病案首頁填寫要求與質(zhì)控內(nèi)容

引言病案首頁就是整個住院病案最重要內(nèi)容得濃縮，首頁數(shù)據(jù)就是醫(yī)院管理得基礎(chǔ)，通過分析首頁數(shù)據(jù)能夠體現(xiàn)醫(yī)院得診療技術(shù)水平.病案首頁得數(shù)據(jù)關(guān)系到衛(wèi)生統(tǒng)計分析，醫(yī)院病種分析,科硏數(shù)據(jù)檢索，醫(yī)院等級評審，臨床路徑管理，單病種管理，疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）,醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價，醫(yī)療保險付費，醫(yī)院績效考核等，就是非常重要得原始數(shù)據(jù)。舉個例子：病案首頁疾病診斷得主要編碼，如果一個外傷疾患被當(dāng)作非創(chuàng)傷性疾病或后遺癥或陳舊性損傷作為主要診斷，再如果一個重癥ICU超長住院患者最后因為編碼不當(dāng)被當(dāng)作低風(fēng)險死亡處理,DRG得權(quán)重上不去，相應(yīng)得點數(shù)也得不到,醫(yī)保付費時將會導(dǎo)致醫(yī)院極大得虧損。1基本要求1—簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠得電子簽名。2—凡欄目中有"□”得，應(yīng)當(dāng)在"□“內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容得，填寫"-"（注意"一"就是英文狀態(tài)下得短橫線）.如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“"。3—疾病編碼：指患者所罹患疾病得標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一得ICD—10編碼執(zhí)行。4-病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。亠2年齡規(guī)范要求:指患者得足齡，為患出后按日歷計得歷年?齡滿1周歲得，實年齡得相應(yīng)整數(shù)寫；年不足1周歲得，照年齡得填，以分?jǐn)?shù)形式表:分?jǐn)?shù)整部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部為30,分子為不足1個月得天數(shù)"215/30月?代表患兒實年齡為2個月又15。質(zhì)控檢查：年齡應(yīng)與身份號，由信系據(jù)份證號生年，病歷中各處年齡應(yīng)前一致3新生兒體重規(guī)范要求:從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。新生兒出體重兒生第小內(nèi)一稱得星要求精確到10克；新生兒入院重患兒入院時稱得重星要精到10克。產(chǎn)婦病歷應(yīng)寫"新生兒岀生體"；新生兒期住院兒填寫"生兒出生體""新生兒入院體重"質(zhì)控檢查:新生兒生重新生兒溫相致新兒入院體與生入記錄與體單致4出生地/籍貫/現(xiàn)住址/戶口地址省（區(qū)、市）市—&輕ET 職業(yè)?。▍^(qū)、市）市長

