耳鼻咽喉科臨床診療指南

1、第一章慢性鼻竇炎前言慢性鼻竇炎（chronicrhinosinusitis, CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，其病因?qū)W及病 理生理機(jī)制復(fù)雜。在過去的10年中，我國(guó)在“南昌指南”（2008）基礎(chǔ)上修訂的”昆明指 南”（2012）,既借鑒了歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見書（European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, EPOS） 2012 年版的內(nèi)容，又參考 了我國(guó)臨床實(shí)踐的相關(guān)研究成果，具有較好的實(shí)用性，對(duì)規(guī)范和推動(dòng)我國(guó)CRS的臨床診療 起到了重要的引導(dǎo)作用。近年來，我國(guó)CRS的診療和研究水平迅速提高，完成了多項(xiàng)較高等 級(jí)循證

2、醫(yī)學(xué)證據(jù)的多中心臨床研究，并完成了較大樣本的全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，在CRS發(fā)病 機(jī)制研冗免疫病理學(xué)分類研究組織病理學(xué)分型研究等領(lǐng)域已處于國(guó)際前沿水平 隨著我國(guó)CRS 基礎(chǔ)和臨床研究的逐步深入其診療策略也逐漸朝著更加符合中國(guó)人群CRS病情特征的個(gè)體化 和精準(zhǔn)化方向開展。為此，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳 鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組，決定對(duì)“昆明指南”（2012）再次進(jìn)行修訂。為了便于理解和臨床應(yīng)用，本次修訂堅(jiān)持內(nèi)容細(xì)化， 以期更好地適應(yīng)我國(guó)國(guó)情和臨床需要，進(jìn)一步提高我國(guó)CRS的診斷和治療水平。定義與分型一、定義CRS是鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，病程超過12周。二、分型.臨

3、床分型：CRS在臨床上可以分為兩種類型：（1）慢性鼻竇炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasal polypsCRSsNP）（2慢性鼻竇炎伴有鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP） o這是目前國(guó)際廣泛采用的分型模式，簡(jiǎn)便實(shí)用。.病理分型：CRS根據(jù)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)情況分為：（1）中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主；（2）嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為 主；（3）淋巴細(xì)胞/漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主；（4）混合型。也有文獻(xiàn)報(bào)道將CRS分為嗜酸粒細(xì)胞性 和非嗜酸粒細(xì)胞性，但尚缺乏統(tǒng)一的分型參考標(biāo)準(zhǔn)，其臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步探索。流行病

4、學(xué)中國(guó)7個(gè)不同區(qū)域代表性城市多中心CRS流行病學(xué)調(diào)杳數(shù)據(jù)說明，中國(guó)人群CRS總體患病糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫和免疫抑制作用，是CRS藥物治療體 系中最重要的藥物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）兩種用藥方式。（一）鼻用糖皮質(zhì)激素臨床推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為CRS的一線首選治療藥物，療程不少于12 周。大量隨機(jī)對(duì)照研究和Meta分析說明，CRS患者術(shù)前應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素可以改善病癥， 減少手術(shù)出血；術(shù)后應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素可以減少?gòu)?fù)發(fā)。鼻用糖皮質(zhì)激素一般每天使用12 次，每側(cè)鼻腔至少100陷，需長(zhǎng)期持續(xù)用藥（12周）以維持療效。術(shù)后患者通常在第一次 清理術(shù)腔后開始用藥，根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況，持

5、續(xù)用藥36個(gè)月。除鼻噴霧劑外，鼻用滴劑、鼻腔沖洗和霧化吸入等其他糖皮質(zhì)激素局部給藥方式也有在 臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。鼻用糖皮質(zhì)激素的平安性和耐受性良好，局部不良反響包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、 鼻燒灼感和刺激感等，但發(fā)生率低，與撫慰劑比擬無顯著差異。目前尚無證據(jù)支持鼻用糖皮質(zhì)激素 有增加白內(nèi)障、青光眼和升高眼內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)合并哮喘的患者聯(lián)合應(yīng)用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激 素未見全身不良反響。（二）口服糖皮質(zhì)激素臨床僅推薦對(duì)CRSwNP患者，尤其是嚴(yán)重復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，可給予短期 口服糖皮質(zhì)激素治療。短期口服糖皮質(zhì)激素可迅速縮小鼻息肉體積，緩解臨床病癥，亦稱“藥物性息肉切除。但口 服糖皮質(zhì)激素治療CRS

6、wNP的臨床療效難以維持，可導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)。不建議對(duì)CRSsNP患者 應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素治療。不推薦靜脈或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療CRSo口服糖皮質(zhì)激素分為短療程和序貫療法兩種方式：（1）短療程：劑量相當(dāng)于潑尼松（）.51.（） mg/ （kg-d）或153（） mg/d,晨起空腹頓服，療程10-14 d,無需逐漸減量，可直接停藥。 序貫療法：劑量相當(dāng)于潑尼松51（） mg/d,晨起空腹頓服，連續(xù)口服16個(gè)月。適用于伴有哮 喘、嚴(yán)重變態(tài)反響、阿司匹林耐受不良及變應(yīng)性真菌性鼻竇炎等患者。建議選擇甲潑尼龍口 服，平安性和耐受性較好。全身使用糖皮質(zhì)激素需注意禁忌證，密切觀察用藥過程中可能發(fā) 生的不良反響

7、。二、大環(huán)內(nèi)酯類藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要應(yīng)用于常規(guī)藥物治療效果不佳、無嗜酸粒細(xì)胞增多、血清總IgE水 平不高，且變應(yīng)原檢測(cè)陰性的CRSsNP患者。臨床推薦小劑量14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物長(zhǎng)期口 服，療程不少于12周。成人劑量為250 mg/d （常規(guī)劑量的1/2） LM慎用，劑量為4 mg/ （kg-d）。該療法不適合在 嬰幼兒和孕婦中應(yīng)用。對(duì)于鼻黏膜炎癥比擬明顯的患者，例如黏膜充血腫脹明顯、分泌物較多， 可以先使用常規(guī)劑量（500 mg/d）治療1周，待病情緩解后再改為小劑量（250 mg/d）長(zhǎng)期用 藥，療程36個(gè)月。大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有一定的抗炎、抗細(xì)菌生物膜和免疫調(diào)節(jié)作用。小劑量、長(zhǎng)期使用紅霉

8、素 治療起源于1991年。隨后，1998年日本CRS治療指南（草案2007年和2012年EPOS均推薦應(yīng) 用14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物。我國(guó)“南昌指南”（2008）和“昆明指南”（2012）也推薦了該療法。臨床研究說明，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CRS 的有效率為62.0%92.1%,配合手術(shù)比單獨(dú)用藥效果好，對(duì)于CRSsNP的長(zhǎng)期療效優(yōu)于 CRSwNP,對(duì)膿性分泌物較多的難治性鼻竇炎有一定療效。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的不良反響以胃腸道病癥為主，多為惡心、厭食、腹瀉、消化不良，發(fā)生率為 1%3%,可能與藥物的刺激作用和腸道菌群的暫時(shí)紊亂有關(guān)。偶有轉(zhuǎn)氨酶升高，建議在用藥前 及用藥1個(gè)月后進(jìn)行肝功能檢查。值得注意的是

9、，通過肝臟代謝的口服抗組胺藥與大環(huán)內(nèi)酯 類藥物聯(lián)合使用可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生心臟毒性作用（QT間期延長(zhǎng)、心律失常等）的風(fēng)險(xiǎn)增加。因 此，對(duì)于正在接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗炎治療的患者，如確需使用口服抗組胺藥，應(yīng)注意選擇 無心臟毒性作用的藥物，以保證治療的平安性。三、抗菌藥物CRS穩(wěn)定期不推薦抗菌藥物治療，急性發(fā)作時(shí)可參考國(guó)家抗微生物治療指南（第2 版）推薦的急性鼻竇炎治療方案。CRS的發(fā)病與微生物感染有一定關(guān)系，但細(xì)菌不是CRS發(fā)病的唯一和關(guān)鍵因素，因此治療 以抗炎為主，抗感染治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。從CRS患者的鼻分泌物中可培養(yǎng)出以需氧菌為主 的多種細(xì)菌，且有生物膜形成，菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，還可伴有厭氧菌感染

