提高病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性

提高病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性匯報(bào)科室：XXX科匯報(bào)人：AAA010203040506關(guān)于XX圈主題選定活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析0708091011對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)目錄12下期主題本頁內(nèi)容在母版中修改/01圈的介紹圈的介紹圈名：XXX圈成立時(shí)間：2021年2月1日成員人數(shù)：7人圈長：AAA副圈長：AAA輔導(dǎo)員：OOO活動(dòng)期間：2021年2月—2021年11月圈主題：提高病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性圈成員介紹姓名圈內(nèi)職務(wù)學(xué)歷職稱分工AAA圈長組織、策劃、分工、培訓(xùn)、追蹤OOO輔導(dǎo)員協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)AAA副圈長活動(dòng)措施落實(shí)、制作幻燈片BBB圈員數(shù)據(jù)收集、相片采集CCC培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集DDD活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、記錄EEE活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集現(xiàn)場采用頭腦風(fēng)暴法，共征集7個(gè)圈名及圈徽，由7名圈員投票決定，每人投1票，票數(shù)最高的確定為圈名及圈徽；圈名選候選圈名投票數(shù)結(jié)果呵護(hù)圈1向日葵圈1溫馨圈0XXX圈4√握手圈0和諧圈1快樂天使圈0本次征集7個(gè)候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員投一票），關(guān)愛圈獲票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為關(guān)愛圈圈的介紹XXX圈：“秘”是泌尿科“泌”的諧音，表示我們屬于泌尿大科。希望大家團(tuán)結(jié)協(xié)作，提高醫(yī)囑單簽字的規(guī)范性，以提高護(hù)士在文書書寫過程中的準(zhǔn)確性。醫(yī)護(hù)同心協(xié)力，帶著愛與希望前行，用愛心與雙手守護(hù)健康。綠色代表生命與和平，讓人感受到希望和力量圍繞。圈的介紹/02主題選定主題選定?

醫(yī)院高科技的電子信息化在醫(yī)療護(hù)理文書中大大節(jié)約了書寫的時(shí)間，將護(hù)士充分送到病房，送到病人身邊。電子審簽醫(yī)囑及PDA的信息掃描節(jié)約了護(hù)士大量的手工簽醫(yī)囑單時(shí)間，但一些有特殊要求的臨時(shí)醫(yī)囑單具體執(zhí)行時(shí)間仍需要護(hù)士手工簽字。科室對(duì)于一些特殊臨時(shí)醫(yī)囑單的簽字要求無規(guī)范、無標(biāo)準(zhǔn)，存在很大的安全隱患。為了更加完善規(guī)范科室臨時(shí)醫(yī)囑簽字工作，達(dá)到客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整的病歷書寫規(guī)范要求，科室將提高臨時(shí)醫(yī)囑單規(guī)范簽字作為質(zhì)量督導(dǎo)重點(diǎn)。2021年度院級(jí)文書檢查，科室乙級(jí)病例共5份，其中每月平均60條臨時(shí)醫(yī)囑，約1/3臨時(shí)醫(yī)囑存在不合格注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共

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人參加選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定降低標(biāo)本不合格率333331311282提高病歷書寫正確率313333291263提高患者外出檢查成功率352824241045提高靜脈穿刺成功率353331231224提高病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性353533351381評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需要多部門解決3偶爾告知較可行下次解決需一個(gè)部門解決5常常提醒可行盡快解決自行解決主題選定臨時(shí)醫(yī)囑單病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性＝計(jì)算公式?

臨時(shí)醫(yī)囑單是指一次性完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。醫(yī)囑單在醫(yī)療糾紛事故中具有一定的法律效應(yīng)，具有法律證明依據(jù)。護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范數(shù)主題選定臨時(shí)醫(yī)囑單簽字總數(shù)*100%王峻.電子醫(yī)囑執(zhí)行過程中常見缺陷及防范措施[J]醫(yī)藥界.2018.20.016鄧潤群，陸乾輝，曾澤勇...護(hù)理文書的寫作規(guī)范[J]中國校醫(yī).2018.02.015

王麗萍，王書杰，姜靜巖.靜脈用藥配置中心臨時(shí)醫(yī)囑集中配置的方法探討[J]解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào).2015.01.046劉萍，張雯.品管圈活動(dòng)對(duì)提高臨時(shí)醫(yī)囑簽名及時(shí)性的研究[J]醫(yī)藥前沿.2015.29.365主題選定對(duì)同仁而言優(yōu)化流程，提升工作效率，以優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)形象服務(wù)病患。對(duì)醫(yī)院而言提高護(hù)士及對(duì)醫(yī)院的滿意度和信任度，增加社會(huì)效應(yīng)，提升整體形象。避免一定的法律糾紛。對(duì)護(hù)士而言規(guī)范醫(yī)囑單有利于對(duì)護(hù)士的治療負(fù)責(zé)，保證治療過程的順利進(jìn)行對(duì)其他科室護(hù)士而言把臨床護(hù)理工作落實(shí)

