常用機械通氣模式及其選擇原則

常用機械通氣模式及其選擇原則常用機械通氣模式及其選擇原則呼吸機的應用迄今僅有不足兩百年的歷史，其模式的發(fā)展可分為三個階段。第一階段風箱技術(shù)被推薦替代人工吹氣，且這種基于風箱技術(shù)的急救方法被廣泛接受和應用。直到壓通氣對治療脊髓灰質(zhì)炎的失敗，臨床上對患者行氣管切開，利用氣囊間隙正壓通氣，這表明了第三個階段的正壓通氣的開始。近年來臨床上主要常用的通氣模式仍然是正壓通年來臨床上應用的機械通氣模式綜述如下。同步間歇指令通氣（SynchronousIntermittentMandatoryVentilation,SIMV有的呼吸機上稱間歇按需通氣（IntermittentDemandVentilation,IDV還有的呼吸機上稱為間歇輔助通氣（IntermittentAssitstedVentilation,IAV）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV），有的呼吸機上稱之為吸氣壓力支持(InspiratoryPressureSupport，IPS)，而在D輔助自主呼吸(AssitstedSpontaneousBr閉環(huán)通氣（ClosedLoopVentilation,CLV有些呼吸機上稱為伺服-控制通氣（Servo-ControlledMode,SCM）壓力調(diào)節(jié)容量控制（PressureRegulatedVolumeControl,PRVC在Venturi呼吸機中稱為可變式壓力控制（VariablePressureControl在Hamil中稱適應性壓力通氣（AdaptivePressureVentilation,AP），限制（限制的含義不是一到該壓力就結(jié)束吸氣而是將壓力限制在恒定水平）；時氣）?！跋拗啤币话闶强吭O置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進4、所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和輔助通氣（AssistedVentilation，AV）發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣應用的關(guān)鍵是預設觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當。2用控制通氣（ControlledVentilation，CV）機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量（2）可最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。輔助-控制通氣（Assist-ControlVentilation,A-CV）此，病人依靠吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預置頻率的任何頻內(nèi)，病人無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預置頻率，通氣機即來輸送預置的潮氣量。結(jié)果，觸發(fā)時為輔助通氣，沒既可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證自主呼吸預設的頻率，當患兒自主呼吸較強和較快時，近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預設的呼吸機參數(shù)有患兒的潮氣量一定，而壓力可變，因而，患兒的潮氣量，吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機控制實施，吸氣流量固定，呼吸機提供全部呼吸功。在現(xiàn)代呼吸機中并無可儲存一定容量的結(jié)構(gòu)(如風箱)，因此不可能預先存貯一定量的氣體輸送給病人，也就不存在字面意義上的“定容”通氣。呼吸機是通過對氣流和時間的控制來實現(xiàn)“定容”的，因為輸送的氣體流速與送氣時間的積分就是所輸送的氣體容量。以“定容”方式通氣時，需設定氣流的峰流速和形式的氣流，當潮氣量設定后，吸氣時間也吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預置水平，之后送氣速度減慢以維持在預定壓力直至吸每次機械通氣均為時間觸發(fā)，該通氣為控制通氣；若患兒存有自主呼吸，機械通氣可為病2、吸氣流速根據(jù)系統(tǒng)順應性和粘性阻力的變化而改變。間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilation，IMV）是指通氣機以預設頻率、壓力、吸呼氣時間對病人傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機械呼機可提供完全的通氣支持，因此當患兒無自主呼吸時，可應用較高頻率時的IMV；隨著自換的目的。此方式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼吸氣相沖突即人機不同步，故可導致小氣大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實施，此時需預設：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機以放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應用IMV就可能加重呼吸肌疲2壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波要病人有觸發(fā)，呼吸機就給一次強制通氣，也就是說，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為樣的，設定強制通氣的吸氣時間（強制通氣的吸呼比缺省為1：2，這樣，觸發(fā)窗就是位于⑵呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時⑷應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）屬氣期間，氣道壓升高到預設水平，即壓力支持水平。