兒科新生兒窒息課件

兒科學

新生兒窒息兒科學新生兒窒息重點

新生兒窒息的病理生理新生兒窒息的新法復蘇重點新生兒窒息的病理生理新生兒窒息是出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。發(fā)生率（國內(nèi)）：7%~10%定義定義本質(zhì)是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。（產(chǎn)前20%，產(chǎn)時70%，產(chǎn)后10%）病因本質(zhì)是缺氧；病因窒息的病因分娩因素胎盤因素臍帶因素孕母因素胎兒因素窒息的病因分娩因素胎盤因素臍帶因素孕母因素胎兒因素

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠期高血壓疾病孕母因素

多胎妊娠

前置胎盤胎盤早剝梗死胎盤老化、胎盤因素前置胎盤胎盤早剝梗死胎盤老化、胎盤因素臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病先天性畸

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

產(chǎn)程中用藥不當

產(chǎn)程延長或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位產(chǎn)程中用藥不當病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變病理生理正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動脈導管和卵圓孔功能性關(guān)閉正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡擴張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓、活性↓肺液不能被清除胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官損傷肺血管阻力↑胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

窒息窒息時各器官缺血缺氧改變?nèi)監(jiān)2PHPaO2PaCO2

潛水反射血液再分配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內(nèi)流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內(nèi)出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重窒息時各器官缺血缺氧改變?nèi)監(jiān)2PHPaO2PaCO2潛水

原發(fā)性呼吸暫停

(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧繼續(xù)

↓呼吸停止、心率減慢

呼吸改變肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)呼吸改變肌

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)

↓喘息樣呼吸

↓

呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)肌張

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正?；颉^之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒血液生化和代謝改變臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒窒息多臟器受損癥狀臨床表現(xiàn)

早期胎動↑胎心率≥160次/分晚期胎動↓胎心率≤100次/分羊水胎糞污染宮內(nèi)窒息宮內(nèi)窒息新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)

皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)皮膚顏色（appApgar評分法體征評分0分1分2分皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100>100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響Apgar評分法評分0分1分2分皮生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分1分鐘0～3分為窒息；4～7分密切注意窒息可能；8～10分為正常。1分鐘評分反映窒息嚴重程度；5分鐘評分還可反映窒息復蘇效果及預后判斷胎齡小的早產(chǎn)兒、孕母應用鎮(zhèn)靜劑等因素影響，評分可較實際低。

Apgar評估的意義

生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分Apgar評估的意義

單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預后的唯一指標，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴重疾病時。目前國內(nèi)外多數(shù)學者觀點

單獨的Apgar評分不應作為評估低氧美國兒科學會（AAP）和婦產(chǎn)科學會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準

臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7.0Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘早期有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低出生早期有多臟器功能不全的依據(jù)美國兒科學會（AAP）和婦產(chǎn)科學會（ACOG）1996年共同中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

多臟器受損癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全,衰竭腎靜脈血栓形成

代謝紊亂

→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病泌尿系統(tǒng)→腎功能不全,衰竭代謝紊亂→低氧、血液系統(tǒng)→

DIC血小板減少

消化系統(tǒng)→

應激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時間延長血液系統(tǒng)→DIC消化系統(tǒng)→應激性潰瘍復蘇方案—“ABCDE”方案

A(airway)清理呼吸道

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)維持正常循環(huán)

D(drug)藥物治療

E(evaluation)評價

A是根本，B是關(guān)鍵,E貫穿于整個復蘇過程中

復蘇方案—“ABCDE”方案注意事項

分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進行嚴格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征遵循→

循環(huán)往復，至完成復蘇→注意事項循環(huán)往復，至完成復蘇→復蘇步驟和程序最初評估初步復蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸胸外心臟按壓藥物治療最初評估出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項為“否”初步復蘇!出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標?任何1項為“否”初步初步復蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位

初步復蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道要求在生后3復蘇時正確和不正確的頭位擺好體位:頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線復蘇時正確和不正確的頭位擺好體位:頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次／分羊水混有胎糞，且新生兒無活力擦干用溫熱干毛巾快速揩干全身擦干用溫熱干毛巾快速揩干全身

刺激刺激新生兒呼吸的可行方法刺激刺激新生兒呼吸的可行方法流程A完成后評價呼吸、心率、膚色呼吸恢復、心率＞100次/分，膚色紅潤：支持護理若①無呼吸；或②心率＜100次/分進入流程B