笊、）斗□.純珊.醐.醜他戶 亂血市縣工及堆址_____單位電屈系話.出生地:指患者出生時所在地點。籍貫：指患者祖居地或原籍.址:指患者來院前近期得常住地址.戶口地址：指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫。工作單位及地址:指患者在就診前得工作單位及地址。注意：現(xiàn)住址應(yīng)填寫詳細規(guī)范，可用于統(tǒng)計本醫(yī)院得輻射范圍能力（外埠患者）若病案首頁設(shè)置不合適或填寫不規(guī)范此項數(shù)據(jù)無從統(tǒng)計。山5身份證號規(guī)范要求：除無身份證號或因其她特殊原因無法采集者外,住院患者入院時要如實填寫18位身份證號注意：身份證號就是病案首頁十分重要得信息，應(yīng)與患者得姓名/性別/年齡/戶籍地址等相一致,實際工作中手動輸入易導(dǎo)致錯誤，盡量使用醫(yī)院信息系統(tǒng)自動識別生成，避免造成不必要得麻煩6職業(yè)規(guī)范要求:按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261、4）要求填寫，共13種職業(yè):11、國家公務(wù)員、13、專業(yè)技術(shù)人員、17、職員、21、企業(yè)管理人員、24、工人、27、農(nóng)民、31、學(xué)生、37、現(xiàn)役軍人、51、自由職業(yè)者、54、個體經(jīng)營者、70、無業(yè)人員、80、退（離）休人員、90、其她。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。注意:一定要按照-國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261、4）維護7婚姻規(guī)范要求：指患者在住院時得婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?、未婚；2已婚;3、喪偶；4、離婚;9、其她。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在”□"內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。質(zhì)控檢查：9、其她一就是指因為資料不全而無法核實婚姻狀況;要注意該項與別得項目得一些互相驗證關(guān)系，如：新生兒科中得2/4/9情況;年齡16歲得2/3/4情況8聯(lián)系人關(guān)系規(guī)范要求：聯(lián)系人"關(guān)系"：指聯(lián)系人與患者之間得關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761填:1、配,2子，3女,4、孫子、孫女或外孫子、外孫女,5、父母，6、祖父母或外祖父母，7、兄、弟、姐、妹，8/9、其她?根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子.對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用"其她"，并可附加說明，女口:同事。注意：《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T761）9入院途徑規(guī)范要求:指患者治治得，由急診、診后院經(jīng)其她醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院其她途入院。質(zhì)控檢查:查閱病歷核準(zhǔn)真實得入院徑注意：經(jīng)由醫(yī)構(gòu)后診一診對接外，通院詢問得是否其醫(yī)機轉(zhuǎn)診院其她途徑入-就是指沒經(jīng)門診/轉(zhuǎn)診患者10轉(zhuǎn)科科別如果超過一次以上得轉(zhuǎn)科，用轉(zhuǎn)接表示^11入/出院時間與實際住院天數(shù)規(guī)范要求：入院時-就是指實際進病房得診時間；出院時間-就是指患結(jié)束治療或離得間，其中死亡者是指死亡時.記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘.質(zhì)控檢查：首頁得入出間實住院天應(yīng)體溫單相致12門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫得門（急）診診斷規(guī)范要求：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做得各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出得最終診斷。1.主要診斷:三最原則-指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長得疾病診斷。外科得主要診斷指，患者住院接受手術(shù)進行治療得疾病；產(chǎn)科得主要診斷指產(chǎn)科得主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其她診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外得其她診斷，包括并發(fā)癥與合并癥。注意：隨著DRGs付費得推進,出院主要診斷得選擇顯得尤為重要，選擇錯誤給錯編碼會導(dǎo)致醫(yī)保支付得虧損，編碼員有義務(wù)核實主要診斷得正確性，在遇到疑惑時應(yīng)主動與臨床醫(yī)生溝通，并給予正確得診斷編碼，主要診斷得選擇在實際工作中就是一個重難點，在《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》中有較詳細得指導(dǎo),隨后會出一期《主要診斷得選擇》專題。14入院病情規(guī)范要求:指對患者入院時病情評估情況?將"出院診斷"與入院病情進行比較，按照"出院診斷"在患者入院時就是否已具有，分為4種情況:1、有；2、臨床未確定；3、情況不明；4、無.根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)得阿拉伯?dāng)?shù)字.Is有:對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因"乳腺癌"入院治療，入院前已經(jīng)鋁靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為"乳腺癌"，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2、臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因"乳腺惡性腫瘤不除外"、"乳腺癌？"或"乳腺腫物"入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3、情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎得窗口期、社區(qū)獲得性肺炎得潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4、無：在住院期間新發(fā)生得，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷得診斷條目.例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（一般為并發(fā)癥或醫(yī)院感染情況）質(zhì)控檢查：入院病情具有重要得統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)實事求就是填寫，應(yīng)瀏覽入院記錄中得診斷核查比對,入院記錄初步診斷明確得，出院診斷仍有得疾病，入院病情填1-有；初步診斷未明確得，出院診斷明確得疾病,入院病情填2-臨床未確定；入院后才經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)得疾病，入院病情應(yīng)填3-情況不明；入院后新發(fā)生得疾病，入院病情填4-無。15損傷中毒得外部原因指造成損傷得外部原因及引起中毒得物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒得標(biāo)準(zhǔn)編碼。16病理診斷指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢得診斷,包括術(shù)中冰凍得病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號17藥物過敏規(guī)范要求:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確得藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)得具體藥物，如：青霉素質(zhì)控檢查:查閱入院記錄得既往史就是否有無藥物過敏，病程記錄中就是否有藥物過敏亠18血型規(guī)范要求:指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確得患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)得阿拉伯?dāng)?shù)字:1、A;2;304、AB;5、不詳；6、未查。如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查，則按照"6、未查"填寫。"Rh"根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。質(zhì)控檢查：可查閱血液化驗單核對1、醫(yī)師簽要體現(xiàn)級師責(zé)。級師住醫(yī)師主醫(yī)與有主任醫(yī)以上業(yè)技術(shù)勢職格醫(yī)師在級院，案頁中"科主任"欄簽以病負(fù)醫(yī)代，具她級得醫(yī)必由主親自名如特情況，可以走管區(qū)負(fù)醫(yī)代。2、責(zé)任護士:指在已開責(zé)護理得室責(zé)患整理得責(zé)護士.3、編碼員：指責(zé)編得人。4、質(zhì)控醫(yī)師:指對病末質(zhì)星行查醫(yī).5、質(zhì)士：指病終末呈行查護.6、質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師寫。20手術(shù)級別規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：指按照《醫(yī)療術(shù)臨床應(yīng)管理法》（衛(wèi)政發(fā)〔200918號）要,建立術(shù)級管理制。根風(fēng)性難程度同,手分四，寫相手術(shù)級別對得阿伯?dāng)?shù)字：1、一級手術(shù)（代碼為12、二級手術(shù)（代碼為23、三級手術(shù)（代碼為3