10、。由于風(fēng)險(xiǎn)高于獲益， 尚無足夠證據(jù)說明CRS患者口服或靜脈使用抗菌藥物有效，但臨床經(jīng)驗(yàn)提示抗菌藥物可能有 一定效果。CRS急性發(fā)作，輕癥患者酌情使用抗菌藥物。重癥患者首選口服阿莫西林或頭狗吠辛 酯 療程710&備選治療包括口服阿莫西林/克拉維酸、頭施克洛、頭胞丙烯或左氧氟沙星等。 兒童患者近期未用過抗菌藥物，那么首選口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，也可選擇頭施克洛 或頭胞丙烯。對(duì)隹?jī)?nèi)酰胺酶類抗菌藥物過敏者，可選用口服克拉霉素（療程10d）或阿奇霉素（療 程5 d）。對(duì)于近期曾用過抗菌藥物的患兒，首選口服阿莫西林/克拉維酸、頭抱地尼或頭抱泊后 酯，療程通常為10d。備選治療包括：（1）甲氧西林

11、敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）感染者， 采用苯理西林靜脈注射；（2）甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）感染者，選擇萬(wàn)古霉 素、去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧?kù)o脈注射，用藥710d。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析顯示，可將抗菌藥 物與鼻.用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療急性鼻竇炎。抗菌藥物的不良反響主要包括過敏反響、胃腸道反響、神經(jīng)系統(tǒng)反響、肝 腎功能異常、血液系統(tǒng)異常、二重感染等，在治療過程中應(yīng)引起注意。四、抗組胺藥和抗白三烯藥對(duì)于伴有AR的CRS患者，臨床推薦應(yīng)用第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥，療程不少 于2周。對(duì)于伴有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒細(xì)胞增多的CRS患者，口服抗白 三烯藥在綜合治療中可發(fā)

12、揮積極作用，療程不少于4周。變態(tài)反響在CRS的發(fā)病中起一定作用，且是難治性鼻竇炎的一個(gè)重要相關(guān)因素。組胺和白 三烯是I型變態(tài)反響的主要炎性介質(zhì)，臨床上將第二代口服抗組胺藥、鼻用抗組胺藥和白三 烯受體拮抗劑作為AR的一線治療藥物。第二代口服抗組胺藥一般每天用藥1次，晚上睡前口服；鼻用抗組胺藥每天用藥2次，早晨和晚上行鼻腔噴霧，療程均為2周以上。新型第二代口服抗組胺藥除了抗 變態(tài)反響作用外，還具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性，平安性也進(jìn)一步 提高。白三烯受體拮抗劑一般每天用藥1次，晚k睡前口服，療程4周以匕Meta分析初步顯示， 與撫慰劑相比，白三烯受體拮抗劑可明顯改善CRSwNP患

13、者的病癥，包括頭痛、面部脹痛、 噴嚏、鼻癢、鼻后滴漏和嗅覺障礙，且能使息肉縮小、血液或鼻腔局部嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量減少； 白三烯受體拮抗劑作為全身抗炎治療的一個(gè)組成局部，有助于減輕鼻腔鼻竇黏膜的炎性反 應(yīng)，手術(shù)前后使用可能對(duì)控制疾病病癥、減少外科干預(yù)和預(yù)防復(fù)發(fā)有一定價(jià)值。五、黏液溶解促排劑在CRS的綜合治療中，臨床推薦黏液溶解促排劑作為輔助治療藥物。影響呼吸道黏液性質(zhì)和促進(jìn)分泌物清除的藥物統(tǒng)稱為黏液活性藥物，根據(jù)其潛在的作用 機(jī)制可以分為祛痰劑、黏液調(diào)節(jié)劑、黏液溶解劑和黏液促動(dòng)劑。應(yīng)用于CRS治療的主要是黏 液溶解劑和黏液促動(dòng)劑，國(guó)內(nèi)通常將這兩類藥物統(tǒng)稱為黏液溶解促排劑。黏液溶解劑主要是調(diào) 節(jié)黏液至

14、正常范圍并降低其黏滯度的一類藥物，而黏液促動(dòng)劑主要是指提高黏膜纖毛清除率 或刺激咳嗽反射的藥物。這類藥物總體平安性和耐受性良好，不良反響輕微，偶有胃腸道不 適及過敏反響。六、減充血?jiǎng)┏掷m(xù)性嚴(yán)重鼻塞和CRS急性發(fā)作時(shí)，患者可短期使用鼻腔局部減充血?jiǎng)煶?d。兒 童應(yīng)使用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)?，并盡量做到短期、間斷、按需用藥。減充血?jiǎng)閍腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可緩解鼻黏膜炎性反響導(dǎo)致的黏膜充血和腫脹，減輕 鼻竇引流通道的阻塞，改善鼻腔通氣和引流。鼻用減充血?jiǎng)┰诰徑獗侨“Y的同時(shí)使鼻道開 放，有助于鼻用糖皮質(zhì)激素發(fā)揮治療作用，二者可短期聯(lián)合用藥。減充血?jiǎng)?duì)鼻腔黏膜的損傷與藥物濃度、用藥頻率、時(shí)間長(zhǎng)短

15、有關(guān)。長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致藥 物性鼻炎以及對(duì)藥物的快速耐受，反而加重慢性鼻塞。鼻用減充血?jiǎng)┑牟涣挤错懚喟l(fā)生于有 心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，因此有嚴(yán)重高血壓和心血管疾病的患者慎用；甲狀腺功能亢 進(jìn)、糖尿病、閉角型青光眼患者也應(yīng)慎用。2周歲以內(nèi)JLM、孕婦、接受單胺氧化酶抑制劑或三 環(huán)類抗抑郁劑治療的患者禁用。臨床不推薦全身應(yīng)用減充血?jiǎng)?。七、中藥CRS屬于中醫(yī)學(xué)“鼻淵”的范疇，關(guān)于本病的最早記載見于黃帝內(nèi)經(jīng)之素問氣厥 證：“鼻淵者，濁涕下不止也二中藥種類甚多，每一藥物都有一定適用范圍，在治療CRS時(shí) 應(yīng)遵循辨證論治的原那么。八、鼻腔沖洗鼻腔鹽水沖洗作為單一療法或輔助治療對(duì)成人和兒童CRS均有效還可用作難

16、治性鼻竇炎 的長(zhǎng)期治療，以及妊娠期CRS的維持治療。CRS患者術(shù)后早期進(jìn)行鼻腔鹽水盥洗對(duì)于清除鼻 腔結(jié)痂和防止粘連具有良好的效果。臨床推薦使用，療程不少于4周。鼻腔鹽水沖洗可以改善患者的病癥和生活質(zhì)量，其作用在于清除鼻腔鼻竇黏液，增強(qiáng)纖 毛活動(dòng)，破壞和清除各種抗原、生物膜及炎性介質(zhì)，保護(hù)鼻竇黏膜。鼻腔沖洗方法主要有盥洗 法（高容量低壓力）和噴霧法（低容量高壓力），前者可能更容易使鹽水通過竇口進(jìn)入上頜竇 和額隱窩，但究竟哪一種沖洗方法的療效更確切證據(jù)尚不充分。兒童行鼻腔沖洗適合用噴霧 法，尤其低齡兒童不宜使用盥洗法，以免發(fā)生嗆水、耳痛等不良反響。一項(xiàng)Cochran 例說明，使用2%高滲鹽水行鼻腔

