地高辛的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

地高辛屬于洋地黃類藥物，臨床上主要用于充血性心力衰竭、控制心房顫動(dòng)、心房撲通的心室率，是較常用的經(jīng)典藥物之一。但是此藥物安全范圍窄，個(gè)體差異大，治療量與中毒量接近，合并用藥不當(dāng)可誘發(fā)或加重洋地黃中毒，臨床上需要進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)。近年來(lái)，隨著治療藥物監(jiān)測(cè)的開(kāi)展，不良反應(yīng)發(fā)生率已明顯下降。但地高辛的合理使用仍存在一些值得重視的問(wèn)題：一是電解質(zhì)水平的監(jiān)測(cè)，二是與藥物相互作用的認(rèn)識(shí)，三是積極進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。1、 注意電解質(zhì)水平的監(jiān)測(cè)在使用地高辛治療的患者中，進(jìn)行電解質(zhì)水平的監(jiān)測(cè)十分重要。我們知道地高辛的作用機(jī)制是通過(guò)對(duì)心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的抑制作用，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，轉(zhuǎn)而促進(jìn)Na+-Ga2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ga2+水平隨之升高，而有正性肌力作用。在有低鉀血癥或低鎂血癥的患者，藥物濃度盡管在2ng/ml(地高辛有效血藥濃度在0.8-2ng/ml)以下時(shí)毒性反應(yīng)仍可能發(fā)生。因?yàn)镵+或Mg2+的缺失增加了心肌對(duì)地高辛的敏感性。因此，在使用地高辛治療的患者，最好保持正常的血清K+和Mg2+的濃度。這些電解質(zhì)的缺乏可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉及嘔吐等地高辛中毒的消化道癥狀。我們臨床上已觀察到幾例老年患者就是在地高辛濃度不高的情況下，由于電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)了這樣的典型情況。因此在合并可引起電解質(zhì)紊亂的藥物如利尿劑、兩性霉素及可的松等時(shí)應(yīng)尤其注意監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)濃度。并且在使用地高辛?xí)r，血鉀濃度維持在3.8mmol/ml以上較安全。2、 關(guān)注地高辛與藥物的相互作用在住院患者中，地高辛的應(yīng)用以老年患者居多，多種疾病共存的現(xiàn)象導(dǎo)致聯(lián)合用藥十分普遍。多種藥物都可以與地高辛發(fā)生相互作用。下面列出需要特別注意且臨床意義比較大的一些藥物，供醫(yī)生參考。2.1地高辛與大環(huán)內(nèi)酯類研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為磷糖蛋白(phosphor-glycoprotein，P-gp)抑制劑，而地高辛為P-gp底物，所有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素均抑制P-gp介導(dǎo)的地高辛跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)，增加其在小腸的吸收，減少其在腎臟的排泄，導(dǎo)致血藥濃度升高50%。2.2地高辛與利尿藥排鉀利尿劑如噻嗪類、呋塞米、依他尼酸等可使電解質(zhì)紊亂致低血鉀，在低鉀狀態(tài)下，心臟攝取地高辛的量增加，心肌對(duì)地高辛敏感性增強(qiáng)，即使應(yīng)用常規(guī)劑量也易發(fā)生中毒，導(dǎo)致心律失常。聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整地高辛的劑量及補(bǔ)充鉀鹽，并監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度及血鉀水平，避免因血鉀過(guò)低而加重房室傳導(dǎo)阻滯。