精神病學(xué)課件-器質(zhì)性精神障礙

腦器質(zhì)性精神障礙第一節(jié)

概

述一、基本概念z

腦器質(zhì)性精神障礙是指由腦部病理或病理生理學(xué)改變所致的一類精神障礙，并以此與所謂功能性精神障礙相區(qū)別。物質(zhì)濫用和精神發(fā)育遲滯雖然符合上述定義，但常規(guī)上并不包括在此類障礙中。zz

腦器質(zhì)性精神障礙主要包括兩類綜合征：y

第一類綜合征以認(rèn)知功能或意識(shí)障礙為主，如癡呆、譫妄等；y

第二類綜合征的臨床表現(xiàn)與功能性精神障礙相似，如精神病性癥狀群、抑郁癥狀群、焦慮癥狀群等。下列情況可診斷腦器質(zhì)性精神障礙：z

有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)；z

腦病變和精神癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系；

z

精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化；z

精神癥狀不是由其他病因引起(如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素)。二、常見綜合征(一)譫妄(delirium)z

是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征(acute

brain

syndrome)。z

病因①感染②代謝及內(nèi)分泌紊亂③電解質(zhì)紊亂④顱內(nèi)損傷⑤手術(shù)后的狀態(tài)⑥藥物等z

心理社會(huì)應(yīng)激如親人喪亡或遷移到陌生的環(huán)境等對(duì)譫妄發(fā)生具有誘發(fā)作用臨床表現(xiàn)z

住院病人的譫妄發(fā)生率在10％--30％z

全麻外科手術(shù)后，譫妄發(fā)生率可高達(dá)50％。

z

譫妄通常急性起病，通常持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，典型的譫妄通常10至12天可完全恢復(fù)，但有時(shí)可達(dá)30天以上。z

譫妄的特征包括y

意識(shí)障礙為晝輕夜重，白天對(duì)答如流，晚上意識(shí)混濁。y

定向障礙包括時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向障礙

y

記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯y

睡眠-覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。y

情緒波動(dòng)常見，包括焦慮、抑郁和憤怒等。y

感知障礙尤其常見x感覺過敏，對(duì)聲光特別敏感x錯(cuò)覺和幻覺，以視錯(cuò)覺和視幻覺較常見，患者可因錯(cuò)覺和幻覺產(chǎn)生繼發(fā)性的片段妄想、沖動(dòng)行為。診斷z

急性起病

z

意識(shí)障礙

z

定向障礙z

伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害

z

錯(cuò)覺和幻覺z

片段妄想、沖動(dòng)行為治療z

病因治療、支持治療和對(duì)癥治療y

針對(duì)原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病的治療z

支持治療y

維持水電解質(zhì)平衡

y

補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)y

安靜的環(huán)境與柔和燈光zz

對(duì)癥治療y

指針對(duì)患者的精神癥狀給予精神藥物治療

y

小劑量、短期治療y

思瑞康、奧氮平y(tǒng)