17、盥洗（150 ml,每天1次，36個(gè)月）對(duì)成 人CRS患者生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于撫慰劑，但證據(jù)質(zhì)量不高。另有研究顯示，術(shù)后應(yīng)用2.3% 緩沖高滲海水行鼻腔噴霧（每天6次，共3周）對(duì)改善黏液纖毛清除功能和減輕術(shù)后黏膜充 血有幫助?？傮w而言，采用等滲或高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗均可有效改善病癥，兩者之間并無 顯著差異，需要注意的是當(dāng)沖洗液濃度超過2.7%時(shí)，可引起鼻腔局部疼痛和不適感。手術(shù)治療CRS藥物治療無效后，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery, ESS）是首選的外科治 療手段。手術(shù)的主要目的是切除鼻腔鼻竇不可逆病變，重建鼻腔鼻竇通氣引流，促使黏膜炎 癥消退，促進(jìn)黏膜腺體

18、和纖毛清除功能的恢復(fù)。一、適應(yīng)證CRS有以下情況之一者可手術(shù)治療：（1）影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué) 異常；（2）影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉；（3）原那么上須經(jīng)過不少于12周的 規(guī)范化藥物治療后，病癥改善不滿意；（4）出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。二、手術(shù)方式ESS是圍繞竇口鼻道復(fù)合體進(jìn)行的，強(qiáng)調(diào)在修正鼻腔異常結(jié)構(gòu)和清除病變的基礎(chǔ)上完整 保存鼻竇黏膜。應(yīng)遵循的手術(shù)原那么包括：（1）手術(shù)入路盡可能選擇自然通道；（2）功能性理 念要貫穿于手術(shù)的整個(gè)過程，即在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上盡可能保護(hù)正常結(jié)構(gòu)，核心 是對(duì)黏膜的保護(hù)，減少鼻竇骨面的裸露；（3）手術(shù)中盡可能使用咬切鉗和吸切器，

19、以減少對(duì) 黏膜的撕扯。按照手術(shù)進(jìn)路可將術(shù)式分為從前向后進(jìn)路（Messerklinger術(shù)式）和從后向前進(jìn)路（Wigand 術(shù)式）。.篩竇開放術(shù)：包括局部篩竇開放術(shù)和全組篩竇開放術(shù)。要注意對(duì)紙樣板、中鼻甲根部附著部、前顱底、 蝶骨平臺(tái)、視神經(jīng)管以及篩前和篩后動(dòng)脈的辨識(shí)和保護(hù)，以免造成手術(shù)并發(fā)癥。.上頜竇開放術(shù)：包括經(jīng)中鼻道上頜竇自然口開放術(shù)、下鼻道上頜竇開窗術(shù)和中鼻道下鼻道聯(lián)合開放術(shù)。鉤突、 篩泡前下壁和下鼻甲上緣為定位上頜竇的解剖參考標(biāo)志。通常開放竇口為原來的2倍，如果要 切除上頜竇內(nèi)病灶，可以適當(dāng)擴(kuò)大開窗范圍。應(yīng)注意對(duì)竇口區(qū)域黏膜的保護(hù)，盡量防止對(duì)竇口 的環(huán)形切除，減少瘢痕狹窄；中鼻道開窗時(shí)

20、，應(yīng)將自然口和副孔或原開窗口融合，以免形成黏 液循環(huán)，引起上頜竇炎癥遷延。.額竇開放術(shù)：常規(guī)以鉤突或鼻丘氣房為參考標(biāo)志定位和開放額竇。當(dāng)鉤突附著于紙樣板時(shí)，在鉤突與 中鼻甲之間定位并開放額竇；當(dāng)鉤突附著于顱底、中鼻甲根部或上局部叉時(shí)，應(yīng)在鉤突外側(cè)（即 鉤突和紙樣板之間）進(jìn)入額竇。推薦在45?；?0。內(nèi)鏡下操作。手術(shù)中盡可能保護(hù)額竇引流 通道的黏膜，減少或防止造成術(shù)后瘢痕狹窄。Draf lib和Draf IH型額竇手術(shù)（經(jīng)鼻改良 Lothrop手術(shù)）需要磨除局部上頜骨額突和額鼻靖，分別獲得單側(cè)擴(kuò)大的額竇開口或雙側(cè)融合的 中線額竇引流通道。手術(shù)需使用高速電鉆。術(shù)后裸露骨面可以用游離或帶蒂黏膜瓣修復(fù)

21、。.蝶竇開放術(shù)：可以分為經(jīng)前后篩、中鼻甲基板、鼻中隔和鼻腔（蝶竇自然口）四種進(jìn)路進(jìn)入蝶竇。提 倡經(jīng)中鼻道以上鼻甲或最上鼻甲為標(biāo)志定位，并經(jīng)蝶竇自然口擴(kuò)大和開放蝶竇。如存在 Onodi氣房，那么其可作為定位蝶竇的解剖參考標(biāo)志，蝶竇口通常在其內(nèi)下方。推薦使用咬骨 鉗或環(huán)形咬鉗開放蝶竇前壁。三、填塞物的選擇手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)腔宜使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保濕功能好、 能促進(jìn)上皮愈合的填塞材料。臨床常用填塞材料包括以下幾種。.不可降解材料：如凡士林紗條、碘仿紗條及膨脹海綿等，需填塞后2448 h取出。.可降解材料：主要為高分子生物聚合材料，如纖維素止血材料。.生物活性材料：主要為透明質(zhì)酸類凝膠，

22、具有止血、抗炎、促進(jìn)上皮再生與修復(fù)功能。四、圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心，原那么上應(yīng)包括術(shù)前1周至術(shù)后36個(gè)月的一系列用藥策略及處 理原那么。術(shù)后首次處理的時(shí)間可以依據(jù)手術(shù)范圍、全身因素及填塞物的選擇而確定，通常為術(shù) 后12周。隨訪間隔時(shí)間依據(jù)全身因素、手術(shù)范圍和術(shù)后初次處理后的局部反響確定。隨訪持續(xù)時(shí)間近期1年，遠(yuǎn)期至少3年。（一）術(shù)前準(zhǔn)備和處理除了對(duì)疾病的評(píng)估外，近期的術(shù)前準(zhǔn)備還包括以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)前治療，包括鼻用或 口服糖皮質(zhì)激素、鼻腔盥洗、對(duì)癥藥物的使用等；（2）麻醉評(píng)估；（3）手術(shù)策略制訂；（4） 手術(shù)器械準(zhǔn)備；（5）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（6）知情同意；（7）術(shù)后處理方案

23、制訂。（二）術(shù)中處理（見手術(shù)局部）（三）術(shù)后隨訪和綜合治療ESS只是CRS整體治療中的一局部，手術(shù)不能切除或改變鼻竇黏膜的炎癥本質(zhì)，持續(xù)的術(shù) 腔護(hù)理和綜合藥物治療才有可能促進(jìn)鼻竇黏膜形態(tài)與功能的逐漸恢復(fù)。對(duì)于ESS術(shù)后的患 者，應(yīng)該制訂像慢病管理一樣的術(shù)后管理策略，包括定期進(jìn)行病癥和生活質(zhì)量評(píng)估、術(shù)腔鼻內(nèi) 鏡檢查的形態(tài)學(xué)評(píng)估、伴發(fā)疾病狀況的評(píng)估及對(duì)應(yīng)的藥物和局部處理方案，即所謂個(gè)體化治 療。.藥物治療：與前述藥物治療原那么和內(nèi)容基本相同，可參照。.局部處理：術(shù)后鼻竇黏膜的恢復(fù)有其自身規(guī)律，可分為3個(gè)階段：術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階 段和上皮化階段，與國(guó)外學(xué)者提出的炎性反響期、肉芽期、上皮化重

