便秘外科診治指南-課件

便秘外科診治指南1ppt課件便秘外科診治指南1ppt課件飲食結(jié)構(gòu)的改變精神心理和社會(huì)因素便秘的發(fā)病率顯著上升影響患者生活質(zhì)量前言2ppt課件前言2ppt課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組于2007年4月討論制訂了《我國(guó)慢性便秘的診治指南(草案)》。但在該草案中，對(duì)于外科診治便秘方面的內(nèi)容涉及不多。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組參考《我國(guó)慢性便秘的診治指南(草案)》，在復(fù)習(xí)“羅馬Ⅲ”有關(guān)便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際便秘診治流程的基礎(chǔ)上，討論制定了便秘的外科診治指南。3ppt課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組于2007年4月討論制訂了便秘的概念 便秘是多種疾病的一個(gè)癥狀，表現(xiàn)為大便量太少、太硬、排出太困難，或合并一些特殊癥狀：如長(zhǎng)時(shí)間用力排便、直腸脹感、排便不盡感、甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7d內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過(guò)2次或長(zhǎng)期無(wú)便意。4ppt課件便秘的概念 便秘是多種疾病的一個(gè)癥狀，表現(xiàn)為大便正常排便所需條件1234含有一定量膳食纖維的胃腸內(nèi)容物以正常速度通過(guò)消化道各段及時(shí)抵達(dá)直腸并能刺激直腸肛管誘發(fā)排便反射盆底肌群協(xié)調(diào)活動(dòng)完成排便任一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可引起便秘5ppt課件正常排便所需條件1234含有一定量膳食纖維的胃腸內(nèi)容物以正常便秘的病因1.一般病因：便秘不合理使用瀉劑不合理的飲食習(xí)慣膳食纖維攝入不足環(huán)境或排便體位改變?nèi)焉铩⒗夏?、營(yíng)養(yǎng)障礙不良排便習(xí)慣長(zhǎng)期抑制便意6ppt課件便秘的病因1.一般病因：便秘不合理使用瀉劑不合理的飲食習(xí)慣環(huán)

2.結(jié)直腸和盆底器質(zhì)性病變及功能性障礙：結(jié)腸機(jī)械性梗阻：良、惡性腫瘤；直腸或肛管出口梗阻：肛裂、肛管獲直腸狹窄、內(nèi)括約肌失弛緩、直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚、骶直分離、盆底疝等；結(jié)直腸神經(jīng)病變及肌肉異常：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性巨結(jié)腸、巨直腸、慢通過(guò)型即傳輸性結(jié)腸運(yùn)動(dòng)緩慢、腸易激綜合征（便秘型）等。7ppt課件 2.結(jié)直腸和盆底器質(zhì)性病變及功能性障礙：7ppt課件

3.結(jié)直腸外神經(jīng)異常：(1)中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫、脊髓病變、多發(fā)性硬化等；(2)神經(jīng)支配異常。

4.精神或心理障礙：(1)精神?。?2)抑郁癥；(3)神經(jīng)性厭食。

5.醫(yī)源性：(1)藥物：如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗膽堿能制劑、鐵劑、鈣離子通道拮抗劑等；(2)制動(dòng)。

6.內(nèi)分泌異常及代謝性疾病：如甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低血鉀癥、糖尿病、垂體功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤、鉛中毒等。

7.結(jié)締組織性疾病：如硬皮病等。8ppt課件 3.結(jié)直腸外神經(jīng)異常：(1)中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫便秘的檢查方法及評(píng)估

1.詢(xún)問(wèn)病史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有關(guān)便秘的癥狀及病程、飲食習(xí)慣、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和疾病以及用藥情況；便秘癥狀特點(diǎn)（便次、便意、是否困難或不暢、便后有無(wú)便不盡、下墜感及糞便性狀）；評(píng)估精神、心理狀態(tài)；注意有無(wú)腫瘤預(yù)警癥狀，如便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等。9ppt課件便秘的檢查方法及評(píng)估 1.詢(xún)問(wèn)病史：9ppt課件10ppt課件10ppt課件

2.一般檢查：肛門(mén)直腸指檢：了解直腸內(nèi)有無(wú)糞便滯留，肛管、直腸狹窄和直腸占位等，并可了解肛管括約肌、恥骨直腸肌的功能狀況及有無(wú)直腸前突、直腸內(nèi)脫垂等；血常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)：排除結(jié)直腸、肛門(mén)器質(zhì)性病變；必要時(shí)進(jìn)行生化、激素水平和代謝方面的檢查；對(duì)可疑肛門(mén)、結(jié)直腸病變者，應(yīng)行肛門(mén)鏡、結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸。11ppt課件 2.一般檢查：11ppt課件