睡眠障礙可給予適量苯二氮草類藥(二)癡呆(dementia)y

指較嚴(yán)重的、持續(xù)的、全面的認(rèn)知障礙

y

緩慢出現(xiàn)的智能減退y

不同程度的人格改變

y

沒有意識(shí)障礙y

起病緩慢，病程較長(zhǎng)，又稱為慢性腦綜合征(chronic

brain

syndrome)病因臨床表現(xiàn)z

多緩慢隱匿發(fā)病z

記憶減退是常見癥狀y

早期出現(xiàn)近記憶障礙y

學(xué)習(xí)新事物的能力明顯減退y

嚴(yán)重者甚至找不到回家的路z

進(jìn)一步發(fā)展遠(yuǎn)記憶也受損y

虛構(gòu)(confabulation)z

語言障礙y

初期語言表達(dá)仍屬正常y

隨病情的發(fā)展，出現(xiàn)用詞困難，現(xiàn)命名不能；

y

語言重復(fù)、刻板、不連貫或發(fā)出無意義的聲音

y

重度癡呆患者表現(xiàn)緘默。z

人格改變

y

興趣減少

y

主動(dòng)性差

y

情感淡漠y

社會(huì)性退縮y

沖動(dòng)、幼稚行為z

情緒癥狀y

焦慮

y

易激惹

y

抑郁y

情緒不穩(wěn)y

“災(zāi)難反應(yīng)”(catastrophic

reactions)，即當(dāng)患者對(duì)問題不能做出響應(yīng)和對(duì)工作不能完成時(shí)，可能出現(xiàn)突然放聲大哭或憤怒的反應(yīng)。有些患者會(huì)出現(xiàn)坐立不安、漫游、尖叫和不恰當(dāng)?shù)?、甚至是攻擊性行為。z

也可出現(xiàn)妄想和幻覺

zz

社會(huì)功能受損y

對(duì)自己熟悉的工作不能完成y

晚期生活不能自理，穿衣、洗澡、進(jìn)食、大小便均需他人協(xié)助y

運(yùn)動(dòng)功能逐漸喪失z診斷z

熟悉病史y

何時(shí)開始發(fā)病

y

是否伴有頭痛y

步態(tài)不穩(wěn)或大小便失禁

y

是否有家族史y

是否有腦外傷、卒中史

y

酒精及藥物濫用史z

智能減退y

有否意識(shí)障礙y

全面或局部的認(rèn)知功能不全，簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查對(duì)認(rèn)知功能損害的評(píng)定非常有效。z

社會(huì)功能下降

z

體格檢查y

往往有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可借以明確診斷z

實(shí)驗(yàn)室檢查y

血常規(guī)、血清鈣、磷、血糖、腎、肝和甲狀腺功能、血維生素B12、葉酸，梅毒血清的篩查、神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查z

與抑郁癥等導(dǎo)致的假性癡呆相鑒別治療z

病因治療z

需評(píng)估患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能損害的程度，以及精神癥狀、行為問題和患者的家庭與社區(qū)資源等。z

治療的原則是提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來的負(fù)擔(dān)。z

維持患者軀體健康，提供安全、舒適的生活環(huán)境，以及藥物對(duì)癥治療。z

抗精神病藥物可用于對(duì)抗精神病性癥狀、

激越行為或攻擊行為。由于抗精神病藥物

可導(dǎo)致錐體外系副作用和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，故應(yīng)從低劑量開始，緩慢加量；癥狀改善

后需逐漸減量或停止用藥。z

抗抑郁藥可用于癡呆伴發(fā)抑郁的患者，可明顯改善癡呆綜合征?？煽紤]選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如氟西汀，以及其他藥物如曲唑酮、卡馬西平。苯二氮卓類雖可控制癡呆者的行為問題，但因可引起意識(shí)混濁、跌倒和藥物依賴等，使用應(yīng)特別謹(jǐn)慎。(三)遺忘綜合征(amnestic

syndrome)z

柯薩可夫綜合征(Korsakov’s

syndrome)，是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇

性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障

礙為主要特征，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完

好。原因z

下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷

z

雙側(cè)海馬結(jié)構(gòu)受損也可導(dǎo)致遺忘障礙z

酒精濫用導(dǎo)致硫胺(維生素B1)缺乏是遺忘障礙最常見的病因z

心臟停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、腦炎、第三腦室腫瘤等也可導(dǎo)致遺忘障礙臨床表現(xiàn)z

嚴(yán)重的記憶障礙，特別是近記憶障礙z

學(xué)習(xí)新事物困難，記不住新近發(fā)生的事情

z

常有虛構(gòu)z

注意力和即刻回憶正常，10分鐘后卻難以回憶。z

其他認(rèn)知功能和技能則相對(duì)保持完好。(四)其他z

幻覺

z

妄想

z

抑郁

z

焦慮z

行為問題

z

睡眠障礙

z

人格改變第二節(jié)

常見腦器質(zhì)性精神障礙一、阿爾茨海默病(Alzheimer’s

disease，AD)z

一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起??；病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。z