:指風(fēng)險較、簡、難低通；:指有一險過復(fù)程般有走術(shù)得手；:指險、程復(fù)、較得術(shù)；4、四級手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險高、程雜難度大得大術(shù)。亠21手術(shù)與操作名稱規(guī)范要求:指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院得主要手術(shù)與操作名稱。手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。1-多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)得手術(shù).—般就是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高得手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。2—既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。3—僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)得、主要得治療性操作（特別就是有創(chuàng)得治療性操作），后依時間順序逐行填寫其她操作。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。質(zhì)控檢查:編碼員應(yīng)核查手術(shù)記錄，確保所有得手術(shù)操作均體現(xiàn)在病案首頁，避免錯編漏編，例如骨科得一些手術(shù)操作，手術(shù)操作過程復(fù)雜，要仔細閱讀手術(shù)記錄。22切口愈合等級表5?6切 級/愈別0口1口 1/甲

術(shù),但「I口/切1/乙 /切口愈合欠1/丙 無切口/切膿1/其他U類切口 n/甲【1/乙U/丙/其他

/出院/切口愈合良/切口愈合欠//岀院III類切 m/甲 感染切口/切口皿/乙 感染切口/切口欠佳皿/丙 感染切口/切口化膿DI/其他 感染切口/院1愈況1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進行得手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等.2、愈合等級"其她"：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線,愈合情況尚未明確得狀態(tài)。注意：經(jīng)皮腔鏡手術(shù)要根據(jù)手術(shù)得具體情況評估切口等級金23離院方式規(guī)范要求：指患者本次住院出院得方式，填寫相應(yīng)得阿拉伯?dāng)?shù)字?主要包括：1、醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進一步康復(fù)等情況.2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計雙向轉(zhuǎn)診"開展情況?如果接收患者得醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)得名稱.3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）:指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逬一步診療、康復(fù),用于統(tǒng)計"雙向轉(zhuǎn)診"開展情況。如果接收患者得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4、非醫(yī)囑離院（代碼為4:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如:患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5、死亡（代碼為56、其她（代碼為9

）:指患者在住院期間死亡。）:指除上述5種出院去向之外得其她情況。質(zhì)控檢查：病程記錄中治愈好轉(zhuǎn)，請示上級醫(yī)師準(zhǔn)予出院，為“醫(yī)囑離院"；若記錄轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治或轉(zhuǎn)下級醫(yī)院進一步康復(fù)治療，為"醫(yī)囑轉(zhuǎn)院或醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；若未治愈好轉(zhuǎn)由于個人原因要求出院或患者臨終前家屬放棄搶救治療簽字出院，為"非醫(yī)囑離院"。a24顱腦損傷昏迷時間指顱腦損傷得患者昏迷得時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷得填寫各段昏迷時間得總與.只有顱腦損傷得患者需要填寫昏迷時間。^531天內(nèi)再住院計劃指患本次院院后31天內(nèi)就是否診需得再住安排如有住計劃,則需要寫,：逬行二次手術(shù).《表1《序項目Q號醫(yī)療構(gòu)。2甘 組織機構(gòu)代碼

