù)

平均手術(shù)術(shù)中失血量術(shù)后疼痛術(shù)后肛門排平均住院切口感染T管造影殘膽漏

(n)時(shí)間(min)(ml)(n)氣時(shí)間(h)時(shí)間(d)(n)余結(jié)石(n)(n)O組132149±35※98±42※10937±8※26±6※902L組36116±38◆71±32◆1526±7◆

18±2△201E組121119±37▲69±35▲4725±7▲21±2▲502統(tǒng)計(jì)量2.7125.21855.1922.88544.7200.871-0.273P值0.0390.0060.0000.0420.0000.647-0.873注：※表示O組和L組間比較P值小于0.05，▲表示O組和E組間比較P值小于0.05，△表示E組和L組間比較P值小于0.05，◆表示E組和L組間比較P值大于0.05。結(jié)果表2三組術(shù)中、術(shù)后情況比較組別例數(shù)平均11結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間、失血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較采用單因素方差分析，結(jié)果P值均小于0.05。兩兩比較，O組和L組、O組和E組間各指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，L組和E組僅平均住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后疼痛例數(shù)、切口感染例數(shù)、膽漏例數(shù)的比較采用Pearson，sχ2檢驗(yàn)，僅術(shù)后疼痛例數(shù)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明O組比L組和E組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量大、胃腸功能恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)；L組比E組住院時(shí)間短，三組術(shù)后疼痛例數(shù)以O(shè)組最多，其次為E組和L組。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間、失血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間的比12

討論1974年，Kawai應(yīng)用EST治療膽總管結(jié)石取得了成功。1991年，Jacobs、Phillip等應(yīng)用腹腔鏡完成了膽總管結(jié)石手術(shù)。1992年，牛軍等報(bào)道了此術(shù)式。從此，傳統(tǒng)的肝膽外科開放手術(shù)逐漸向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。近年來，隨著腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡的聯(lián)合應(yīng)用，使得微創(chuàng)手術(shù)基本達(dá)到以最小的損傷、最少的內(nèi)環(huán)境干擾，從而達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣或更好的治療效果。

討論1974年，Kawai應(yīng)用EST治療膽總管結(jié)石取得13討論我們對(duì)OC+ECBD、LC+LCBDE、EST+LC進(jìn)行了比較，LC+LCBDE、EST+LC比OC+ECBD的創(chuàng)傷輕、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。EST+LC和LC+LCBDE相比，雖然在術(shù)中失血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥之間無明顯差異，但前者分為兩次手術(shù)，增加了病人的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間，住院費(fèi)用也相對(duì)提高，這和文獻(xiàn)報(bào)道一致。討論我們對(duì)OC+ECBD、LC+LCBDE、EST+LC14討論EST多適用于膽總管結(jié)石直徑小于1cm者，且EST術(shù)后Oddi括約肌功能永久性喪失、60%患者伴有十二指腸返流和慢性菌血癥，可引起結(jié)石復(fù)發(fā)率和膽管癌發(fā)病率升高。EST插管失敗率高達(dá)10-20%、并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%、并發(fā)癥病死率達(dá)1%左右、取石成功率僅80-90%。因此，LC+LCBDE優(yōu)于另外兩種手術(shù)方式。討論EST多適用于膽總管結(jié)石直徑小于1cm者，且EST術(shù)15討論結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為L(zhǎng)C+LCBDE適用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、單純膽總管結(jié)石，無明顯膽道感染或急性胰腺炎者。對(duì)于復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道狹窄或膽道再次手術(shù)者及calot三角區(qū)粘連緊密,或有解剖變異者,均應(yīng)采取開腹手術(shù),以避免發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。討論結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為L(zhǎng)C+LCBDE適用于膽16討論LC+LCBDE作為國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