3.特殊檢查：

胃腸傳輸試驗(yàn)（gastrointestinaltransittest,GIT）：常用不透X線標(biāo)志物。檢查前3d起禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服20個(gè)標(biāo)志物，相隔一定時(shí)間后（服標(biāo)志物后6、24、48、72h）拍攝腹部X線平片1張，計(jì)算排出率。正常情況下服標(biāo)志物48～72h后，大部分標(biāo)志物可排出。根據(jù)平片上標(biāo)志物的分布，有助于評(píng)估便秘是慢傳輸型（slowtransitconstipation，STC）或出口梗阻型（outletobstructiveconstipation，OOC）此項(xiàng)檢查簡(jiǎn)易，目前仍為常用的方法。12ppt課件 3.特殊檢查：12ppt課件24小時(shí)48小時(shí)72小時(shí)慢傳輸性便秘常以結(jié)腸傳輸減慢為主糞塊影13ppt課件24小時(shí)48小時(shí)72小時(shí)慢傳輸性便秘常以結(jié)腸傳輸減慢為主糞塊

排糞造影：造影前應(yīng)排空糞便。用稠鋇劑加適量羧甲基纖維素鈉或鋇糊劑300ml灌腸，以充盈至降結(jié)腸為準(zhǔn)，并涂抹肛管標(biāo)記肛門(mén)。拍攝側(cè)坐于特制排糞桶上的靜息、提肛、力排、排出造影劑后的黏膜相。攝片應(yīng)包括骶尾骨、恥骨聯(lián)合和肛門(mén)。測(cè)量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排較靜息時(shí)增大，應(yīng)大于90度，提肛時(shí)最小。肛上距、乙恥距、小恥距以恥尾線為基線測(cè)量，恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。肛上距力排大于靜息，但肛上距必須小于30mm（經(jīng)產(chǎn)婦小于35mm），乙恥距、小恥距均為負(fù)值。骶直間距測(cè)量骶2～4骶尾關(guān)節(jié)、骶尾間及尾骨尖與直腸后端5個(gè)位置的距離，骶直間距應(yīng)小于10mm或小于20mm且均勻。直腸前膨出為壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方，深度應(yīng)小于15mm。鋇劑排出順暢。排糞造影有助于診斷直腸、肛管解剖及功能障礙異常。必要時(shí)排糞造影可與盆底腹膜造影術(shù)同步進(jìn)行，有助于盆底疝及直腸內(nèi)套疊的診斷。14ppt課件 排糞造影：14ppt課件排糞造影檢查15ppt課件排糞造影檢查15ppt課件

肛管直腸測(cè)壓：有液體、氣體、感應(yīng)計(jì)測(cè)壓法，常用灌注或液體測(cè)壓法，測(cè)定指標(biāo)包括直腸壓力、肛管靜息壓和肛管收縮壓及肛門(mén)直腸抑制反射，還可測(cè)定直腸感覺(jué)功能和直腸順應(yīng)性。有助于評(píng)估肛管括約肌、直腸有無(wú)動(dòng)力和感覺(jué)功能障礙。16ppt課件 肛管直腸測(cè)壓：16ppt課件

結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)：將壓力傳感器放置到結(jié)腸內(nèi)，在相對(duì)生理的情況下連續(xù)24～48h監(jiān)測(cè)結(jié)腸壓力變化，從而確定有無(wú)結(jié)腸無(wú)力。對(duì)選擇外科治療、特別是節(jié)段性腸切除術(shù)治療便秘有重要指導(dǎo)意義。17ppt課件 結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)：17ppt課件

盆底、盆腔肌電圖檢查：常用電極有同心針電極和肛塞電極。記錄肛管肌電圖的波幅和動(dòng)作電位，可以判斷有無(wú)肌源性病變；陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定能顯示陰部神經(jīng)有無(wú)損傷。18ppt課件 盆底、盆腔肌電圖檢查：18ppt課件肛腸壓力測(cè)定儀