序信息分類 a 項目口 信息分類住院信息&39 ABO血型d 診療息《。診療息《40< Rh型Q 診療息纟3八 第 次住院心 住院信息&41< 主術(shù)名白 診療息＜4& 入院徑。5^ 入院時間◎^ 入院別。Q （入院）病*8。 轉(zhuǎn)科別。9^ 岀院間白⑹ 出院科別―11 〔出院）病房Q12- 實際住院天數(shù)73 科主任Q14- 任副主〉師。15< 主治醫(yī)師＜」16 住院師。17 責(zé)任護士1r18< 編碼員“19< （主要手）日期-20 主術(shù)術(shù)口2“ （主要手術(shù)）丄辿122< （主要手術(shù)）23< 〈要手）麻醫(yī)師白24 離院方式G

住院息《42<住院息《43七住院息《44丄住院息＜45<住院息。46<住院息《47v住院息＜48住院信息&49<住院息纟5X住院信息*5“住院息&52<住院信息&53<住院信息&54住院信息&55丘住院息＜56<住院息＜57<住院息《58《住院息《59-住院息＜60,住院息心61<住院信息Q62<

（主要手術(shù)）級別Q 診療息《（主手術(shù)切愈等白 診療息*（要手）麻方式尸 診療信息&（院前顱腦傷時間 診療息＜〔院后）腦損傷間。 診療息《（癥監(jiān)室）稱◎ 診療信息*（癥監(jiān)護）進入間和 診療息。（癥監(jiān)室）出時間Q 診療息《醫(yī)療付費方式◎ 患者信息&病案號口 患者息《姓名白 患者息《性別u 患者息匕出生期。 患者息《年齡白 患者息《國籍- 忠者息＜牛（省市縣） 患者息《籍貫乙 患者息《民族丁 患者息《身份證號a 患者息＜職業(yè)曰 患者息＜婚姻Q 患者息《25<是否有31天內(nèi)再次入計＜ 住院息/63<現(xiàn)住址（、、縣"街道） 恵者息＜日?；钅茉u雖得＜26?（入）Qn常生活能評足雖衣得分?2《 （出院）128& 門急診診斷12矢 門診診編碼白0 （主岀院斷名稱q31<（主出院斷）院病?3《 （要出診斷療效。3《 （主出院斷編碼Q34? 損傷的海因U3戻損傷中的外部因編碼白

住院信息*6參住院信息165總診療信息166*診療息《67《診療信息&68《診療息廠69<診信息?7診療信息&71<診療息廠72<診信息?73*

現(xiàn)住址電話。 患者息《現(xiàn)住址郵編口 患者息?？诘兀ㄊ∈?、、道）患者信息《戶II她址郵編0 患者信息&工單位地址白 患者息《工作單位電話Q 忠者息＜工單位郵? 患者息《聯(lián)系人姓名。 患者息《聯(lián)系人關(guān)系。 患者息＜聯(lián)系人地址1 患者信息&病理（冇次院個木, Ll36< 的可能〉Q37< 病理診斷u38< 有無藥物過敏Q

診療息＜74< 聯(lián)系人電話Q 患者息＜診療息＜75< 住院總費用Q 費用思＜診療息｛76< 自付費用0 費用息＜注：必埴欄不能為空項,沒有可填寫內(nèi)容時填寫“一e-準(zhǔn)1-醫(yī)院名稱 患者姓名 病案號1檢查項目a€項目數(shù) 。 值 “患者本信息0（18分廠

A類< 2曰B類《 2◎C類〈 4。◎

新兒入體重日 4新兒出體重。 4。號? " (J性別日 2出生期。 1< 日年齡1醫(yī)療付費方式◎ 1日健康卡號、者姓名出.地、籍貫民、仏證. 日D類《 20U

業(yè)、姻狀、住址電話碼郵編、戶口地址及0.5分/項，減郵編.匚單及地、單電話曲編人、至4分為止&>◎ A類《e住院程信B類《息0

關(guān)、地、電號碼Q1日離院方& &入院間日 2日出院時間0 2" 日5e>實際住院天數(shù)a 2。出院別。 2<3（26分） 是否有31天內(nèi)再住院計劃Q 2。& 入院徑日 2C類< 3口入院科別1 3 日轉(zhuǎn)科別。g◎出院主要診斷a(?