是病人觸發(fā)、壓力目標、病人切換（一般是流量切換）的一種機械通氣模式。高于固定PSV水平的很小壓力（1-3cmHO）的2發(fā)現(xiàn)（此壓力必然來自病人的突然呼氣用力）也已被單獨應用或與流量觸發(fā)標準結(jié)合應用方法已不起作用。有文獻報道了缺乏吸氣時間限制機制的危險。PSV在減少病人所做吸功方面具有非常有效的作用，呼吸功的減少大致與所加的壓力水平成比例。在常用通氣最新改進，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。2000年Esteban等對全球412ICU進行為期一天的機械通氣臨床流行械通氣1638例,所用通氣模式在上機時A/C模式占47%，SIMV6%，PSV15%，SIMV+P雙水平氣道正壓通氣(biphasicpositiveairwaypressure,BIPAP)此種方式1、采用遞減流速波形和主動呼氣閥，保證氣道壓恒定在預設值水平，避免發(fā)生2、采用壓力/流速觸發(fā)機制，與患者自主呼吸同步，減少人機4、該通氣方式可防止肺泡萎縮，更好地改善肺順應性。指令(最小)分鐘通氣(mandatory/minimumminutevolumeventilation，MMV)MMV是SIMV的一種改進。此種通氣模式的指令通氣不是有節(jié)律地進行。若自主呼吸1、無論患者處于何種呼吸狀態(tài)均能保證每分鐘通氣量。2、利于呼吸肌的鍛煉，亦可避免撤機過程中因通氣不足導致的患者意外，有利1、當胸肺順應性降低或呼吸肌力量不足時，患者會3、患者突然出現(xiàn)呼吸暫停時，如果之前實際通氣量已超過預設分鐘指令通氣水壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV是一種智能化通氣模式，將壓力控制通氣(PCV)和容量控制通氣(VCV氣方式優(yōu)點結(jié)合起來的新的通氣模式，在受控制的盡可能低的吸氣壓下將設定的潮氣量以積-壓力關(guān)系反饋地確定下一次要達到預設潮氣量所需吸氣壓力水平。通常調(diào)至計算值的75%，每次調(diào)整幅度≤3cmH2O更符合人體生理，同時由于吸氣波形為減波，產(chǎn)生同樣潮氣量所耗壓力減少。PRVC兼有VCV與PCV兩種特點，但與二者又不完全相同。容量支持通氣(volumesupportventilat適應性支持通氣(adaptivesupportventilation,ASV)ASV是一種結(jié)合容積和壓力兩種控制模式優(yōu)點的全自動通氣模式。此種通氣方式需預設分鐘通氣百分數(shù)、氣道壓報警氣道壓力、呼吸時間常數(shù)等各項指標，根據(jù)最低做ASV的優(yōu)點:容量保證壓力支持通氣(VolumeassuredpressuresupportVAPS)此種模式采用的輸送系統(tǒng)(高阻抗流量系統(tǒng))，即不管氣道壓力如何變化，呼吸機在吸氣相始終提供恒定的供氣流量(10～120L/min)；另一個為按需流量輸送系統(tǒng)(低阻抗流量系統(tǒng))的是維持氣道壓力恒定在預設水平，在吸氣相可提供瞬時峰流量達180～20定容型的恒定流速同時輸送，呼吸機以盡快速度達到預定PS水平，此時呼吸機實際上是PSV。若達預定壓力水平后輸入氣量少于預設VT，隨著PSV的壓，而VT則隨著每次呼吸而有改變。而VSV，VT是保證的，而壓力則隨著肺順應性和氣道成比例通氣（ProportionalAssistVentilation，PAV）（一）定義吸氣時給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方呼吸衰竭需要機械通氣治療的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）的關(guān)系不正常。為維護適當?shù)耐夂脱鹾?、達到一定的吸氣量和吸氣流速，患者必須增加吸氣用力，從而增加呼吸負荷，增大呼吸功，導致呼吸窘如今常用的正壓通氣（容量、壓力或時間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和通氣輔助功，但并不能糾正吸氣用力和即時效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)縮，另一半為通氣機是施加的壓力，即無論什么時候和什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣（二）適應證PAV也和PSV一樣，只適用PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來提供不同水平的通氣（三）優(yōu)缺點PAV的優(yōu)點是：①應用PAV后，患者感覺舒適；②降低維持通氣所需要的氣道峰壓；③減少過度通氣的可能性；④改善呼吸力學和自主呼吸能力的儲備，使通氣機提供的輔助功成為自主呼吸肌力的擴展，因而可能避免氣的方式即能改善通氣；⑤增加負壓通氣的有效性機械通氣模式的選擇原則PresetVentilation，VPV）和壓力預置通氣（PresssurePre