肛腸肌電圖測(cè)定儀19ppt課件肛腸壓力測(cè)定儀

肛腸肌電圖測(cè)定儀19ppt課件其他：肛門(mén)超聲內(nèi)鏡檢查：了解肛門(mén)括約肌有無(wú)缺損或功能異常；盆底動(dòng)態(tài)磁共振成像：用于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂和盆底形態(tài)。20ppt課件其他：20ppt課件便秘的診斷1病因2程度3類(lèi)型21ppt課件便秘的診斷1病因2程度3類(lèi)型21ppt課件便秘的程度輕度：癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無(wú)需用藥或少用藥；重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效；中度：則介于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見(jiàn)于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無(wú)力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。22ppt課件便秘的程度輕度：癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無(wú)需便秘的類(lèi)型 根據(jù)便秘的臨床癥狀，可分為：結(jié)腸慢傳輸型（STC）出口梗阻型（OOC），更為常見(jiàn)STC和OOC同時(shí)存在為混合型 分型依據(jù)的癥狀：⑴排便困難、費(fèi)力；⑵排出糞便干燥；⑶便不盡感；⑷肛門(mén)直腸阻塞感；⑸手法輔助排便；⑹每周少于3次；⑺無(wú)便意。23ppt課件便秘的類(lèi)型 根據(jù)便秘的臨床癥狀，可分為：23ppt課件 STC排便次數(shù)減少，少便意，糞質(zhì)堅(jiān)硬，因而排便困難；肛直腸指檢時(shí)無(wú)糞便或觸及堅(jiān)硬糞便，而肛管外括約肌的縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)；缺乏OOC的證據(jù)，如排糞造影和（或）肛門(mén)直腸測(cè)壓正常；符合分型依據(jù)的癥狀⑵、⑹、⑺項(xiàng)中之Ⅰ項(xiàng)或以上，而無(wú)⑶、⑷、⑸項(xiàng)。24ppt課件 STC24ppt課件 OOC糞便排出障礙，可表現(xiàn)為排便費(fèi)力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛門(mén)直腸指檢時(shí)直腸內(nèi)存有糞便，力排時(shí)肛門(mén)外括約肌、恥骨直腸肌可能呈矛盾性收縮或陣攣性收縮；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間正常，多數(shù)標(biāo)志物可潴留在直腸內(nèi)；排糞造影可呈現(xiàn)異常；肛門(mén)直腸測(cè)壓顯示，用力排便時(shí)肛門(mén)外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺(jué)閾值異常等。符合分型依據(jù)的癥狀⑴、⑶、⑷、⑸項(xiàng)中之1項(xiàng)或以上，而無(wú)⑵、⑹、⑺項(xiàng)。25ppt課件 OOC25ppt課件

混合型便秘具備STC和OOC便秘的特點(diǎn)；分型依據(jù)的癥狀可全部或交替出現(xiàn)。腸易激綜合征的便秘是一類(lèi)和腹痛或腹脹有關(guān)的便秘，同時(shí)，也可能有以上各類(lèi)型的特點(diǎn)。26ppt課件 混合型便秘26ppt課件便秘的治療治療原則：根據(jù)便秘輕、中、重程度和病因及類(lèi)型，采用個(gè)體化的綜合治療，恢復(fù)正常排便。

