常用機(jī)械通氣模式及其選擇原則

常用機(jī)械通氣模式及其選擇原則常用機(jī)械通氣模式及其選擇原則呼吸機(jī)的應(yīng)用迄今僅有不足兩百年的歷史，其模式的發(fā)展可分為三個(gè)階段。第一階段風(fēng)箱技術(shù)被推薦替代人工吹氣，且這種基于風(fēng)箱技術(shù)的急救方法被廣泛接受和應(yīng)用。直到壓通氣對(duì)治療脊髓灰質(zhì)炎的失敗，臨床上對(duì)患者行氣管切開，利用氣囊間隙正壓通氣，這表明了第三個(gè)階段的正壓通氣的開始。近年來臨床上主要常用的通氣模式仍然是正壓通年來臨床上應(yīng)用的機(jī)械通氣模式綜述如下。同步間歇指令通氣（SynchronousIntermittentMandatoryVentilation,SIMV有的呼吸機(jī)上稱間歇按需通氣（IntermittentDemandVentilation,IDV還有的呼吸機(jī)上稱為間歇輔助通氣（IntermittentAssitstedVentilation,IAV）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV），有的呼吸機(jī)上稱之為吸氣壓力支持(InspiratoryPressureSupport，IPS)，而在D輔助自主呼吸(AssitstedSpontaneousBr閉環(huán)通氣（ClosedLoopVentilation,CLV有些呼吸機(jī)上稱為伺服-控制通氣（Servo-ControlledMode,SCM）壓力調(diào)節(jié)容量控制（PressureRegulatedVolumeControl,PRVC在Venturi呼吸機(jī)中稱為可變式壓力控制（VariablePressureControl在Hamil中稱適應(yīng)性壓力通氣（AdaptivePressureVentilation,AP），限制（限制的含義不是一到該壓力就結(jié)束吸氣而是將壓力限制在恒定水平）；時(shí)氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)4、所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和輔助通氣（AssistedVentilation，AV）發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。2用控制通氣（ControlledVentilation，CV）機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量（2）可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。輔助-控制通氣（Assist-ControlVentilation,A-CV）此，病人依靠吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預(yù)置頻率的任何頻內(nèi)，病人無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，通氣機(jī)即來輸送預(yù)置的潮氣量。結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒既可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證自主呼吸預(yù)設(shè)的頻率，當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，近年來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實(shí)現(xiàn)A-CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有患兒的潮氣量一定，而壓力可變，因而，患兒的潮氣量，吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制實(shí)施，吸氣流量固定，呼吸機(jī)提供全部呼吸功。在現(xiàn)代呼吸機(jī)中并無可儲(chǔ)存一定容量的結(jié)構(gòu)(如風(fēng)箱)，因此不可能預(yù)先存貯一定量的氣體輸送給病人，也就不存在字面意義上的“定容”通氣。呼吸機(jī)是通過對(duì)氣流和時(shí)間的控制來實(shí)現(xiàn)“定容”的，因?yàn)檩斔偷臍怏w流速與送氣時(shí)間的積分就是所輸送的氣體容量。以“定容”方式通氣時(shí)，需設(shè)定氣流的峰流速和形式的氣流，當(dāng)潮氣量設(shè)定后，吸氣時(shí)間也吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持在預(yù)定壓力直至吸每次機(jī)械通氣均為時(shí)間觸發(fā)，該通氣為控制通氣；若患兒存有自主呼吸，機(jī)械通氣可為病2、吸氣流速根據(jù)系統(tǒng)順應(yīng)性和粘性阻力的變化而改變。間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilation，IMV）是指通氣機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、吸呼氣時(shí)間對(duì)病人傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機(jī)械呼機(jī)可提供完全的通氣支持，因此當(dāng)患兒無自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率時(shí)的IMV；隨著自換的目的。此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼吸氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實(shí)施，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲2壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波要病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，也就是說，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為樣的，設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸氣時(shí)間（強(qiáng)制通氣的吸呼比缺省為1：2，這樣，觸發(fā)窗就是位于⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）屬氣期間，氣道壓升高到預(yù)設(shè)水平，即壓力支持水平。