電子病歷應用分級標準

電子病歷系統應用水平分級評價方法及標準（征求意見稿）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設是公立醫(yī)院改革的重要內容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本分級評價方法和標準。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機構現階段電子病歷系統應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續(xù)改進體系。（二）使醫(yī)療機構明確電子病歷系統各發(fā)展階段應當實現的功能。（三）為各醫(yī)療機構提供電子病歷系統建設的發(fā)展指南，引導醫(yī)療機構科學、合理的發(fā)展電子病歷系統。二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設的各級各類醫(yī)療機構。三、評價分級電子病歷系統應用水平劃分為標準包括電子病歷系統局部的要求和整體信息系統的要求。（一）級：未形成電子病歷系統。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯網的計算機系統。（二）級：部門內初步數據采集。部要求：部門內部使用計算機采集醫(yī)療業(yè)務數據，這些數據能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數據共享過程需要手工操作（如移動存儲設備、手工復制文件等。體要求：部分醫(yī)療業(yè)務部門內部兩個以上業(yè)務項目使用計算機采集數據，并能夠通過移動存儲設備、復制文件等共享數據（如影像科以光盤形式保存患者影像學檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調取光盤讀取患者資料。（三）級：部門內數據交換。部要求：醫(yī)療機構部分醫(yī)療業(yè)務部門建立了內部共享的信息處理系統，業(yè)務信息可以通過網絡在部門內部共享并進行處理。信息系統不支持部門之間的信息共享。體要求：（）部分醫(yī)療業(yè)務部門內部兩個以上業(yè)務項目能夠通過聯網的計算機進行數據信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等，但各部門之間未形成數據交換系統，或者部門間數據交換需要手工操作。（）部門內有統一的醫(yī)療數據字典。（四）級：部門間數據交換，初級醫(yī)療決策支持。2部要求：醫(yī)療業(yè)務部門可通過任何方式（如界面集成、調用信息系統數據等）獲得部門外數字化數據信息，本信息系統的數據信息可供整個醫(yī)療機構共享。信息系統具有至少項自動規(guī)則檢查功能。體要求：（）實現部分醫(yī)療流程數據共享，可通過信息系統共享檢查、檢驗、藥品使用等信息（例如，臨床科室能夠用信息系統處理醫(yī)囑，系統自動將數據傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理）（）有多部門統一的醫(yī)療數據字典。（）醫(yī)療機構內有至少個知識庫或規(guī)則檢查機制。（五）級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。部要求通過數據接口方式實現所有系（如HSL系統）的數據交換，提供至少項知識庫決策支持或流程控制服務。體要求：（）實現全流程信息計算機處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內安全共享。（）實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統一的知識庫。（六）級：統一數據管理，各部門系統數據集成。部要求：各部門系統數據由統一的臨床數據管理系3統進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統為所有業(yè)務流程提供決策信息。體要求：（）全院形成統一的臨床數據管理系統，實現各部門系統數據的集成。（）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結構化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統獲取患者檢查檢驗、既往治療相關數據；門診、住院診療信息實現共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗結果時，能夠調取臨床信息等數據信息。（。（）電子病歷數據庫能夠為臨床科研工作提供數據挖掘功能。（七級：全流程醫(yī)療數據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。部要求：各個醫(yī)療業(yè)務項目均使用計算機進行身份系統提供實時在線數據核查與管理功能。業(yè)務處理過程中，能夠依據知識庫提供審核功能，并及時向醫(yī)護人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。體要求：（）實現全流程數據跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護理等實現全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支4持。（）形成全院跨部門的知識庫（如癥狀體征檢查檢驗診治藥物合理使用知識庫等。（）基本實現電子病歷無紙化。（八）級：完整電子病歷系統，區(qū)域醫(yī)療信息共享。電子病歷系統在實現醫(yī)療機構內部醫(yī)療信息共享基礎上，能夠按照標準與其他醫(yī)療機構進行安全、有效的信息共享。能夠將患者在各個醫(yī)療機構產生的診療相關記錄、個人健康信息進行整合，并根據臨床要求形成完整的電子病歷。實現電子病歷系統與個人健康檔案的有效銜接。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構電子病歷系統局部功能狀態(tài)與整體應用水平。對電子病歷系統應用水平分級主要評價以下三個方面：子病歷系統功能狀態(tài)；子病歷系統有效應用范圍；子病歷系統應用的基礎環(huán)境。（一）局部功能狀態(tài)評價。價項目：根據《電子病歷系統功能規(guī)范（試行、《電子病歷基本規(guī)范（試行》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的個角色，3個評價項目（見附件。部功能狀態(tài)評價方法：就3個評價項目分別對電子病歷系統功能、有效應用5兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構電子病歷系統評價總分。（）電子病歷系統功能評分。對3個評價項目均按照電子病歷應用水平0級對應的系統局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內容。根據各醫(yī)療機構電子病歷系統相應評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。（）電子病歷系統有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內容，分別評價該項目在醫(yī)療機構內有效使用的范圍。對3個評價項目分別統計使用電子化信息處理系統的比例，所得比值即為得分，精確到小數點后兩位。（二）整體應用水平評價。依據當前我國醫(yī)療機構電子病歷系統應用的實際情況，按照電子病歷系統應用水平0級中對整體應用水平的要求，將每個評價項目相應級別的評價內容分為“基本項目”和“選擇項目”五、醫(yī)療機構電子病歷應用水平等級的確定方法綜合考慮醫(yī)療機構電子病歷系統評價總分、基本項目和選擇項目實現情況，確定該醫(yī)療機構電子病歷應用水平的等（見附件醫(yī)療機構達到某個應用水平等級必須同時滿足以下條件：6（一）電子病歷系統評價總分醫(yī)療機構電子病歷系統評價總分不低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統要評價為第歷系統評價總分不得小于6分。（二）基本項目實現情況必須支持對應級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應用范圍必須達到8上。如，療機電子歷系達到第電子病歷系統必須支持《電子病歷應用水平分級評分標準》中列為第等級的1個基本項目功能，且每個基本項目的評分均必須超過×0.8.6（三）選擇項目實現情況達標的選擇項目數量不低于該等級要求的最低數（選擇項目的有效應用范圍超過50%即為達標。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統達到第2級，則電子病歷系統必須在第等級1個選擇項目中，至少有9個選擇項目達標，且這9個選擇項目評分均必須超過×0.5.0六、評價標準具體內容見附件。附件子病歷系統應用水平分級評價項目子病歷系統應用水平分級評價基本要求子病歷系統應用水平分級評分標準7附件1電子病歷系統應用水平分級評價項目項目序號123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536

工作角色病師病士門師檢室檢理信理醫(yī)障病理病礎

評價項目醫(yī)理檢請檢告檢請檢告病錄病房療庫者理評估囑行理錄方寫檢請檢告檢請檢告病錄門診療庫申與預約查錄查告查象本理結錄告成療錄術約登記醉息護據液備配與用血藥備劑藥置質制數儲子證簽名問制

有效應用評價指標算算算算算算算按使比算算算算算算算算算算算算算算算算算算算算算算算按處方數人次比例計算例算病數計算算數算數算8項目序號 工作角色37

評價項目復系

有效應用評價指標數算9附件2電子病歷系統應用水平分級評價基本要求等級 內容 0級未形成電子病歷系統 -- -- --級部門內初步數據采集815/27272級部門內數據交換1211/23603級部門間數據交換，初級醫(yī)療決策支持198/18854級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統一數據管理，各部門系統數據集成218/16