到實(shí)處，提升護(hù)士的

職業(yè)認(rèn)同感及獲益感。主題選定主題選定項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長總分平均總分平均QCC手法應(yīng)152.14用團(tuán)隊(duì)精神131.86專業(yè)知識(shí)152.14溝通協(xié)調(diào)172.43腦力激蕩152.14參與度172.43/03計(jì)劃擬定計(jì)劃擬定計(jì)劃實(shí)施WHATWHENWH

OHOWWHERE月2021.02負(fù)責(zé)人品管工具活動(dòng)地點(diǎn)項(xiàng)目/周2021.03

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4確定成員AAA辦公室P主題選定AAA頭腦風(fēng)暴辦公室計(jì)劃擬定AAA頭腦風(fēng)暴、

辦公甘特

室圖現(xiàn)況把握BBB查檢表、柏拉圖辦公室目標(biāo)設(shè)定EEE條形圖辦公室解析AAA魚骨圖、柏拉圖辦公室對(duì)策擬定DDD頭腦風(fēng)暴、

辦公小組

室討論D實(shí)施與檢討AAAPDCA辦公室C效果確認(rèn)CCC柏拉圖、雷達(dá)圖辦公室A標(biāo)準(zhǔn)化CCC頭腦風(fēng)暴、

辦公小組

室討論檢討與改進(jìn)AAA小組討論辦公室P:30%D：40%C:20%A:10%/04現(xiàn)況把握現(xiàn)況把握醫(yī)生開具醫(yī)囑單本次活動(dòng)改善重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)有問題醫(yī)囑單主班審核醫(yī)囑，確認(rèn)后提交責(zé)任護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑后執(zhí)行責(zé)任護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑單進(jìn)行簽字責(zé)任護(hù)士對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行記錄結(jié)束現(xiàn)況把握WHO:

BBBWHEN:

2021年2月23日~2021年3月22日WHERE:示教室WHAT: 2021.2.23-2021.03.22共30天病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查WHY:

HOW:分析病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性低的原因查檢表收集原因HOW

MANY:共收集2021年2月23日至2021年3月22日共約30天數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析現(xiàn)況把握提高病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性查檢表原因時(shí)間周/次周/次周/次周/次高危藥物漏簽名轉(zhuǎn)科漏簽名高危藥物簽名禁食漏簽名皮試漏簽名備皮漏簽名留置導(dǎo)尿漏簽名皮試陰性未標(biāo)注皮試三簽名皮試時(shí)間錯(cuò)誤其他查檢時(shí)間：2021年2月23日到3月22日查檢地點(diǎn)：示教室查檢人：BBB查檢對(duì)象：護(hù)士查檢內(nèi)容：見查檢表查檢方式：電腦病例文書檢查備注：用“正”號(hào)來記錄事件發(fā)生次數(shù)，一劃表示一次事件，由查檢人登記制表人：BBB

制作日期：2021-2-23現(xiàn)況把握對(duì)象：病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性時(shí)間：2021年2月23日~2021年3月22日方法：制作查檢表、收集數(shù)據(jù)共調(diào)查數(shù)據(jù)60份，其中不規(guī)范例數(shù)為16例，規(guī)范例數(shù)為44例，規(guī)范率為73.33%病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性查檢表匯總醫(yī)囑單不規(guī)范原因次數(shù)百分比%累計(jì)百分比%高危藥物簽名425.00%25.00%高危藥物漏簽名318.75%43.75%皮試漏簽名212.50%56.25%備皮漏簽名212.50%68.75%皮試三簽名212.50%81.25%轉(zhuǎn)科漏簽名16.25%87.50%禁食漏簽名16.25%93.75%留置導(dǎo)尿漏簽名16.25%100.00%皮試時(shí)間錯(cuò)誤00.00%100.00%皮試陰性未標(biāo)注00.00%100.00%其他00.00%100.00%合計(jì)16100%現(xiàn)況把握根據(jù)柏拉圖分布的結(jié)果顯示，“高危藥物簽名、高危藥物漏簽名、皮試漏簽名、備皮漏簽名、皮試三簽名”這五個(gè)因素在所有的原因中占了81.25%，故將此5項(xiàng)列為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。結(jié)/05目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)現(xiàn)狀病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性73.33%圈員能力表圈員AAAOOOAAABBBCCCDDDEEE總分分值555333125平均分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決25/7=3.57需要一個(gè)單位配合需要多數(shù)單位配合參考分值圈能力533.57/5*100=71.5%1目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)況值）*改善重點(diǎn)*圈能力=73.33%+26.67%*81.25%*71.5%）=88.83%改善幅度=（目標(biāo)值-現(xiàn)狀值