24、塑期相對(duì)應(yīng)。一般來說 處理原那么和方法為：（1）術(shù)后早期（24周）主要針對(duì)竇腔積聚的黏液、假膜、結(jié)痂或殘留 填塞物進(jìn)行清潔處理；（2）對(duì)于形成阻塞的囊泡，采用外科手段進(jìn)行清理；（3）假設(shè)有中鼻甲 外移或與鼻腔外側(cè)壁的粘連，應(yīng)及時(shí)骨折中鼻甲后使用明膠海綿或膨脹海綿等材料隔斷；（4） 術(shù)腔黏膜基本上皮化后，孤立的新生息肉或囊泡如無阻塞，可用藥觀察；（5）假設(shè)竇腔黏膜（特 別是額隱窩）發(fā)生局部水腫或息肉再生，可使用局部放置含糖皮質(zhì)激素的明膠海綿、糖皮質(zhì) 激素稀釋液局部盥洗或竇腔放置糖皮質(zhì)激素藥物緩釋支架等方式進(jìn)行處理；（6）對(duì)于竇腔大 范圍息肉樣增生，鼻用、口服糖皮質(zhì)激素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療效果不佳

25、者，可以使用切割器 予以清除；（7）對(duì)竇口攣縮狹窄或閉塞者，簡(jiǎn)單的機(jī)械性擴(kuò)張通常無效，應(yīng)采用瘢痕切除的 方式重新開放竇口。五、修正性手術(shù)及適應(yīng)證CRS術(shù)后經(jīng)過規(guī)范化處理后病癥無改善，并伴有影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查異常者， 需考慮修正性手術(shù)（見難治性鼻竇炎局部）。六、影像導(dǎo)航鼻腔鼻竇與眼眶及顱底毗鄰，在解剖變異導(dǎo)致位置判定失誤、術(shù)中因出血較多難以識(shí)別 解剖標(biāo)志、重復(fù)性手術(shù)導(dǎo)致原有解剖結(jié)構(gòu)破壞等情況下，都有可能發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。 影像導(dǎo)航系統(tǒng)有助于提高手術(shù)平安性，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并增加術(shù)者自信心。ESS術(shù)中使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)的主要適應(yīng)證有：（1）鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜變異（包括有外傷 史）；（2）復(fù)發(fā)CR

26、S的修正性手術(shù)；（3）復(fù)雜的蝶竇、額竇手術(shù)。影響臨床應(yīng)用效果的相 關(guān)因素有：（1）配準(zhǔn)的精確度；（2）術(shù)中移位或漂移；（3）缺少框架的軟組織結(jié)構(gòu)、操 作過程中軟組織移位致導(dǎo)航定位失效；（4）光學(xué)導(dǎo)航的紅外相機(jī)和發(fā)光球之間有物體而造 成的遮擋；（5）金屬器械對(duì)磁導(dǎo)航設(shè)備產(chǎn)生的干擾。七、導(dǎo)管引導(dǎo)下鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)該技術(shù)通過擴(kuò)張自然竇口促進(jìn)鼻竇通氣引流，可到達(dá)緩解鼻竇炎的目的，但不適用于 篩竇手術(shù)。目前在歐美國(guó)家該技術(shù)主要在日間手術(shù)使用，也可應(yīng)用于復(fù)雜鼻竇炎手術(shù)中的額 竇和蝶竇口擴(kuò)張開放，已成為ESS的一項(xiàng)輔助技術(shù)。八、手術(shù)并發(fā)癥雖然ESS的視野、亮度、清晰度都明顯增加，但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)

27、方式相 比卻沒有明顯降低，甚至有增加的趨勢(shì)。ESS初期并發(fā)癥發(fā)生率為4%左右，嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥 發(fā)生率為（）.31%1.91%。手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括：（1）病變范圍廣；（2）再次手術(shù)，失去正常解剖標(biāo)志、 紙樣板缺如等；（3）手術(shù)的側(cè)別，右側(cè)更易發(fā)生；（4）局部麻醉或全身麻醉；（5）術(shù)中出 血導(dǎo)致解剖標(biāo)志識(shí)別不清；（6）術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏；（7）鼻竇解剖變異，如Haller氣房、紙樣板 內(nèi)移、Onodi氣房、高臺(tái)型篩凹及低顱底等。（一）眼部并發(fā)癥.紙樣板損傷：眶周淤血或氣腫、眶內(nèi)血腫、復(fù)視、眶內(nèi)感染均與紙樣板損傷有關(guān)。術(shù)中如可疑紙樣板損 傷，可通過壓迫眼球確認(rèn)。如發(fā)生了紙樣板損傷或眶脂肪暴露，

28、應(yīng)謹(jǐn)慎使用動(dòng)力系統(tǒng)，術(shù)后盡量 防止鼻腔填塞，并予以口服糖皮質(zhì)激素減輕眶內(nèi)水腫。防止用力損鼻，延緩鼻腔沖洗。.眶內(nèi)血腫：可引起眶內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜或視神經(jīng)缺血而造成失明。臨床分為2種類型：（1） 動(dòng)脈性出血引起的急性眶內(nèi)血腫，見于術(shù)中損傷篩前或篩后動(dòng)脈后，血管斷端回縮至眶內(nèi)所 致，一旦發(fā)生應(yīng)即刻使用雙極電凝止血，必要時(shí)行篩前動(dòng)脈結(jié)扎。（2）靜脈性出血導(dǎo)致的延 遲性眶內(nèi)血腫，是由眶內(nèi)壁破損后進(jìn)而損傷眶內(nèi)脂肪中的小靜脈所致，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即去除 或減少鼻腔填塞，應(yīng)用甘露醇和大劑量糖皮質(zhì)激素降低眶內(nèi)壓，必要時(shí)可行外眥切開或者眶 減壓術(shù)。注意應(yīng)及時(shí)請(qǐng)眼科醫(yī)師緊急會(huì)診，協(xié)助治療。.鼻淚管損傷：在行上頜竇

29、自然口開放時(shí)，用反咬鉗過度向前擴(kuò)大竇口前緣易損傷鼻淚管。一旦損傷，通 常即刻或在術(shù)后23周內(nèi)出現(xiàn)溢淚病癥，可能在數(shù)周內(nèi)隨著鼻腔內(nèi)炎癥的消失而緩解。如果 持續(xù)性溢淚，可行鼻腔淚囊造口手術(shù)。.內(nèi)直肌損傷：導(dǎo)致術(shù)后眼球內(nèi)收受限。黏膜鉗造成的內(nèi)直肌擠壓傷可在36個(gè)月恢復(fù)，切割器造成的 內(nèi)直肌損傷致殘率接近100%,多不可也內(nèi)直肌損傷分為4種類型：完全截?cái)嘈?、局部截?cái)嘈汀?輕度挫傷型和受壓型。術(shù)中盡早發(fā)現(xiàn)紙樣板損傷及脂肪組織暴露，是預(yù)防和防止產(chǎn)生更嚴(yán)重 并發(fā)癥的關(guān)鍵，如果存在骨片壓迫要立即清除。增強(qiáng)MRI對(duì)評(píng)估內(nèi)直肌損傷的性質(zhì)和程度具 有重要意義。由于紙樣板（尤其是后篩紙樣板）與內(nèi)直肌緊密相鄰，在其附近

30、應(yīng)慎行等離子 射頻和電凝操作。術(shù)后出現(xiàn)眼球內(nèi)收受限需立即請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診。完全截?cái)嘈突蚓植拷財(cái)嘈偷?病例可考慮在術(shù)后3個(gè)月由眼科醫(yī)生行眼肌手術(shù)。.視神經(jīng)損傷：可分為直接和間接損傷2種類型。直接損傷最常發(fā)生在從后組篩竇區(qū)域紙樣板直接進(jìn)入 眶內(nèi)或在Onodi氣房外側(cè)壁進(jìn)行手術(shù)時(shí)，也有在蝶竇外側(cè)壁由直接鉗夾、吸引器戳碰和破碎 骨質(zhì)壓迫所致，表現(xiàn)為患側(cè)直接對(duì)光反射減弱或消失，間接對(duì)光反射存在（Hunts瞳孔）。 間接損傷常由眶內(nèi)出血致使眶內(nèi)壓增高、引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣、栓塞和視神經(jīng)周圍靜脈回 流障礙所致。眼底檢查（特別是眼底血管造影）可以鑒別。靜脈滴注大劑量糖皮質(zhì)激素和行視 神經(jīng)減壓術(shù)是視神經(jīng)損傷的有