(－)非手術(shù)治療改善生活方式，加強(qiáng)排便生理教育，增加膳食纖維攝取，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，增加運(yùn)動(dòng)；調(diào)整心理狀態(tài)，有助于建立正常排便反射。盡可能避免藥物因素，減少諸類(lèi)藥物可能引起的便秘。治療原發(fā)病和伴隨病有利于治療便秘。對(duì)OOC便秘，應(yīng)針對(duì)不同的類(lèi)型具體決定治療方案。對(duì)于以直腸內(nèi)脫垂等為代表的松弛型便秘，提倡采用胸膝位提肛鍛煉，必要時(shí)應(yīng)用硬化劑注射。對(duì)于以恥骨直腸肌綜合征為代表的痙攣型便秘，可首選生物反饋治療，使排便時(shí)腹肌、盆底肌群活動(dòng)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，輔助以熱水坐浴，擴(kuò)肛治療。27ppt課件便秘的治療治療原則：根據(jù)便秘輕、中、重程度和病因及類(lèi)型，采用選用適當(dāng)?shù)耐ū闼幬?，?yīng)選用不良反應(yīng)及藥物依賴(lài)產(chǎn)生少的藥物為原則。常用的有：膳食纖維制劑，為治療便秘的一線藥物，尤其是不溶性膳食纖維制劑如小麥纖維素（商品名：非比麩）可軟化糞便、增加糞便容積、促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，有效解除便秘各類(lèi)癥狀。按分級(jí)治療原則應(yīng)在膳食纖維治療無(wú)效時(shí)，再使用滲透性通便劑，如聚乙二醇4000（商品名；福松）、乳果糖（商品名；杜秘克）。應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，應(yīng)注意長(zhǎng)期治療可能帶來(lái)的不良反應(yīng)。對(duì)糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或聯(lián)合短期刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膳食纖維制劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開(kāi)塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用；復(fù)方角菜酸酯栓（商品名：太寧栓）對(duì)治療緩解便秘癥狀有效；合理選用容積性瀉劑、潤(rùn)滑性瀉劑和刺激性瀉劑；應(yīng)避免濫用瀉劑。心理療法：中、重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等，應(yīng)予認(rèn)知治療，使患者消除緊張情緒。28ppt課件選用適當(dāng)?shù)耐ū闼幬?，?yīng)選用不良反應(yīng)及藥物依賴(lài)產(chǎn)生少的藥物為原（二）外科治療經(jīng)過(guò)一段時(shí)間規(guī)范的非手術(shù)治療后收效不大，經(jīng)特殊檢查顯示有明顯異常，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)病變選擇相應(yīng)的術(shù)式，有多種病變同時(shí)存在時(shí)應(yīng)手術(shù)解決引起便秘的主要病變，但也同時(shí)解決次要的或續(xù)發(fā)的病變。術(shù)前需要進(jìn)行預(yù)測(cè)療效，應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重心理障礙，有無(wú)結(jié)腸以外的消化道異常。29ppt課件（二）外科治療29ppt課件術(shù)式選擇STC便秘經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸傳輸功能障礙者可考慮手術(shù)治療。包括先天性巨結(jié)腸、成人巨結(jié)腸、繼發(fā)性巨結(jié)腸、結(jié)腸冗長(zhǎng)癥、結(jié)腸無(wú)力等。手術(shù)方式推薦采用次全結(jié)腸切除或全結(jié)腸切除術(shù)。對(duì)于能夠精確判斷結(jié)腸節(jié)段性傳輸功能障礙和結(jié)腸冗長(zhǎng)癥的患者，可慎重考慮選擇部分結(jié)腸切除術(shù)。年老、體弱、全身狀況差的患者，宜采用結(jié)腸曠置術(shù)或回腸造口術(shù)。在我國(guó)，STC便秘多用結(jié)腸次全切除術(shù)。30ppt課件術(shù)式選擇STC便秘30ppt課件STC便秘的手術(shù)并發(fā)癥：⑴粘連性腸梗阻：發(fā)病率較高，預(yù)防措施有減少對(duì)手術(shù)區(qū)域的騷擾、手術(shù)創(chuàng)面腹膜化、應(yīng)用防粘連的藥物與制劑、采用腹腔鏡的手術(shù)方式等；⑵腹瀉：多在2周至3個(gè)月逐漸緩解，腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)用斯密達(dá)、易蒙停等藥物治療；⑶便秘復(fù)發(fā)：主要因手術(shù)切除結(jié)腸范圍不夠、混合性便秘未糾正出口處梗阻而導(dǎo)致，術(shù)前對(duì)病情作出準(zhǔn)確、全面的判斷，根據(jù)病情選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是減少術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，術(shù)后復(fù)發(fā)可先采用非手術(shù)治療，必要時(shí)作相應(yīng)的檢查，在3~6個(gè)月以后可再次行手術(shù)治療；⑷手術(shù)創(chuàng)面淋巴瘺：保持通暢的引流是關(guān)鍵，2~3周均可自行閉合，手術(shù)創(chuàng)面的腹膜化是預(yù)防淋巴瘺發(fā)生的最佳手段，應(yīng)用超聲刀作腸管游離可減少淋巴瘺的發(fā)生。31ppt課件STC便秘的手術(shù)并發(fā)癥：31ppt課件手術(shù)指征：⑴符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵多次結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明顯延長(zhǎng)（一般大于72h）；⑶系統(tǒng)非手術(shù)治療無(wú)效，療程在3~5年以上；⑷嚴(yán)重影響日常生活工作；⑸無(wú)嚴(yán)重的精神障礙。32ppt課件手術(shù)指征：32ppt課件便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）1.必須滿(mǎn)足以下2條或多條:

a.排便費(fèi)力(至少每4次排便中有1次)。

b.排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)。

c.有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)。

d.有肛門(mén)直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)。

e.需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進(jìn)排便(至少每4次排便中有1次)。

f.排便少于每周3次。33ppt課件便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）1.必須滿(mǎn)足以下2條或多條:33便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）2.不用緩瀉藥幾乎沒(méi)有松散大便3.診斷IBS的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)。

34ppt課件便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）2.不用緩瀉藥幾乎沒(méi)有松散大OOC便秘直腸內(nèi)脫垂：推薦首先采用經(jīng)肛門(mén)手術(shù)，如直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）、Delorme手術(shù)等。對(duì)于直腸全層套疊且癥狀嚴(yán)重者，可考慮經(jīng)腹手術(shù)，包括各種直腸懸吊固定手術(shù)；對(duì)女性患者建議同時(shí)行子宮前位固定、盆底抬高術(shù)，多數(shù)情況下需要切除部分冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸。手術(shù)指征：⑴經(jīng)非手術(shù)治療包括體位鍛煉、粗纖維飲食、軟化糞便、適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑無(wú)效；⑵排糞造影直腸內(nèi)脫垂；⑶結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肌電圖、肛管測(cè)壓等檢查，全面分析多種因素對(duì)排便影響。35ppt課件OOC便秘直腸內(nèi)脫垂：推薦首先采用經(jīng)肛門(mén)手術(shù)，如直腸黏膜縱行直腸前突：建議行經(jīng)陰道的直腸前突修補(bǔ)術(shù)，修復(fù)直腸陰道隔