第二章 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)

第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)

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第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院外科ICU2013.8.30第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)學(xué)習(xí)的目的與要求掌握：創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的病理生理熟悉：創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的臨床意義第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)概念創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)（generalbodyresponsetotrauma），亦稱創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（stressresponsetotrauma）：是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性適應(yīng)性反應(yīng)。適度創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)具有防御性和保護(hù)性。過強(qiáng)的、持續(xù)過長(zhǎng)、超機(jī)體負(fù)荷的反應(yīng)則對(duì)機(jī)體有損害作用。第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)引起創(chuàng)傷的原因

1）組織損傷本身

2）多個(gè)因素同時(shí)或先后多途徑（感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素)等刺激第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)第一節(jié)病理生理學(xué)改變一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)二、激活免疫系統(tǒng)三、激活凝血系統(tǒng)第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)創(chuàng)傷組織損傷、感染失血、缺氧感受器炎癥介質(zhì)全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能損害臟器功能交感-腎上腺軸缺血-再灌注損傷（IRI）疼痛、恐懼下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌改變?nèi)泶x免疫系統(tǒng)凝血系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)MODS防御保護(hù)垂體交感-腎上腺軸第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（一）藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)機(jī)體受傷→交感神經(jīng)興奮→N末梢釋放去甲腎上腺素↑→腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素↑→兒茶酚胺濃度↑第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)兒茶酚胺的生理效應(yīng)1、心臟——心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，血壓升高2、血管——皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟的血管收縮，冠狀動(dòng)脈及骨胳肌血管擴(kuò)張，體內(nèi)血液再分布以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（一）藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（一）藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)3、呼吸——呼吸增快，潮氣量增大，支氣管擴(kuò)張，肺泡通氣改善，氧供增加4、代謝——促進(jìn)糖原和脂肪分解，血糖、血漿游離脂肪酸濃度升高，給組織細(xì)胞提供更多的能量物質(zhì)5、內(nèi)分泌——增強(qiáng)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、胰高血糖素和腎素的分泌，抑制胰島素的分泌

第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)

機(jī)體創(chuàng)傷后，恐懼、疼痛、低血容量、低血壓和組織損傷等因素：通過傳入神經(jīng)投射到下丘腦→刺激下丘腦分泌大量的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)→腺垂體ACTH分泌↑→加速腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素的合成與釋放↑。第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)

糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)1、促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪分解，增強(qiáng)糖原異生，升高血糖，以保證重要器官(如心、腦)的能量供應(yīng)2、改善心血管系統(tǒng)功能3、降低毛細(xì)血管的通透性，有利于血容量的維持第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)

4、穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷5、抑制化學(xué)介質(zhì)如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羥色胺、致炎性細(xì)胞因子等)的合成，減輕炎癥反應(yīng)，減少組織損傷6、降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球?yàn)V過率第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（三）其他激素

1、生長(zhǎng)激素(growthhormone，GH)——分泌增多。促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、細(xì)胞分裂、組織生長(zhǎng)、利于修復(fù)2、抗利尿激素（ADH）——分泌增多。促進(jìn)水的重吸收，使尿量減少，引起水潴留；也是強(qiáng)效的血管收縮劑第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（三）其他激素

3、β-內(nèi)啡肽——濃度升高，意義在于：①反饋抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)②抑制垂體的活性，減少ATCH和糖皮質(zhì)激素的分泌③增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的耐力④調(diào)節(jié)免疫功能⑤對(duì)心血管系統(tǒng)具有抑制作用第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（三）其他激素4、甲狀腺素——分泌增加。T4水平與危重病人死亡率間呈負(fù)相關(guān)，說明甲狀腺激素對(duì)提高機(jī)體生存能力具有重要意義5、胰高血糖素和胰島素——胰高血糖素水平明顯升高，血糖明顯升高；兒茶酚胺升高，胰島素水平降低。6、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)——交感神經(jīng)興奮、腎血流量減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，體內(nèi)水鈉潴留。第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥

全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfun-ctionsyndrom，MODS)繼發(fā)性感染和膿毒癥(sepsis)第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS，systemicinflammatorgresponsesyndrome)：嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，呈“級(jí)聯(lián)”樣激活，當(dāng)機(jī)體的抗炎反應(yīng)不足以抗衡時(shí)，機(jī)體就會(huì)發(fā)生SIRS。SIRS的病理生理變化:全身持續(xù)高代謝狀態(tài)，高動(dòng)力循環(huán)，以細(xì)胞因子為代表的多種炎性介質(zhì)的失控性釋放，引起多個(gè)器官系統(tǒng)的功能不全。第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥

（一）非特異性防御反應(yīng)（1）激活補(bǔ)體系統(tǒng)：①一方面通過產(chǎn)生細(xì)胞裂解和促進(jìn)吞噬作用來抵抗微生微的侵入②產(chǎn)生的活性補(bǔ)體片段，具有炎癥介質(zhì)的作用第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥

（一）非特異性防御反應(yīng)（2）激活磷脂酶A2第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥

（一）非特異性防御反應(yīng)（3）激活單核-巨噬細(xì)胞：產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、干擾素(INF)、集落刺激因子有益：殺菌、增強(qiáng)免疫活性、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、動(dòng)員代謝底物、清除受損組織的異物過多：過度的全身炎癥反應(yīng)，對(duì)組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能造成損傷，并降低免疫功能

第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥

（一）非特異性防御反應(yīng)上述幾種作用結(jié)合起來具有抗損傷和抗感染的作用，其機(jī)制是：①輸送多形核白細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞至損傷部位，有利于對(duì)細(xì)菌、有害物質(zhì)和死亡細(xì)胞進(jìn)行吞噬和消化②形成纖維蛋白屏障，限制微生物和毒素的擴(kuò)散③稀釋毒素，減少損傷④向損傷組織輸送更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧，促進(jìn)組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥

（一）非特異性防御反應(yīng)機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)控代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryant-iinflammatoryresponsesyndrome，CARS）：抗炎介質(zhì)的過量釋放所引起的免疫功能降低，以及對(duì)感染的易感性增高這一現(xiàn)象稱CARS.第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)表2-1創(chuàng)傷反應(yīng)中主要細(xì)胞因子的作用名稱低濃度時(shí)的作用高濃度時(shí)的作用

TNF增強(qiáng)免疫功能；引過度的全身炎癥反應(yīng)；抑制免疫功起局部炎癥反應(yīng)；能；增強(qiáng)分解代謝；發(fā)熱；細(xì)胞毒作促進(jìn)組織修復(fù)和用，介導(dǎo)細(xì)胞損傷；增加血管通透性創(chuàng)面愈合；低血壓

IL-1增強(qiáng)造血功能；其發(fā)熱；增分解代謝；增強(qiáng)中性粒細(xì)

余同上胞粘附于血管內(nèi)皮和釋放炎癥介質(zhì)；促凝血；刺激肝臟合成急性期蛋白；

IL-6增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能發(fā)熱；誘導(dǎo)肝合成急性期蛋白；促和血細(xì)胞分化進(jìn)中性粒細(xì)胞活性和聚集干擾素

刺激TNFa、IL-1、IL-6釋放；促進(jìn)巨噬細(xì)胞活性和功能

第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥

（二）特異性防御反應(yīng)創(chuàng)傷合并感染或繼發(fā)感染，病源菌及其毒素還激活由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥

（三）創(chuàng)傷對(duì)免疫功能的抑制糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、TNF-a、NO等分泌所致第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)三、急性期反應(yīng)急性期反應(yīng)（acutephaseresponse,APR)急性期蛋白（acutephaseprotein,APP)：C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、a-抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、銅藍(lán)蛋白、補(bǔ)體C3保護(hù)作用：①抑制蛋白酶，減輕組織損傷②抵抗致病微生物侵襲③清除有害物質(zhì)：氧自由基④促進(jìn)損傷細(xì)胞修復(fù)第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)四、凝血系統(tǒng)的改變創(chuàng)傷的早期→組織和內(nèi)皮細(xì)胞損傷→激活外源性凝血系統(tǒng)→血管內(nèi)皮細(xì)胞損害→激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)也激活了激肽酶和纖溶酶系統(tǒng)。引起組織水腫、炎癥和凝血。創(chuàng)傷的后期，血液的高凝狀態(tài)消耗了大量的凝血因子和血小板，加之纖溶系統(tǒng)的激活，使血液轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)。嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起DIC。創(chuàng)傷的早期也可有低凝狀態(tài)，原因是創(chuàng)傷合并大出血的患者，大量輸注庫存血和晶膠體溶液后，凝血因子和血小板的濃度因血液稀釋而降低。第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)五、循環(huán)系統(tǒng)的改變?cè)缙冢壕S持心排血量和血壓；保證重要器官(如心臟與大腦)的血流灌注大出血：休克恢復(fù)有效循環(huán)血量后：心率加快、心排血量增加、血壓升高；高動(dòng)力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，一般與休克、創(chuàng)傷的嚴(yán)重性和手術(shù)的大小呈正相關(guān)創(chuàng)傷后交感神經(jīng)興奮和血漿兒茶酚胺濃度升高，超過一定的限度時(shí)，則可引起心肌損害和心律失常第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)五、循環(huán)系統(tǒng)的改變心肌損害與心律失常的原因：①心肌氧耗量增加②鈣內(nèi)流、鈣超載③氧化產(chǎn)物④氧自由基⑤冠脈痙攣⑥降低室顫閾值第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)六、呼吸系統(tǒng)的改變兒茶酚胺分泌增多支氣管擴(kuò)張，潮氣量增大，呼吸頻率加快，從而提高機(jī)體的氧輸送全身性炎癥反應(yīng)綜合征急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)七、消化系統(tǒng)的改變第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)八、泌尿系統(tǒng)的改變?cè)缙冢貉萘坎蛔恪⒛I血流量減少以及醛固酮分泌增多，尿量通常減少創(chuàng)傷后的高血糖癥、大量晶體溶液的輸入、低溫以及高滲性藥物，均可使尿量增多創(chuàng)傷后尿量可以減少、正?；蛟龆嗟诙聞?chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)九、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變創(chuàng)傷后抑郁:自尊喪失，插入性偏執(zhí)妄想，嚴(yán)重的悲觀情緒，睡眠方式的改變，孤獨(dú)與煩躁，有自殺傾向.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙:(posttraumaticstressdisorderPTSD)是經(jīng)歷重大創(chuàng)傷后個(gè)體出現(xiàn)反復(fù)體驗(yàn)當(dāng)時(shí)的情景，回避行為，情感麻木和高度的警覺狀態(tài).同時(shí)還伴有軀體癥狀如心絞痛、高血壓、呼吸困難、消化不良等.第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)十、代謝的改變1、高代謝：