流程A完成后評價呼吸、心率、膚色呼吸恢復、心率＞100次/分流程B：正壓通氣

復蘇面罩正壓通氣充氧如時間長，應插胃管減壓減輕胃擴張

正壓通氣30秒評價呼吸、心率、膚色呼吸恢復、心率＞100、膚色轉(zhuǎn)紅：監(jiān)護、觀察流程B：正壓通氣復蘇面罩正壓通氣充氧正壓通氣操作壓力：開始幾次30～40cmH2O或更高（相當于按復蘇囊3～4cm），漸降至20cmH2o左右，以胸廓正常起伏，兩側(cè)呼吸音適度且對稱為度頻率；40～60次/min氧濃度：仍推薦100%，空氣也有效，無氧源時可用之正壓通氣30秒評價呼吸、心率、膚色，呼吸恢復、心率＞100，膚色轉(zhuǎn)紅，監(jiān)護觀察正壓通氣操作壓力：開始幾次30～40cmH2O或更高（相當于兒科新生兒窒息課件兒科新生兒窒息課件需改插管通氣的指征

需氣管內(nèi)清吸胎糞復蘇囊面罩正壓通氣30秒無改善需胸外按壓時需氣管內(nèi)給藥時需長時間正壓通氣特殊情況：膈疝、超低體重兒需改插管通氣的指征需氣管內(nèi)清吸胎糞兒科新生兒窒息課件

絕大多數(shù)患兒只需A、B兩步

若正壓通氣30秒心率＜60次/分進入流程C

絕大多數(shù)患兒只需A、B兩步

流程C：胸外心臟按壓

方法：拇指法（首選）、食中指法部位：胸骨下1/3處，乳頭線下方頻率：90次/分深度：胸廓前后徑的1/3同時繼續(xù)正壓通氣，的按3:1比例進行如開始即無呼吸、心率，B、C二步同行流程C：胸外心臟按壓方法：拇指法（首選）、食中指法ExternalChestCompressionTechniqueofchestcompression----Notethepositionofthethumbsonthemidsternum,justbelowthenipplesExternalChestCompressionTech雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法雙拇指并排或重疊于患兒拇指法右手中、食指指端垂直壓胸雙指法胸外按壓30秒評價心率

心率＞60次/分，停止按壓，繼續(xù)正壓通氣至呼吸恢復、心率＞100、膚色轉(zhuǎn)紅后監(jiān)護、觀察心率＜60次/分，進入流程D胸外按壓30秒評價心率心率＞60次/分，停止按壓，繼續(xù)正壓流程D：用藥罕有需要進入流程D的指征（1條）經(jīng)正壓通氣30秒和胸外按壓加正壓通氣30秒后心率仍<60次/分流程D：用藥罕有需要腎上腺素擴容劑碳酸氫鈉未提多巴胺納酪酮另列為嗎啡類被動藥物中毒用藥腎上腺素兒科新生兒窒息課件擴容劑生理鹽水、乳酸林格氏液、血漿適應征：★給氧后仍蒼白★脈轉(zhuǎn)微弱，心率快或慢★低血壓、低灌注★復蘇反應不佳不用白蛋白，因易造成心肌損害擴容劑生理鹽水、乳酸林格氏液、血漿

推薦制劑:生理鹽水推薦劑量：10ml/kg

推薦給藥途徑：臍靜脈推薦方法：將估算量抽入大注射器推薦注入速度：5～10min推薦制劑:生理鹽水

擴容后再次評價低血容量表現(xiàn)血壓升高脈搏增強蒼白程度好轉(zhuǎn)如低血容量繼續(xù)存在★重復使用擴容劑★可能有代謝性酸中毒時用S.B擴容后再次評價低血容量表現(xiàn)血壓升高

用藥后心率＞60次/分，繼續(xù)正壓通氣至呼吸恢復、心率＞100次/分、膚色轉(zhuǎn)紅后監(jiān)護、觀察用藥后心率＜60次/分，①重新檢查以下步驟是否適當：★通氣、★胸外按壓、★氣管內(nèi)插管、★腎上腺素應用②考慮是否有以下情況：★氣胸、★膈疝、★先天性心臟病用藥后心率＞60次/分，繼續(xù)正壓通氣至呼吸恢復、心率＞10新生兒窒息復蘇某些新進展

碳酸氫鈉

的高滲性和產(chǎn)生CO2的特性可能對心肌和腦功能有害，在一般的復蘇過程中不推薦使用。新生兒窒息復蘇某些新進展新生兒窒息復蘇某些新進展

空氣還是氧氣復蘇：有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復蘇。在大多數(shù)情況下，高氧濃度不見得有益。然而對那些有嚴重肺疾病如胎糞吸入或肺不成熟者，或當有效通氣仍不能使新生兒的膚色好轉(zhuǎn)時，增加氧濃度是必要的（/reproductive-health/publcations/MSM_98_1/MSM_98_1_chapter2en.html新生兒窒息復蘇某些新進展

如用藥后心率為0，考慮停止復蘇（在我國前尚需結(jié)合具體情況）如用藥后心率為0，考慮停止復蘇用得最多的