病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮、溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑

(senile

plaques，SP)、神經(jīng)原纖維纏結(jié)

(neurofibrillary

tangles，NFT)等病變。流行病學(xué)z

AD的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)

z

女性多于男性z

65歲以上的老人患病率為4％—7％z

80歲以上的患病率可達(dá)20％以上z

癡呆尸解研究表明，50％－－70％為AD。z

65歲以上的老年人中，AD的年發(fā)病率約為1％。病因和發(fā)病機(jī)制z

AD的神經(jīng)病理z

腦重量常減輕，可有腦萎縮、腦溝回增寬和腦室擴(kuò)大。SP和NFT大量出現(xiàn)于大腦皮層中，是診斷AD的兩個(gè)主要依據(jù)。zz臨床表現(xiàn)z

AD通常起病隱匿z

持續(xù)性、進(jìn)行性病程，無緩解

z

由發(fā)病至死亡平均約8—10年z

認(rèn)知功能減退癥狀z

癡呆

z

失語

z

失認(rèn)

z

失用(一)輕度z

近記憶障礙y

對(duì)新近發(fā)生的事容易遺忘x

常失落物品x

忘記重要的約會(huì)及許諾的事

x

記不住新來同事的姓名x

學(xué)習(xí)新知識(shí)困難x

看書讀報(bào)后不能回憶其中內(nèi)容y

時(shí)間定向障礙x

記不清具體的年月日。z

計(jì)算能力減退z

思維遲緩，思考困難

z

輕度的焦慮和抑郁

z

個(gè)人生活基本能自理z

人格改變y

缺乏主動(dòng)性y

活動(dòng)減少，孤獨(dú)，自私

y

對(duì)周圍環(huán)境興趣減少

y

對(duì)周圍人較為冷淡y

甚至對(duì)親人漠不關(guān)心

y

情緒不穩(wěn)，易激惹

y

對(duì)新的環(huán)境難以適應(yīng)(二)中度z

近記憶障礙加重y

隨手即忘，丟三落四，遺失貴重物品y

忘記住址，親人姓名，尚能記自己的名字y

錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)z

遠(yuǎn)記憶力受損y

不能回憶自己的工作經(jīng)歷

y

不知道自己的出生年月z

時(shí)間定向障礙

z

地點(diǎn)定向障礙y

在熟悉的地方迷路走失y

家中找不到自己的房間z

言語功能障礙y

講話無序、內(nèi)容空洞或贅述

y

不能列出同類物品的名稱

y

命名不能z

失認(rèn)y

不認(rèn)識(shí)自己的親人和朋友y

不認(rèn)識(shí)鏡子中自己的影像z

失用y

不能正確地以手勢(shì)表達(dá)y

無法做出連續(xù)的動(dòng)作，如刷牙動(dòng)作

y

難以完成家務(wù)勞動(dòng)y

生活自理困難，需家人幫助z

精神和行為障礙

y

情緒波動(dòng)不穩(wěn)

y

懷疑被他人偷竊

y

懷疑配偶不貞

y

片段的幻覺y

睡眠障礙，部分患者白天思睡，夜間不寧y

行為紊亂，撿破爛、藏污納垢；亂拿他人之物；本能活動(dòng)亢進(jìn)，當(dāng)眾裸體；有時(shí)出現(xiàn)攻擊行為。(三)重度z

不知自己姓名、年齡，不認(rèn)識(shí)親人z

只有自發(fā)言語，單調(diào)、重復(fù)或刻板，最終喪失語言功能。z

喪失行走，不能站立，終日臥床，大、小便失禁。z

晚期出現(xiàn)原始性反射如強(qiáng)握、吸吮反射

z

神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高，肢體屈曲診斷z

AD患者的腦電圖變化無特異性z

CT、MRI顯示皮質(zhì)性腦萎縮和腦室擴(kuò)大伴腦溝裂增寬。z

AD病因未明，目前診斷首先主要根據(jù)臨床表現(xiàn)做出癡呆的診斷。治療z

改善記憶z

多那培佐(donepezil)z

石杉?jí)A-甲(huperzine

A)z

維生素E二、血管性癡呆(vascular

dementia，VD)z

指由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆，過去曾稱為多發(fā)性梗塞型癡呆(multi-infarctdementia)，近年來病理形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，除了多發(fā)性腦梗塞性病變外還有其他腦血管病變，故現(xiàn)已改稱為血管性癡呆。zz

