護(hù)理不良事件總結(jié)及分析

護(hù)理不良事件總結(jié)及分析護(hù)理不良事件分析報(bào)告一、總結(jié)2015年上半年，科室上報(bào)了43例不良事件，其中藥物事件占了19例。其他事件包括墜床、輸液漏腫、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、壓瘡、抽血不足、導(dǎo)尿管問(wèn)題、超短波治療燙傷、留置針處皮膚破損、輸液速度過(guò)快、穿刺后未松壓脈帶以及輸血時(shí)刺破血袋。二、原因分析藥物事件數(shù)量較多，主要原因是護(hù)士未嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，醫(yī)護(hù)之間的溝通不到位，年輕護(hù)士的監(jiān)管和考核不夠嚴(yán)格，以及問(wèn)題護(hù)士缺乏警覺(jué)性。管路事件和壓瘡事件的原因是護(hù)理部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)和督導(dǎo)不夠到位，科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)不良事件的根本原因分析不夠深入，整改措施未能完全落實(shí)，護(hù)士對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康宣教的掌握不夠，管路固定不當(dāng)，護(hù)理人員不足，患者和陪護(hù)人員的依從性低，以及與疾病有關(guān)的感覺(jué)障礙等。醫(yī)療處置事件發(fā)生的原因是護(hù)士未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，病情觀(guān)察不到位，護(hù)士安全宣教不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。三、改進(jìn)措施為了加強(qiáng)不良事件的分析和整改，我們提出以下措施：1.召開(kāi)院、科兩級(jí)不良事件分析會(huì)，認(rèn)真落實(shí)整改措施。科室發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織召開(kāi)科室分析會(huì)，分析根本原因，討論切實(shí)可行的整改措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理部門(mén)應(yīng)定期召開(kāi)全院不良事件分析會(huì)，分析討論不良事件發(fā)生原因和整改措施?？剖野l(fā)生不良事件后，護(hù)理部門(mén)應(yīng)在10天內(nèi)到科室追蹤整改落實(shí)情況。2.持續(xù)加強(qiáng)患者安全管理。規(guī)范危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)組每周組織抽查。加強(qiáng)管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，確保評(píng)估客觀(guān)準(zhǔn)確，護(hù)理措施到位。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕查對(duì)錯(cuò)誤出現(xiàn)。3.豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。增加宣教的次數(shù)，讓患者及陪護(hù)人員充分掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)。印制健康教育宣傳活頁(yè)和手冊(cè)，便于患者隨時(shí)