是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、病人切換（一般是流量切換）的一種機(jī)械通氣模式。高于固定PSV水平的很小壓力（1-3cmHO）的2發(fā)現(xiàn)（此壓力必然來自病人的突然呼氣用力）也已被單獨(dú)應(yīng)用或與流量觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合應(yīng)用方法已不起作用。有文獻(xiàn)報(bào)道了缺乏吸氣時(shí)間限制機(jī)制的危險(xiǎn)。PSV在減少病人所做吸功方面具有非常有效的作用，呼吸功的減少大致與所加的壓力水平成比例。在常用通氣最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。2000年Esteban等對(duì)全球412ICU進(jìn)行為期一天的機(jī)械通氣臨床流行械通氣1638例,所用通氣模式在上機(jī)時(shí)A/C模式占47%，SIMV6%，PSV15%，SIMV+P雙水平氣道正壓通氣(biphasicpositiveairwaypressure,BIPAP)此種方式1、采用遞減流速波形和主動(dòng)呼氣閥，保證氣道壓恒定在預(yù)設(shè)值水平，避免發(fā)生2、采用壓力/流速觸發(fā)機(jī)制，與患者自主呼吸同步，減少人機(jī)4、該通氣方式可防止肺泡萎縮，更好地改善肺順應(yīng)性。指令(最小)分鐘通氣(mandatory/minimumminutevolumeventilation，MMV)MMV是SIMV的一種改進(jìn)。此種通氣模式的指令通氣不是有節(jié)律地進(jìn)行。若自主呼吸1、無論患者處于何種呼吸狀態(tài)均能保證每分鐘通氣量。2、利于呼吸肌的鍛煉，亦可避免撤機(jī)過程中因通氣不足導(dǎo)致的患者意外，有利1、當(dāng)胸肺順應(yīng)性降低或呼吸肌力量不足時(shí)，患者會(huì)3、患者突然出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，如果之前實(shí)際通氣量已超過預(yù)設(shè)分鐘指令通氣水壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV是一種智能化通氣模式，將壓力控制通氣(PCV)和容量控制通氣(VCV氣方式優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來的新的通氣模式，在受控制的盡可能低的吸氣壓下將設(shè)定的潮氣量以積-壓力關(guān)系反饋地確定下一次要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力水平。通常調(diào)至計(jì)算值的75%，每次調(diào)整幅度≤3cmH2O更符合人體生理，同時(shí)由于吸氣波形為減波，產(chǎn)生同樣潮氣量所耗壓力減少。PRVC兼有VCV與PCV兩種特點(diǎn)，但與二者又不完全相同。容量支持通氣(volumesupportventilat適應(yīng)性支持通氣(adaptivesupportventilation,ASV)ASV是一種結(jié)合容積和壓力兩種控制模式優(yōu)點(diǎn)的全自動(dòng)通氣模式。此種通氣方式需預(yù)設(shè)分鐘通氣百分?jǐn)?shù)、氣道壓報(bào)警氣道壓力、呼吸時(shí)間常數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)最低做ASV的優(yōu)點(diǎn):容量保證壓力支持通氣(VolumeassuredpressuresupportVAPS)此種模式采用的輸送系統(tǒng)(高阻抗流量系統(tǒng))，即不管氣道壓力如何變化，呼吸機(jī)在吸氣相始終提供恒定的供氣流量(10～120L/min)；另一個(gè)為按需流量輸送系統(tǒng)(低阻抗流量系統(tǒng))的是維持氣道壓力恒定在預(yù)設(shè)水平，在吸氣相可提供瞬時(shí)峰流量達(dá)180～20定容型的恒定流速同時(shí)輸送，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定PS水平，此時(shí)呼吸機(jī)實(shí)際上是PSV。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV的壓，而VT則隨著每次呼吸而有改變。而VSV，VT是保證的，而壓力則隨著肺順應(yīng)性和氣道成比例通氣（ProportionalAssistVentilation，PAV）（一）定義吸氣時(shí)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）的關(guān)系不正常。為維護(hù)適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?、達(dá)到一定的吸氣量和吸氣流速，患者必須增加吸氣用力，從而增加呼吸負(fù)荷，增大呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘如今常用的正壓通氣（容量、壓力或時(shí)間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和通氣輔助功，但并不能糾正吸氣用力和即時(shí)效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)縮，另一半為通氣機(jī)是施加的壓力，即無論什么時(shí)候和什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣（二）適應(yīng)證PAV也和PSV一樣，只適用PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來提供不同水平的通氣（三）優(yōu)缺點(diǎn)PAV的優(yōu)點(diǎn)是：①應(yīng)用PAV后，患者感覺舒適；②降低維持通氣所需要的氣道峰壓；③減少過度通氣的可能性；④改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲(chǔ)備，使通氣機(jī)提供的輔助功成為自主呼吸肌力的擴(kuò)展，因而可能避免氣的方式即能改善通氣；⑤增加負(fù)壓通氣的有效性機(jī)械通氣模式的選擇原則PresetVentilation，VPV）和壓力預(yù)置通氣（PresssurePre