VD發(fā)病率與年齡有關(guān)

z

男性多于女性z

危險(xiǎn)因素：y

高血壓y

冠狀動(dòng)脈疾病

y

房顫y

糖尿病

y

高血脂

y

吸煙臨床表現(xiàn)z

與AD比較，VD·的起病相對(duì)較急

z

病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大

z

VD較多出現(xiàn)夜間精神紊亂z

人格改變較少見z

期自知力存在z

伴發(fā)抑郁、情緒不穩(wěn)和情感失控等癥狀

z

VD認(rèn)知功能缺損通常較局限，記憶缺損可能不太嚴(yán)重。治療與預(yù)防z

控制血壓和其他危險(xiǎn)因素如高血脂、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等z

注意其他危險(xiǎn)因素如房顫和頸動(dòng)脈狹窄等

z

小劑量阿司匹林(asprin)z

血管舒張劑z

鈣通道阻滯劑(鈣拮抗劑)z

N-甲基D-天冬氨酸受體拮抗劑z

精神癥狀和行為障礙者應(yīng)給予相應(yīng)的治療三、路易體癡呆(dementia

with

Lewybodies)z

近年來被認(rèn)為是引起癡呆的一種常見疾病，患病率至今未知，但西方國(guó)家尸解研究發(fā)

現(xiàn)約10％-20％的癡呆為路易體癡呆。z

路易體(Lewy

bodies)是位于細(xì)胞內(nèi)的異常包涵體。在路易體癡呆患者中；皮質(zhì)和腦干可發(fā)現(xiàn)路易體。亦有許多患者同時(shí)有阿爾茨海默病的組織學(xué)變化(如老年斑和神z

經(jīng)原纖維纏結(jié))。

z臨床癥狀z

有癡呆癥狀，認(rèn)知功能有明顯的波動(dòng)，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。z

明顯的視幻覺。z

類帕金森氏病的臨床癥狀。z

路易體癡呆對(duì)抗精神病藥副作用非常敏感，臨床上應(yīng)避免使用。z四、顱腦外傷所致的精神障礙z

臨床表現(xiàn)（一)急性精神障礙z

意識(shí)障礙：數(shù)秒、數(shù)十分鐘、數(shù)小時(shí)

z

腦外傷后急性障礙y

意識(shí)模糊

y

智能下降y

易疲勞、精神萎靡、行為沖動(dòng)

y

譫妄狀態(tài)z

記憶障礙y

順行遺忘x

又稱腦外傷后遺忘(post-traumatic

amnesia，PTA)是一種順行性遺忘，數(shù)分鐘至敷星期不等。x

PTA的長(zhǎng)度可作為臨床評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的—個(gè)指標(biāo)，即PTA愈長(zhǎng)，腦損傷便愈嚴(yán)重。y

逆行性遺忘，數(shù)秒至數(shù)分鐘，但可達(dá)數(shù)天甚至數(shù)周或更長(zhǎng)。(二)慢性精神障礙z

智能障礙

嚴(yán)重的腦外傷可引起智力受損，出現(xiàn)遺忘綜合征甚至癡呆，嚴(yán)重程度與PTA的長(zhǎng)短有關(guān)。對(duì)于閉合性腦外傷的患者，如，PTA長(zhǎng)度在24小時(shí)以內(nèi)，智力多能完全恢復(fù)；若PTA長(zhǎng)度超過24小時(shí)，情況便不容樂觀。年長(zhǎng)者和優(yōu)勢(shì)半球受傷者發(fā)生智能障礙的機(jī)會(huì)較大。zz