）/現(xiàn)狀值=（88.83%-73.33%）/73.33%=21.14%21.14%/06解析病區(qū)護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性差魚骨圖要因物醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不到位未意識(shí)到重要性醫(yī)護(hù)人員實(shí)訓(xùn)不足人員不足護(hù)工工作量大簽名后未審核法環(huán)人培訓(xùn)時(shí)間少未有系統(tǒng)培訓(xùn)病情原因病患/家屬文化水平低電腦系統(tǒng)操作不熟練故障率高記錄不正確臨時(shí)醫(yī)囑單交班未交接未放置床頭醫(yī)囑說明單未特殊標(biāo)示病房工作量大病患多空間小病床位置固定距離遠(yuǎn)護(hù)士站資料多/雜監(jiān)督機(jī)制執(zhí)行不到位無監(jiān)督管理力度不夠制度管理制度執(zhí)行不到位執(zhí)行不到位培訓(xùn)機(jī)制無周期性計(jì)劃解析解析類目要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7總分備注人醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不到位培訓(xùn)時(shí)間少553333325未有系統(tǒng)培訓(xùn)535555533√醫(yī)護(hù)人員實(shí)訓(xùn)不足未意識(shí)到重要性535535329√簽名后未審核535535329√護(hù)工人員不足533333121工作量大151331317病患/家屬病情原因331333117文化水平低533333121物電腦系統(tǒng)操作不熟練151331317故障率高331333117臨時(shí)醫(yī)囑單記錄不正確533333121交班未交接151331317醫(yī)囑說明單未放置床頭331333117未特殊標(biāo)示151331317環(huán)病房工作量大331333117病患多535535329√病床空間小533333121位置固定151331317護(hù)士站距離遠(yuǎn)331333117資料多/雜535355531√法監(jiān)督機(jī)制執(zhí)行不到位535535531√無監(jiān)督533333121制度管理管理力度不夠151331317制度執(zhí)行不到位331333117執(zhí)行不到位533333121解析

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真因驗(yàn)證因驗(yàn)證項(xiàng)目頻次百分比%累計(jì)百分比%未有系統(tǒng)培訓(xùn)630.00%30.00%簽名后未審核525.00%55.00%未意識(shí)到重要性420.00%75.00%資料多/雜210.00%85.00%執(zhí)行不到位15.00%90.00%無周期性計(jì)劃15.00%95.00%病患多15.00%100.00%合計(jì)20100%/07對(duì)策擬定whathowwhowhenwhere真因?qū)Σ咦灾餍越?jīng)濟(jì)性可行性總分采納負(fù)責(zé)人未有系統(tǒng)培訓(xùn)制定周期性培訓(xùn)計(jì)劃，并增加實(shí)訓(xùn)353333101√AAA2021.7泌尿科定期開展培訓(xùn)，并列入考核內(nèi)容，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心31333397√AAA2021.7泌尿科簽名后未審核簽名后再次進(jìn)行審核，并增加第三方審核方式31313395√AAA2021.8泌尿科實(shí)施簽名后流程檢查確認(rèn)353333101√AAA2021.8泌尿科未意識(shí)到重要性對(duì)護(hù)理人員臨時(shí)醫(yī)囑單重點(diǎn)性的培訓(xùn)31333397√AAA2021.8泌尿科由護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查，并針對(duì)原因在每周例會(huì)進(jìn)行分析，總結(jié)及改進(jìn)31292989√AAA2021.8泌尿科注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、自主性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共7人，總分105分，以“80/20”的原則，

84分以上實(shí)行對(duì)策。對(duì)策擬定對(duì)策一制定周期性培訓(xùn)計(jì)劃，并增加實(shí)訓(xùn)，定期開展培訓(xùn)，并列入考核內(nèi)容，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心對(duì)策二