31、效處理方法，但對(duì)神經(jīng)離斷者無效；有殘存視力者預(yù)后較好。.眶內(nèi)炎性假瘤：乂稱石蠟瘤，是在術(shù)中損傷眶壁和眶筋膜的情況下，用含石蠟成分的材料填塞術(shù)腔，石 蠟進(jìn)入到眶周或眶內(nèi)脂肪組織，在眶內(nèi)或眼瞼形成的肉芽腫。術(shù)中如懷疑或確認(rèn)有眶壁損 傷，應(yīng)防止使用含有石蠟油的填塞材料，如凡士林紗條和含抗菌藥物軟膏的紗條。炎性假瘤 可采用手術(shù)方法切除，但易復(fù)發(fā)。（二）顱內(nèi)并發(fā)癥.腦脊液鼻漏：最常見的位置是篩凹的內(nèi)側(cè)骨壁。處理額隱窩時(shí)誤將額隱窩當(dāng)成額竇底加以開放、開放 前組篩竇時(shí)過于向上、把篩頂當(dāng)成篩竇間隔切除、開放蝶竇時(shí)位置過高等都是發(fā)生腦脊液鼻 漏的常見原因。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)立即予以修補(bǔ)。如果在術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻

32、漏，可先保 守治療，包括抗感染和降顱壓措施，90%的小范圍腦脊液鼻漏可以自愈，必要時(shí)采用腰大池 引流，使用抗菌藥物預(yù)防感染。如2周后仍未痊愈再行修復(fù)。.其他顱內(nèi)并發(fā)癥：如出現(xiàn)腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)損傷、氣腦、海綿竇損傷等并 發(fā)癥，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診進(jìn)一步治療。（三）嚴(yán)重鼻出血多與蝶腭動(dòng)脈、篩前和篩后動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷有關(guān)。1.蝶腭動(dòng)脈損傷：術(shù)中損傷蝶腭動(dòng)脈或其分支會(huì)造成術(shù)中或術(shù)后較嚴(yán)重的鼻出血。出血多見于向下切除 蝶竇前壁外下方、向后鹵擴(kuò)大上頜竇自然開口及處理中鼻甲尾端附著部外側(cè)黏膜的操作過 程中，故在該區(qū)域操作時(shí)，對(duì)出血應(yīng)有一定預(yù)見性，通?？芍苯与娔寡?。術(shù)中如出現(xiàn)可 疑蝶腭動(dòng)脈的直

33、接分支出血，無論出血是否己止，均需對(duì)該區(qū)域進(jìn)行電凝止血，或開放翼 腭窩后再電凝蝶腭動(dòng)脈?！局委煼桨讣霸敲础?非手術(shù)療法（1）基于慢性扁桃體炎是感染-變應(yīng)性疾患的觀點(diǎn)，本病治療不應(yīng)僅限于抗菌藥物或動(dòng) 輒手術(shù)，而應(yīng)結(jié)合免疫療法或抗變應(yīng)性措施，包括使用有脫敏作用的細(xì)菌制品（如用鏈球菌 變應(yīng)原和疫苗進(jìn)行脫敏），以及各種增強(qiáng)免疫力的藥物。如注射胎盤球蛋白。（2）局部涂藥、隱窩灌洗及激光療法等均有人試用，遠(yuǎn)期療效不理想。（3）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力。.手術(shù)療法 施行扁桃體切除術(shù)（tonsilleclomy）【參考耳鼻咽喉科學(xué)、實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)、臨床診療指南-耳鼻咽喉頭 頸外科學(xué)分冊(cè)、中華

34、耳鼻咽喉頭頸外科雜志】第二章鼻出血鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者可導(dǎo)致失 血性休克。由于病因復(fù)雜，鼻出血診斷方法和治療手段多樣。在參考國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展的基礎(chǔ) 上，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床具體情況，經(jīng)中華耳鼻咽喉頭頸外科編委會(huì)鼻科組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉 頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組專家充分討論，制訂本指南，旨在使鼻出血的診斷和治療逐步規(guī)范 化，提高治療效果。一、臨床分類.按病因分類：分為原發(fā)性鼻出血（特發(fā)性或自發(fā)性）和繼發(fā)性鼻出血（病因明確）。.按出血部位分類：分為鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。二、病因?qū)е卤浅鲅脑蚍譃榫植恳蛩睾腿硪蛩?。成人鼻出血常與心血

35、管疾病、非能體類抗炎 藥物的使用以及酗酒等因素有關(guān)；兒童鼻出血多見于鼻腔干燥、變態(tài)反響、鼻腔異物、血液系 統(tǒng)疾病、腎臟疾病以及飲食偏食等。表1常見鼻出血的原因局部因素全身因素創(chuàng)傷（包括手術(shù)創(chuàng)傷）凝血功能障礙（血液系統(tǒng)疾病、肝臟或腎臟功能障礙、非錯(cuò)體 類抗炎藥物使用、酗酒等）鼻腔鼻竇炎癥心血管疾病鼻中隔病變急性傳染病率為8%,其中廣州8.44%、4晾4.18%烏魯木齊9.24%、武漢9.76%、長(zhǎng)春10.23%、淮安4.56% 成都9.38%。這一患病率高于巴西圣保羅（5.51%）、朝國(guó)（6.95%）和加拿大（*5.7%,男3.4%）, 略低于歐洲（10.9%）和美國(guó)（12%14%）。流行病學(xué)研

36、究說明，CRS與變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis, AR）、哮喘及氣道高反響的關(guān) 系密切。全球變態(tài)反響與哮喘歐洲協(xié)作網(wǎng)（Global Allergy and Asthma European Network, GA2LEN） 2012年在歐洲12個(gè)國(guó)家進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CRS患者哮喘的患病率比非 CRS患者高2倍以上。中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，CRS患者中11.2%伴哮喘，27.3%伴氣道高 反響。在需手術(shù)治療的CRS患者中，氣道高反響的發(fā)生率為45.4%,哮喘的發(fā)生率為10.4%, 且嗅裂及上鼻道區(qū)域的息肉和息肉樣黏膜水腫與氣道高反響及哮喘的發(fā)生相關(guān)。發(fā)病機(jī)制CRS是一種高度

37、異質(zhì)性疾病，其發(fā)病與解剖結(jié)構(gòu)、遺傳及環(huán)境等多種因素有關(guān)。一、發(fā)病相關(guān)因素（一）解剖因素竇口鼻道復(fù)合體解剖發(fā)育異常導(dǎo)致的通氣和引流功能障礙可能促進(jìn)了 CRS的發(fā)病，包括 嚴(yán)重的鼻中隔高位偏曲壓迫中鼻甲，過度發(fā)育的泡狀中鼻甲、篩甲氣房、Haller氣房，以及鼻甲 肥大、鉤突移位或尾端肥大等。但也有研究顯示，CRS的發(fā)病與局部解剖學(xué)變異的關(guān)系似乎并不顯 著。（二）纖毛運(yùn)動(dòng)障礙正常的纖毛功能對(duì)維持鼻腔和鼻竇的清潔具有重要作用。CRS纖毛功能異常多繼發(fā)于炎 癥等，通常是可逆性改變。原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙是一種常染色體遺傳病，由于纖毛中心微小 管缺失導(dǎo)致纖毛無法運(yùn)動(dòng)，常伴發(fā)CRS、呼吸道疾病及不孕不育癥，如果

38、同時(shí)合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位 那么稱為原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征。（三）變態(tài)反響變態(tài)反響可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS發(fā)生開展的一個(gè)易 感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反響。（四）細(xì)菌細(xì)菌是否為引起CRS的初始原因尚不明確?；诩?xì)菌16S rRNA的微生物組學(xué)研究提 示，細(xì)菌菌群失衡可能與CRS的發(fā)病、炎病癥態(tài)及治療效果有關(guān)。另外，細(xì)菌生物膜不僅可 作為感染性病原菌發(fā)揮致病作用，也可作為抗原、超抗原、佐劑、毒素和炎性因子促進(jìn)CRS的 發(fā)生和開展，而且也是個(gè)體對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的一個(gè)重要因素。局部因素全身因素鼻部腫瘤內(nèi)分泌疾病解剖變異遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管畸形三、診斷.臨床表現(xiàn)：多為單側(cè)