2.3地高辛與消化系統(tǒng)用藥質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑能顯著升高胃內(nèi)pH值,抑制胃酸對(duì)地高辛的破壞，使地高辛生物利用度增加。氫氧化鋁、復(fù)方氫氧化鋁、藥用炭等使地高辛吸收減少,血藥濃度降低。促胃動(dòng)力藥甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等能加快胃及小腸蠕動(dòng)，減少地高辛在小腸上端的吸收,導(dǎo)致血藥濃度降低。2.4地高辛與鈣制劑高鈣血癥可使洋地黃毒性增加。氯化鈣、葡萄糖酸鈣與地高辛聯(lián)用時(shí)可能引起嚴(yán)重的心律失常，因此應(yīng)避免地高辛與鈣注射劑聯(lián)用。2.5地高辛與阿卡波糖阿卡波糖為口服降血糖藥，其降糖機(jī)制是抑制小腸壁細(xì)胞活性及其與a-葡萄糖苷酶的可逆性結(jié)合，從而延緩碳水化合物的降解，造成腸道葡萄糖的吸收緩慢，降低餐后血糖水平。小腸壁細(xì)胞活性被抑制，則地高辛吸收亦減少。同時(shí)，阿卡波糖可吸附地高辛，而阿卡波糖口服后很少被吸收，主要在腸道降解或以原形方式隨糞便排泄，這也必然影響人體對(duì)地高辛吸收。例如，患者，男，50歲，患2型糖尿病并發(fā)高血壓、心房纖顫，每日接受胰島素治療控制血糖，接受地高辛治療控制心功能。因單獨(dú)胰島素治療對(duì)餐后高血糖、尿糖難以控制，增服阿卡波糖50mg/次，3次/日。3個(gè)月后，患者突發(fā)嚴(yán)重心房纖顫，急送醫(yī)院就診。經(jīng)查，患者血漿中地高辛濃度僅為0.23ng/ml，低于有效濃度(0.8?2.0ng/ml)。后停用阿卡波糖，地高辛濃升至1.6ng/ml。當(dāng)再次服用阿卡波糖后，血漿中地高辛濃度又再次下降。最后確認(rèn)為阿卡波糖干擾了地高辛的作用，停止服用阿卡波糖。2.6地高辛與中藥很多中藥都會(huì)影響地高辛血藥濃度。而目前研究比較充分、已經(jīng)證明能升高地高辛血藥濃度、增加地高辛毒性有蟾酥。蟾酥為蟾蜍科動(dòng)物中華大蟾蜍或黑眶蟾蜍的皮膚腺及耳后腺分泌的白色漿液干燥物，其主要成分為蟾毒素和蟾毒配基，都具有蟾甾雙烯內(nèi)酯型強(qiáng)心苷元結(jié)構(gòu)。其作用性質(zhì)與洋地黃相似，因此與地高辛等洋地黃類合用時(shí)強(qiáng)心苷毒性增強(qiáng)，易引起中毒。本院中成藥中含蟾酥的中成藥有麝香保心丸、血栓心脈寧膠囊、牛黃消炎丸，合用時(shí)注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生。及時(shí)地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)地高辛的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)個(gè)體差異較大，給予正常劑量的藥物也可能發(fā)生中毒。血藥濃度監(jiān)測(cè)在地高辛劑量調(diào)整上，可以幫助醫(yī)生判斷藥物是否用到足量，以及是否有中毒的可能性。因此當(dāng)患者有合并多種疾病及用藥復(fù)雜時(shí)，特別是與能升高地高辛血藥濃度的藥物聯(lián)用時(shí)，注意監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，防止不良反應(yīng)發(fā)生。近日在臨床有一患者，男，65歲，因反復(fù)心慌胸悶間作，加重伴頭暈2天入院。該患者5年前診斷為心功能不全，長(zhǎng)期服用美托洛爾、利尿劑治療。2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、頭暈、惡心、嘔吐3次、視物模糊，為求進(jìn)一步治療收入院。入院后詢問(wèn)用藥史發(fā)現(xiàn)該患者一周前在社區(qū)醫(yī)院就診時(shí)醫(yī)生給予處方地高辛0.25mg，qd。因此考慮患者惡心、嘔吐的癥狀與地高辛早期中毒有關(guān)。但是由于雅培公司不再生產(chǎn)地高辛檢測(cè)的試劑盒，目前地高辛血藥濃度已經(jīng)暫