簽名后再次進(jìn)行審核，并增加第三方審核方式，實(shí)施簽名后流程檢查確認(rèn)對(duì)策三對(duì)護(hù)理人員臨時(shí)醫(yī)囑單重點(diǎn)性的培訓(xùn)，由護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查，并針對(duì)原因在每周例會(huì)進(jìn)行分析，總結(jié)及改進(jìn)對(duì)策擬定/08對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策一對(duì)策名稱制定周期性培訓(xùn)計(jì)劃，并增加實(shí)訓(xùn)，定期開展培訓(xùn)，并列入考核內(nèi)容，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心真因未有系統(tǒng)培訓(xùn)改善前：對(duì)策實(shí)施：1.護(hù)理人員未有系統(tǒng)培訓(xùn)負(fù)責(zé)人：AAA實(shí)施時(shí)間：2021.05.01-2021.06.15對(duì)策內(nèi)容：實(shí)施地點(diǎn)：辦公室1、制定周期性培訓(xùn)計(jì)劃同2、并增加實(shí)訓(xùn)3、定期開展培訓(xùn)4、并列入考核內(nèi)容5、加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心PDAC對(duì)策效果確認(rèn)：通過制定周期性培訓(xùn)計(jì)劃，并增加實(shí)訓(xùn)，定期開展培訓(xùn)，并列入考對(duì)策處置：核內(nèi)容，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，臨時(shí)醫(yī)囑單簽字的規(guī)范性從原來的經(jīng)效果確定為有效對(duì)策73.33%上升到77.63%對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策二對(duì)策名稱簽名后再次進(jìn)行審核，并增加第三方審核方式，實(shí)施簽名后流程檢查確認(rèn)真因護(hù)理人員簽名后未審核改善前：1.護(hù)理人員簽名后未審核對(duì)策內(nèi)容：1、簽名后再次進(jìn)行審核，并增加第三方審核方式2、實(shí)施簽名后流程檢查確認(rèn)對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：AAA實(shí)施時(shí)間：2021.06.15-2021.07.22實(shí)施地點(diǎn)：辦公室PDAC對(duì)策效果確認(rèn)：通過簽名后再次進(jìn)行審核，并增加第三方審核方式，實(shí)施簽名后流對(duì)策處置：程檢查確認(rèn)，臨時(shí)醫(yī)囑單簽字的規(guī)范性從原來的76.63%上升到經(jīng)效果確定為有效對(duì)策83.46%對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策三對(duì)策名稱對(duì)護(hù)理人員臨時(shí)醫(yī)囑單重點(diǎn)性的培訓(xùn)，由護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查，并針對(duì)原因在每周例會(huì)進(jìn)行分析，總結(jié)及改進(jìn)真因未意識(shí)到重要性改善前：1未意識(shí)到重要性對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：AAA實(shí)施時(shí)間：2021.07.23-2021.08.31實(shí)施地點(diǎn)：辦公室DC對(duì)策內(nèi)容：1、對(duì)護(hù)理人員臨時(shí)醫(yī)囑單重點(diǎn)性的培訓(xùn)2、由護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查3、針對(duì)原因在每周例會(huì)進(jìn)行分析，總結(jié)及改進(jìn)PA對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)護(hù)理人員臨時(shí)醫(yī)囑單重點(diǎn)性的培訓(xùn)，由護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查，對(duì)策處置：并針對(duì)原因在每周例會(huì)進(jìn)行分析，總結(jié)及改進(jìn)，臨時(shí)醫(yī)囑單簽字的經(jīng)效果確定為有效對(duì)策規(guī)范性從原來的83.46%上升到89.06%對(duì)策實(shí)施與檢討/09效果確認(rèn)情況改善前改善后2021-3-1--2021-3-312021-9-1--2021-10-31例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）臨時(shí)醫(yī)囑單簽字的規(guī)范性4473.33%5490%臨時(shí)醫(yī)囑單簽字的不規(guī)范性1626.67%610%合計(jì)60100%60100%改善前后數(shù)據(jù)效果確認(rèn)改善前后柏拉圖改善前柏拉圖改善后柏拉圖效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=(90-73.33)/(88.83-73.33)

×100%=107.55%進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=

(90-73.33)/73.33

×100%=22.73%效果確認(rèn)達(dá)到并超出預(yù)期目標(biāo)項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長總分平均總分平均QCC手法應(yīng)152.14233.291.143用團(tuán)隊(duì)精神131.86253.571.714專業(yè)知識(shí)152.14253.571.429溝通協(xié)調(diào)172.43253.571.143腦力激蕩152.14233.291.143參與度172.43233.290.857效果確認(rèn)/10標(biāo)準(zhǔn)化類別流程改善提升質(zhì)量臨床路徑名稱：制定臨時(shí)醫(yī)囑單簽字的規(guī)范性流程編號(hào)QCC-1主管部門：泌尿科一、目的：制定臨時(shí)醫(yī)囑單簽字的規(guī)范性流程二、適用范圍：泌尿科三、說明：制定臨時(shí)醫(yī)囑單簽字的規(guī)范性流程，明確的規(guī)范細(xì)則，幫助全科護(hù)理人員盡快掌握方法，按照流程開展工作。四、圖表：五、附則該細(xì)則自2021年12月1日正式全面實(shí)施修訂依據(jù)，若工作流程有所變更，本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)修正修訂次數(shù)修訂日期制定日期：2021年11月23日核定泌尿科審核AAA主辦人XXX標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)生開具醫(yī)囑單主班審核醫(yī)囑，確認(rèn)后提交發(fā)現(xiàn)有問題醫(yī)囑單責(zé)任護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑后執(zhí)行責(zé)任護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑單進(jìn)行簽字責(zé)任護(hù)士對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行記錄結(jié)束簽名后審核定期培訓(xùn)管理檢查/11檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)