39、鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可雙側(cè)出血。出血?jiǎng)×一虮乔缓蟛康某鲅?常表現(xiàn)為口鼻同時(shí)流血或雙側(cè)流血。血塊大量凝集于鼻腔可導(dǎo)致鼻塞病癥。咽入大量血液可 出現(xiàn)惡心、嘔吐，需要與咯血、嘔血進(jìn)行鑒別。成人急性失血量達(dá)500 ml時(shí)，多有頭昏、口 渴等病癥，失血量到達(dá)1000ml時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、心率加快等休克前期病癥。.檢查：目的在于查明出血原因和確定出血部位。（1）前鼻鏡檢查：多能發(fā)現(xiàn)鼻腔前部的出血點(diǎn)。（2）鼻內(nèi)鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應(yīng)特別注意檢查下鼻道穹隆頂部、中鼻道后上部、 嗅裂鼻中隔部和蝶篩隱窩等區(qū)域。（3）數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction an

40、giography, DSA）：對(duì)頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應(yīng)高度警惕頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng) 脈海綿竇屢等可能，行DSA有助于明確診斷。（4）其他檢查：血常規(guī)、出血和凝血功能、肝腎功能、心電圖、血壓監(jiān)測(cè)以及鼻部CT和/ 或MRI等檢查。四、治療治療原那么包括生命體征的維護(hù)、選擇恰當(dāng)?shù)闹寡椒ㄒ约搬槍?duì)出血原因進(jìn)行治療。同時(shí)應(yīng)根據(jù) 患者處于出血期或間歇期以及是否具備內(nèi)鏡診療的條件進(jìn)行相應(yīng)的處理。鼻出血的處理流程見 以下圖。在出血期，經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查出血點(diǎn)明確，應(yīng)采取電凝止血；如果不具備內(nèi)鏡診療 條件，建議采用指壓止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，應(yīng)在保證患者生命體征平安的情況

41、下，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。假設(shè)鼻出血處于間歇期，應(yīng)行鼻內(nèi)鏡探查，明確出血部位， 切忌盲目施行鼻腔填塞。（一）局部治療首先取出鼻腔內(nèi)填塞物及血凝塊，以1%丁卡因（含減充血?jiǎng)┟奁湛s、麻醉鼻腔黏膜， 詳細(xì)檢查鼻腔及鼻咽部，根據(jù)出血部位或出血狀況選擇合理的止血方法。.指壓止血法：適用于鼻腔前部的出血，尤其是兒童和青少年。方法：患者取坐位、頭部略前傾，用手指按壓 出血側(cè)鼻翼或捏緊雙側(cè)鼻翼10-15 min,同時(shí)令患者吐出口內(nèi)血液，防止誤咽。.電凝止血法：適用于出血點(diǎn)明確的患者。注意電凝功率不宜過大，一般雙極電凝1（） w、單極電凝25 wo在出血?jiǎng)×业那闆r下，直接燒灼出血點(diǎn)不僅止血困難，且持續(xù)

42、燒灼可導(dǎo)致局部組織過度損傷， 建議先用減充血?jiǎng)┟奁植繅浩戎寡?，或先在出血點(diǎn)周圍燒灼，待出血停止或血流減緩后再封閉血 管斷端。位于鼻中隔的出血，應(yīng)防止同時(shí)處理相同部位的兩側(cè)黏膜，以防造成鼻中隔穿孔。.鼻腔填塞術(shù)：包括前鼻孔填塞術(shù)和后鼻孔填塞術(shù)。（1）前鼻孔填塞術(shù)：適用于內(nèi)鏡檢查出血部位不明或無內(nèi)鏡診療條件的應(yīng)急止血，以及全身疾病引起的彌漫 性出血。采用無菌凡士林紗條、高分子膨脹海綿、可吸收止血材料及氣囊或水球囊等材料， 填塞2448 h取出。填塞期間酌情使用抗菌藥物。（2）后鼻孔填塞術(shù)：適用于前鼻孔填塞無效者。填塞物一般應(yīng)在3d內(nèi)取出。因該法有可能引起鼻中隔潰瘍穿 孔、鼻-鼻竇炎、中耳炎以及低

43、氧高碳酸血癥等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證或采取以下替代療 法。填塞期間應(yīng)使用抗菌藥物。.血管凝固（結(jié)扎）術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡檢查出血部位不明或經(jīng)鼻腔填塞后出血仍不能控制時(shí)，應(yīng)根據(jù)鼻腔血管分布和可 疑出血部位考慮進(jìn)行相應(yīng)的血管電凝（結(jié)扎）術(shù)。包括：蝶腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、 頸外動(dòng)脈凝固（結(jié)扎）術(shù)等。（1）經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶腭動(dòng)脈凝固術(shù)：適用于頑固、嚴(yán)重的鼻腔后部出血?；颊呷⊙雠P位，局部或全身麻醉后，以1%丁卡因 （含減充血?jiǎng)┟奁樽硎湛s鼻腔黏膜，將下鼻甲及中鼻甲分別向外側(cè)及內(nèi)側(cè)骨折移位，充分 顯露中鼻甲后端和中鼻道。用針狀電刀在中鼻甲尾部外側(cè)1 cm黏膜處做一弧形切口。然后用 吸引器剝離子沿腭骨垂直板外表

44、向內(nèi)側(cè)別離黏骨膜瓣，暴露腭骨垂直板上部及蝶腭切跡，即可 在蝶腭孔上方確認(rèn)蝶腭動(dòng)脈，用電凝器將血管凝固并切斷。（2）經(jīng)鼻內(nèi)鏡篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈凝固術(shù)：主要適用于鼻腔上部及篩竇外傷性鼻出血，或經(jīng)蝶腭動(dòng)脈凝固術(shù)及上頜動(dòng)脈栓塞后仍有出血 者。方法：開放前組篩竇，暴露額隱窩，在額隱窩后方可見篩前動(dòng)脈橫跨篩頂。如果篩前動(dòng) 脈骨管缺損，即可用雙極電凝直接燒灼。如果篩前動(dòng)脈骨管無缺損，應(yīng)先暴露血管外側(cè)端， 用剝離子緊鄰血管處將紙樣板骨折，然后別離去除篩前動(dòng)脈周圍骨片，充分暴露血管，電凝 燒灼。注意勿將血管切斷，以防其回縮至眶內(nèi)造成眶內(nèi)血腫。必要時(shí)沿篩頂向后約10 mm處， 暴露并凝固篩后動(dòng)脈。（3）頸外動(dòng)脈結(jié)

45、扎術(shù)：鼻腔鼻竇、鼻咽部腫瘤或放療后的嚴(yán)重出血，在不具備血管栓塞介入治療的條件下，可考 慮頸外動(dòng)脈結(jié)扎。.血管栓塞術(shù)：適用于上述方法不能控制的嚴(yán)重鼻出血或頭顱外傷所致的嚴(yán)重鼻出血。通過DSA,對(duì) 出血責(zé)任血管定位、栓塞治療。（二）全身治療.維持生命體征：嚴(yán)重的鼻出血應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率，必要時(shí)予以補(bǔ)液，維持生命體征平穩(wěn)。當(dāng)血容量 減少導(dǎo)致血紅蛋白低于70g/L時(shí)，需要考慮輸血。如出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗休克治 療等急救處理。.鎮(zhèn)靜劑：有助于緩解患者緊張情緒，減少出血。.止血?jiǎng)簝H適用于凝血功能障礙導(dǎo)致的黏膜彌漫性出血。動(dòng)脈性出血不建議應(yīng)用。.針對(duì)病因治療：如有明確的出血原因，應(yīng)選擇適合的治療