炎癥介質(zhì)和應(yīng)激反應(yīng)所分泌的大量皮質(zhì)醇、胰高血糖素、腎上腺素共同作用，導(dǎo)致機(jī)體高代謝狀態(tài)主要表現(xiàn)有：高氧耗量，氧耗與氧輸送依賴，通氣量增加，基礎(chǔ)代謝率明顯升高，導(dǎo)致病人消瘦，機(jī)體免疫力和組織修復(fù)能力降低第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)十、代謝的改變2、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝：（1）糖代謝糖原分解、糖異生明顯增強(qiáng)，血糖升高，糖的利用率下降。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人輸注葡萄糖不能阻止糖異生，輸注過多則會(huì)產(chǎn)生某些有害的結(jié)果第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)十、代謝的改變（2）脂肪代謝脂肪的動(dòng)員、分解加強(qiáng)，輸入脂肪乳劑不但能提供能量還能提供必需脂肪酸，具有“節(jié)氮效應(yīng)”（3）蛋白質(zhì)代謝輕度創(chuàng)傷時(shí)變化不大；中至重度創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)的合成和分解率都明顯加快，而分解率增加更明顯，呈負(fù)氮平衡第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)十、代謝的改變3、體液：

創(chuàng)傷早期反應(yīng)體液的保存體液分布可發(fā)生異常，但創(chuàng)傷后機(jī)體的反應(yīng)造成全身水腫的主要原因是微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)所致的微血管通透性增加以及低蛋白血癥。早期表現(xiàn)：具有水、鈉潴留傾向體液分布可發(fā)生異常：第三間隙體液潴留、局部或全身水腫、機(jī)體仍可處于低血容量狀態(tài)第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)第二節(jié)創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)在一定的條件下具有重要的抗損傷作用，但是如果機(jī)體反應(yīng)過于持久和(或)強(qiáng)烈，則對(duì)機(jī)體造成損害，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。反之，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過于低下或不足，則機(jī)體也會(huì)迅速發(fā)生衰竭，甚至死亡。所以，適當(dāng)調(diào)控機(jī)體反應(yīng)，對(duì)減少嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后的并發(fā)癥，提高生存率，具有重要意義第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控（一）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用創(chuàng)傷→交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮嚴(yán)重創(chuàng)傷：由于腎上腺素能受體處于失敏第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控（三）急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用急性期蛋白補(bǔ)體C3、C-反應(yīng)蛋白介導(dǎo)巨噬細(xì)胞發(fā)揮調(diào)理素作用清除外源性異物（細(xì)菌、寄生蟲）和免疫復(fù)合物第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控創(chuàng)傷后應(yīng)激活化蛋白激酶（SAPK）：介導(dǎo)細(xì)胞損傷反應(yīng)熱休克蛋白（HSP）：抗損傷保護(hù)細(xì)胞并促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)抗炎抗氧化抗細(xì)胞調(diào)亡第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的人工調(diào)控

（一）降低機(jī)體反應(yīng)的措施1、預(yù)防或消除應(yīng)激源①有效的鎮(zhèn)痛②及時(shí)補(bǔ)充血容量③心理治療④防治感染⑤麻醉第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)二、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的人工調(diào)控

（一）降低機(jī)體反應(yīng)的措施2、免疫與炎癥反應(yīng)的調(diào)控（1）免疫療法充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，減少蛋白質(zhì)的消耗選用左旋瞇唑、胸腺激素或白細(xì)胞介素等免疫增強(qiáng)劑（2）抗炎療法