人格改變y

情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁、易激惹甚至陣發(fā)暴怒

y

孤僻、冷漠、自我中心、喪失進(jìn)取心z

腦外傷后精神病性癥狀y

部分頭部外傷的患者經(jīng)過一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)精神病性癥狀x

精神分裂樣癥狀與情感癥狀x

腦外傷可直接導(dǎo)致精神癥狀，也可對(duì)有精神病素質(zhì)者起到誘因作用。z

腦震蕩后綜合征y

頭痛、眩暈、注意不集中，記憶減退、對(duì)聲光敏感、疲乏、情緒不穩(wěn)及失眠等y

多數(shù)情況下軀體及實(shí)驗(yàn)室檢查并無異常發(fā)現(xiàn)

y

與社會(huì)心理因素有很大關(guān)系，如索賠等。治療z

急性階段治療主要由神經(jīng)外科處理

z

有意識(shí)障礙者應(yīng)慎用精神藥物z

幻覺、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮y

苯二氮革類藥物y

抗精神病藥物z

智能障礙y

康復(fù)訓(xùn)練z

對(duì)人格改變y

心理治療治療y

抗抑郁藥、抗焦慮藥五、顱內(nèi)感染所致的精神障礙z

蛛網(wǎng)膜下腔(腦膜炎)

z

腦實(shí)質(zhì)（腦炎)z

局限于腦或腦膜并形成包圍區(qū)域(腦膿腫)(一)病毒性腦炎z

單純皰疹病毒性腦炎，又稱散發(fā)性病毒性

腦炎。z

急性或亞急性起病z

部分患者病前有上呼吸道或腸道感染史

z

急性起病者常有頭痛，可伴腦膜刺激征

z

部分病例可有輕度或中度發(fā)熱z

精神癥狀可以是首發(fā)癥狀y

精神運(yùn)動(dòng)性抑制癥狀較多見x

言語減少或緘默不語

x

情感淡漠x

遲鈍x

呆板x

木僵狀態(tài)zy

精神運(yùn)動(dòng)性興奮x

躁動(dòng)x

言語增多

x

行為紊亂

x

欣快x

無故哭泣或癡笑等y

視聽幻覺

y

各種妄想y

記憶、計(jì)算、理解能力減退相當(dāng)常見÷

y

早期有意識(shí)障礙x

嗜睡x

精神萎靡

x

神志恍惚

x

定向障礙x

昏迷、大小便失禁y

癲癇發(fā)作y

癱瘓、舞蹈樣動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)性斜頸、震顫y

顱神經(jīng)損害，如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面肌癱瘓、吞咽困難、舌下神經(jīng)麻痹等。y

自主神經(jīng)癥狀以多汗為常見，伴有面部潮紅、呼吸增快等。y

瞳孔異常、視乳頭水腫、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)和感覺障礙都習(xí)見到。z實(shí)驗(yàn)室檢查z

血白細(xì)胞總數(shù)增高z

腦脊液檢查壓力增高，白細(xì)胞和蛋白質(zhì)輕度增高，糖、氯化物正常z

血和腦脊液IgC可增高z

腦電圖檢查大多彌漫性改變或在彌漫性改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性改變，且隨臨床癥狀好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病有重要價(jià)值。治療z

抗病毒治療y

無環(huán)鳥苷(acyelovir)÷z

對(duì)癥治療y

降溫y

補(bǔ)充液體

y

激素z預(yù)后z

一般預(yù)后較好，重型病例的死亡率為22.4％—60％z

部分存括者遺留輕重不等的神經(jīng)損害體征或高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙z

復(fù)發(fā)率約為10％(二)腦膜炎z

化膿性腦膜炎

y

腦膜炎雙球菌

y

肺炎雙球菌

y

鏈球菌y

葡萄球菌

y

流感桿菌

y

大腸桿菌z臨床表現(xiàn)及治療z

起病急，可表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、嘔吐、怕光、易激惹、癲癇發(fā)作等。z