46、措施，積極治療原發(fā)病。（三）兒種特殊鼻出血的處理.頭顱外傷所致的嚴(yán)重鼻出血：應(yīng)高度警惕頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘦的可能，與神經(jīng)外 科或血管外科協(xié)作，進(jìn)行相應(yīng)的介入治療。.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：該病屬于常染色體顯性遺傳病，導(dǎo)致血管壁脆弱和血管畸形。治療包括鼻腔填塞、凝固止 血、鼻中隔植皮、抗纖溶治療、全身或局部應(yīng)用雌激素治療攀 無效者可以選擇永久性封閉前鼻孔。.鼻腔、鼻咽部腫瘤及放療后出血：可選用鼻腔填塞術(shù)或血管栓塞術(shù)。.凝血功能障礙所致鼻出血：建議應(yīng)用可吸收性止血材料填塞止血，同時(shí)治療原發(fā)病?！緟⒖级茄屎砜茖W(xué)、實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)、臨床診療指南-耳鼻咽喉頭 頸

47、外科學(xué)分冊(cè)、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志】第三章鼻骨骨折【臨床表現(xiàn)】1、受傷后立即出現(xiàn)鼻梁下陷或歪斜，數(shù)小時(shí)后軟組織腫脹或血腫，畸形反而不明顯，可囑患 者一周后復(fù)查，待消腫后可觀察畸形情況。2、鼻黏膜撕裂后可出現(xiàn)鼻出血，局部疼痛。3、鼻中隔也發(fā)生骨折移位，如明顯可造成一側(cè)或雙側(cè)鼻塞，鼻中隔內(nèi)血腫 可繼發(fā)感染?！驹\斷要點(diǎn)】1、外傷史。2、臨床表現(xiàn) 鼻外軟組織皮下淤血或裂傷，骨折處有觸痛、骨移位或骨摩擦感。鼻背部 塌陷、畸形。3、鼻黏膜破裂后用力揖鼻，空氣逸入皮下可發(fā)生皮下氣腫。4、鼻腔檢查有時(shí)可見鼻中隔脫位、鼻中隔血腫、黏膜撕裂或軟骨暴露。5、X線鼻骨側(cè)位攝片可顯示骨折的部位、性質(zhì)以及碎骨片的移位方

48、向。6、鼻骨CT可明確顯示骨折部位?！局委煼桨讣霸敲础?、鼻背有傷口者需要清創(chuàng)縫合。2、根據(jù)情況注射破傷風(fēng)抗毒素和抗生素。3、伴有鼻出血，宜先止血。鼻部腫脹時(shí)先抗感染治療，一周后復(fù)診。4、鼻部明顯畸形時(shí)，可行鼻骨骨折復(fù)位，必要時(shí)外鼻整形術(shù)?！緟⒖级茄屎砜茖W(xué)、實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)、臨床診療指南-耳鼻咽喉頭 頸外科學(xué)分冊(cè)】第四章鼻中隔偏曲【概述】鼻中隔偏曲系指鼻中隔形態(tài)上向一側(cè)或兩側(cè)凸起，引起鼻腔功能障礙或產(chǎn) 生病癥。發(fā)病以成年人為多，男性多于女性，左側(cè)較右側(cè)多?！九R床表現(xiàn)】1、鼻塞最常見，多呈持續(xù)性鼻塞。C形偏曲或崎突引起同側(cè)鼻塞，久之對(duì)側(cè)下鼻甲代 償性肥大。S形偏曲引起雙側(cè)鼻塞。2、頭痛

49、 偏曲部位壓迫下鼻甲或中鼻甲，引起同側(cè)反射性頭痛。3、鼻出血 多見于偏曲的凸面或崎、棘處，因黏膜張力較大，鼻中隔軟骨組織供血豐富， 易出血。4、鼻竇炎高位鼻中隔偏曲阻礙鼻竇引流時(shí)可出現(xiàn)。5、鄰近結(jié)構(gòu)受累病癥 如偏曲部位在中鼻甲及中鼻道相對(duì)應(yīng)處,壓迫中鼻甲外移，黏膜肥 厚，中鼻道狹窄阻礙鼻竇引流，可誘發(fā)鼻竇炎并出現(xiàn)各種病癥?！驹\斷要點(diǎn)】1、病癥 鼻塞、頭痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多（如膿涕）嗅覺減退。2、體征（1）鼻中隔偏曲根據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，可呈C形、S形、棘或喳；根據(jù)偏曲部 位，有高低位偏曲；根據(jù)構(gòu)成，有軟骨部、骨部或混合性偏曲。（2）外傷所致中隔偏曲多不規(guī)那么，常伴有外鼻畸形。與發(fā)育障礙有關(guān)的鼻

50、中隔偏血 外鼻多無畸形，但可見腭弓增高。（3）鼻中隔偏曲凹面?zhèn)缺乔辉鰧?、干燥，下鼻甲肥大或鼻腔粘膜增厚。【治療原那么?、鼻中隔輕度偏曲不引起病癥者，不必治療。2、外傷引起的偏曲在傷后早期可試行手法復(fù)位。3、手術(shù)可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形?！緟⒖级茄屎砜茖W(xué)、實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)、臨床診療指南-耳鼻咽喉頭 頸外科學(xué)分冊(cè)】第五章慢性化膿性中耳炎【概述】慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存 在。常見致病菌以金黃色葡萄球菌最多，綠膿桿菌次之?！九R床表現(xiàn)】臨床上以耳內(nèi)長(zhǎng)期間歇或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為特點(diǎn)。按病理變化和臨床表 現(xiàn)分為單純型、骨瘍型

51、和表皮樣瘤型中耳炎。1、單純型（1）耳內(nèi)間斷流膿，量多少不等，分泌物為黏液性或黏膿性，一般不臭。（2）鼓膜穿孔位于緊張部，大小不一，常有殘?jiān)?，又稱中央性穿孔。（3）可有不同程度的傳導(dǎo)性聾。2、骨瘍型中耳炎（肉芽型中耳炎）（1）耳內(nèi)長(zhǎng)期持續(xù)流膿，分泌物為黏膿性或膿血性，有臭味。（2）鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔。鼓室內(nèi)或穿孔附近可見肉芽或息肉。（3）可有不同程度的傳導(dǎo)性聾。3、表皮樣瘤型中耳炎分為先天性和后天性，后天性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。后天原發(fā)性者可無耳內(nèi)流膿史，繼發(fā)性者長(zhǎng)期持續(xù)性流膿，有特殊惡臭。傳導(dǎo)性耳聾輕重不等，上鼓室表皮樣瘤，聽力可基本正常；聽骨局部破壞，聽力損失亦可不甚嚴(yán)重；當(dāng)病變

52、涉及耳蝸時(shí)，呈混合性聾。（3）鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗片或豆腐渣樣物。【診斷要點(diǎn)】1、根據(jù)耳內(nèi)長(zhǎng)期持續(xù)或間斷流膿，鼓膜穿孔，以及不同程度的聽力下降，診斷不難。2、影像學(xué)檢查包括潁骨X線或撅骨CT,有助于對(duì)病變的類型作出診斷。3、注意與慢性肉芽性鼓膜炎、中耳癌和結(jié)核性中耳炎鑒別?！局委熢敲础恐委熢敲礊橄∫?，控制感染，清除病灶，通暢引流，以及恢復(fù)聽力。1、病因治療。2、根據(jù)不同類型的病變，采用不同的治療方法。（1）單純型：以局部用藥治療為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔 或可自愈。穿孔不愈者須行鼓膜成形術(shù)。急性發(fā)作時(shí)應(yīng)全身應(yīng)用抗生素。（1）骨瘍型：引流通暢者

53、，以局部用藥為主（同單純型）但應(yīng)注意定期復(fù)查。d、的肉芽 可用10%-20%硝酸銀燒灼；大的肉芽最好在顯微鏡下刮除。一般建議行乳突手術(shù)。（2）表皮樣瘤型：應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)行鼓室成形術(shù)。3、預(yù)防徹底治療急性化膿性中耳炎；積極治療慢性上呼吸道的慢性疾病?！緟⒖级茄屎砜茖W(xué)、實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)、臨床診療指南-耳鼻咽喉頭 頸外科學(xué)分冊(cè)】第六章分泌性中耳炎【概述】分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳炎性疾病。根據(jù)中耳積液產(chǎn)生 的機(jī)制和液體的性質(zhì)，其稱謂甚多，常見的如滲出性中耳炎、漿液性中耳炎、卡他性中耳炎、 咽鼓管鼓室卡他、咽鼓管鼓室炎、非化膿性中耳炎、膠耳等。【臨床表現(xiàn)】1、主要病癥包

54、括聽力下降、耳痛、耳閉塞感和耳鳴。2、檢查見鼓膜內(nèi)陷，透過鼓膜可見液面與液中氣泡。積液多時(shí)鼓膜向外隆 凸，活動(dòng)受限、音叉Rinne試驗(yàn)陰性，Weber試驗(yàn)偏向患側(cè)?！驹\斷要點(diǎn)】1、根據(jù)病史及對(duì)鼓膜的仔細(xì)觀察，結(jié)合聽力測(cè)試結(jié)果，診斷一般并不困難。2、診斷性鼓膜穿側(cè)抽出鼓室內(nèi)積液可獲確診。3、聽力學(xué)檢查 純音為輕度傳導(dǎo)性聾。聲導(dǎo)抗測(cè)試為平坦型（B型）高 負(fù)壓型（C型）聲反射消失。4、潁骨CT掃描可見鼓室內(nèi)有密度均勻一致的陰影，乳突氣房中可見液氣面。5、患感音神經(jīng)性聾小兒合并本病時(shí)易漏診。6、鑒別診斷包括鼻咽癌、腦脊液耳漏、外淋巴漏和膽固醇肉芽腫。【治療原那么】清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，以

55、及病因治療為本病的治療原那么。1、非手術(shù)治療(1)抗生素抗炎治療。(2)糖皮質(zhì)激素。(3)1%麻黃素或鼻腔局部激素(噴)鼻。(4)咽鼓管吹張。2、手術(shù)治療 鼓膜穿刺術(shù)、鼓膜切開術(shù)、鼓膜置管術(shù)、腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)， 必要時(shí)鼓室探察術(shù)和單純?nèi)橥昏忛_術(shù)。3、病因治療?！緟⒖级茄屎砜茖W(xué)、實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)、臨床診療指南-耳鼻咽喉頭 頸外科學(xué)分冊(cè)】第七章慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎(chronictonsillilis)多因急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體隱窩引流不暢， 窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y，鏈球菌和葡萄球菌為本病的主要致病菌。【臨床表現(xiàn)】.常有急性發(fā)作病史，而平時(shí)多無明顯自覺

56、病癥。.咽部經(jīng)常不適或有口臭。.扁桃體具有豐富的末梢神經(jīng)感受器，故在炎癥時(shí)期容易產(chǎn)生各種反射失 調(diào)現(xiàn)象。如陣發(fā)性咳嗽，咽異物感，刺痛感或各種感覺異常。.扁桃體過于肥大，可引起呼吸困難，咽下困難，或言語(yǔ)含糊不清，但皆 少見。.隱窩膿栓被咽下，對(duì)胃腸敏感患者可引起消化障礙。.由于毒素吸收，可引起頭痛，四肢無力、易疲勞或低熱。上述病癥并非全部出現(xiàn)，也可全無自覺病癥?！驹\斷要點(diǎn)】L檢查扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，黏膜呈紅色，用壓舌板擠壓聘舌弓時(shí)，隱窩口有時(shí)可見 黃、白色干酪樣點(diǎn)狀物溢出。扁桃體大小不定，成人扁桃體多縮小，但可見瘢痕，凹凸不平， 常與周圍組織粘連?；颊叱Ｓ邢骂M角淋巴結(jié)腫大。應(yīng)根據(jù)病史，結(jié)合

57、局部檢查進(jìn)行診斷，患者有反復(fù)急性發(fā)作的病史，為本病診斷的主 要依據(jù)。扁桃體的大小并不說明其炎癥程度，故不能以此作出診斷。木病應(yīng)與扁桃體生理性肥大，扁桃體角化病及扁桃體腫瘤等病相鑒別?！局委煼桨讣霸敲础?非手術(shù)療法（4）基于慢性扁桃體炎是感染.變應(yīng)性疾患的觀點(diǎn)，本病治療不應(yīng)僅限于抗菌藥物或動(dòng) 輒手術(shù)，而應(yīng)結(jié)合免疫療法或抗變應(yīng)性措施，包括使用有脫敏作用的細(xì)菌制品（如用鏈球菌 變應(yīng)原和疫苗進(jìn)行脫敏），以及各種增強(qiáng)免疫力的藥物。如注射胎盤球蛋白。（5）局部涂藥、隱窩灌洗及激光療法等均有人試用，遠(yuǎn)期療效不理想。（6）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力。4.手術(shù)療法施行扁桃體切除術(shù)（tonsillecto

58、my）,局麻下行低溫等離子輔助下扁桃體切 除術(shù)是目前主流手術(shù)，具有損傷小、出血少、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)。【參考耳鼻咽喉科學(xué)、實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)、臨床診療指南-耳鼻咽喉 頭頸外科學(xué)分冊(cè)】第八章聲帶息肉喉息肉發(fā)生于聲帶者稱為聲帶息肉，喉息肉絕大局部為聲帶息肉。用聲不當(dāng)或過度導(dǎo)致 聲帶機(jī)械性損傷、上呼吸道病變影響、煙酒刺激、內(nèi)分泌紊亂、變態(tài)反響都是可能導(dǎo)致該病 的原因?！九R床表現(xiàn)】聲嘶持續(xù)不易緩解，巨大息肉者可有呼吸困難和喘鳴。【診斷要點(diǎn)】.職業(yè)用聲、用聲不當(dāng)、過多史。.有聲嘶病癥，可伴有呼吸困難和喘鳴。.檢查見聲帶邊緣前中1/3交界處外表光滑半透明帶蒂新生物，單側(cè)多見， 也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。.活

59、檢除外真性腫瘤和特異性肉芽腫。【治療方案及原那么】手術(shù)切除為主，輔以糖皮質(zhì)激素、霧化吸入、中藥等治療。.帶蒂或較小息肉發(fā)音質(zhì)量要求不高者可在間接喉鏡和纖維或電子喉鏡下 切除。.較大息肉、廣基息肉、聲帶息肉樣變、局部麻醉無法配合的患者行支撐喉鏡下顯微手術(shù), 可保證術(shù)后較好的發(fā)音質(zhì)量.特別巨大息肉或不能排除腫瘤者可行喉裂開術(shù)切除新生物?！緟⒖级茄屎砜茖W(xué)、實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)、臨床診療指南-耳鼻咽喉頭 頸外科學(xué)分冊(cè)】第九章突發(fā)性聾急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失，也稱突發(fā)性聾或特發(fā)性突聾，為了規(guī)范名稱，防止混 淆，本指南統(tǒng)一命名為突發(fā)性聾（簡(jiǎn)稱突聾）。1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)和中 華耳鼻

60、咽喉科雜志編輯委員會(huì)組織制定了突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級(jí)，2006年中華醫(yī) 學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)和中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)修訂并刊出了 突發(fā)性聾診斷和治療指南。既往國(guó)內(nèi)雖然有很多突發(fā)性聾臨床研究，但多為回顧性分析， 指南的制訂缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持。2007年啟動(dòng)的中國(guó)突發(fā)性聾多中心臨床研究 提供了大量隨機(jī)、對(duì)照的研究數(shù)據(jù)，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上參考德國(guó)和美國(guó)新版突發(fā)性聾診療指南及最 新研究進(jìn)展，對(duì)我國(guó)2006版突發(fā)性聾診療指南進(jìn)行了再次修訂。注：目前約90%的突發(fā)性聾病因不明，因此治療上缺乏針對(duì)性。由于缺少高質(zhì)量的臨床 研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)告的各種突聾治療方法及療效常有很