高泌乳素血癥和垂體催乳素瘤的診治策略-課課件

高泌乳素血癥及

垂體催乳素腺瘤的診治策略高泌乳素血癥及

垂體催乳素腺瘤的診治策略1概述高泌乳素血癥的診斷高泌乳素血癥的治療內(nèi)容2概述內(nèi)容2概述泌乳素的生理高泌乳素血癥高泌乳素血癥的診斷高泌乳素血癥的治療內(nèi)容3概述內(nèi)容3泌乳素的分泌和代謝：主要由垂體前葉的泌乳素細(xì)胞合成和分泌垂體外：子宮蛻膜、子宮肌膜、腦、乳腺、腫瘤半衰期約20分鐘，在肝和腎臟代謝清除

泌乳素（PRL）的生理學(xué)4泌乳素的分泌和代謝：泌乳素（PRL）的生理學(xué)4四種不同形態(tài)：PRL的分子結(jié)構(gòu)5四種不同形態(tài)：PRL的分子結(jié)構(gòu)5促使乳腺小泡系統(tǒng)成熟與生成乳汁在脊推動(dòng)物中有控制水與電解質(zhì)平衡作用。經(jīng)前期緊張癥的婦女血中PRL在經(jīng)前明顯升高，故有水分潴留與水腫等癥狀調(diào)節(jié)羊水成分與容量的作用，羊水中PRL濃度隨妊娠月份增大而逐步升高，在孕中期含量最高。參與免疫調(diào)節(jié)泌乳素的生理作用6促使乳腺小泡系統(tǒng)成熟與生成乳汁泌乳素的生理作用6泌乳素分泌的調(diào)節(jié)多巴胺DAγ-胺基丁酸GABA+TRH,組織胺,5－羥色胺,去甲腎上腺素,雌激素,前列腺素,血管活性腸多肽血管緊張素II-PRL泌乳素釋放因子

Prolactinreleasingfactor,PRF泌乳素抑制因子Prolactininhibitingfactor,PIF下丘腦垂體神經(jīng)元合成并釋放垂體后葉激素垂體柄垂體前葉垂體后葉7泌乳素分泌的調(diào)節(jié)多巴胺DA+TRH,-PRL泌乳素釋放因子催乳素抑制因子（PIF）多巴胺（DA）下丘腦結(jié)節(jié)漏斗DA神經(jīng)原產(chǎn)生→垂體門(mén)脈系統(tǒng)→垂體→與催乳素細(xì)胞上的D2受體結(jié)合→張力性抑制PRL分泌（抑制催乳素mRNA表達(dá)、PRL合成及分泌）→保持生理性PRL低水平γ-胺基丁酸（GABA）正中隆起→GABA→垂體門(mén)脈系統(tǒng)→垂體→抑制垂體對(duì)某些釋放因子的反應(yīng)→抑制PRL分泌泌乳素抑制因子PIF8催乳素抑制因子（PIF）泌乳素抑制因子PIF8促甲狀腺激素釋放激素（TRH）TRH刺激PRL轉(zhuǎn)錄TRH刺激PRL分泌組織胺5－羥色胺：刺激PRL分泌血管緊張素II→PRL↑血管活性腸多肽：干擾DA的抑制作用去甲腎上腺素泌乳素刺激因子PRF9促甲狀腺激素釋放激素（TRH）泌乳素刺激因子PRF9PRL：短路負(fù)反饋調(diào)節(jié)PRL↑→下丘腦PRL受體→促進(jìn)DA釋放GnRH：促進(jìn)PRL分泌（通過(guò)LH）雌激素：促進(jìn)垂體PRL合成與釋放（抑制PIF）孕激素：促進(jìn)PRL分泌（通過(guò)GnRH）甲狀腺激素：抑制PRL分泌（垂體）糖皮質(zhì)激素：抑制PRL合成（干擾蛋白合成）泌乳素的激素調(diào)節(jié)10PRL：短路負(fù)反饋調(diào)節(jié)泌乳素的激素調(diào)節(jié)10一般低于1.14～1.37nmol/L

（25～30ng/ml）有的實(shí)驗(yàn)室正常值設(shè)為＜500mIU/L月經(jīng)周期各期變化不大泌乳素的正常值11一般低于1.14～1.37nmol/L泌乳素的正常值11脈沖分泌晝夜節(jié)律：入睡后漸漸升高，早晨醒來(lái)前可達(dá)到24小時(shí)峰值，醒來(lái)后下降，下午2點(diǎn)降至一天中谷值。泌乳素的生理變化——晝夜變化12脈沖分泌泌乳素的生理變化——晝夜變化12剛出生的嬰兒高，3個(gè)月后逐漸下降，到3個(gè)月時(shí)降至正常水平在青春期輕度上升達(dá)成人水平絕經(jīng)后的第一個(gè)18個(gè)月內(nèi)婦女體內(nèi)的PRL水平逐漸下降50％男性：老年人與年輕人相比平均血清PRL濃度約下降50％泌乳素的生理變化——年齡變化13剛出生的嬰兒高，3個(gè)月后逐漸下降，到3個(gè)月時(shí)降至正常水平泌乳妊娠期變化：在整個(gè)妊娠過(guò)程中逐漸上升，到足月時(shí)可以上升10倍，超過(guò)200ng/ml。產(chǎn)后泌乳過(guò)程變化：在產(chǎn)后最初的4～6周內(nèi)，基礎(chǔ)PRL水平在授乳的婦女持續(xù)升高，每次哺乳動(dòng)作觸發(fā)垂體PRL的快速釋放；在下一個(gè)4～12周，基礎(chǔ)PRL水平和刺激狀態(tài)PRL水平均下降；如果堅(jiān)持嚴(yán)格的授乳，基礎(chǔ)PRL水平會(huì)持續(xù)升高，并有產(chǎn)后閉泌乳素的生理變化——從妊娠至產(chǎn)后足月孕8周14妊娠期變化：泌乳素的生理變化——從妊娠至產(chǎn)后足月孕8周14月經(jīng)周期變化部分婦女在月經(jīng)周期的中期PRL水平高，而在卵泡期水平低應(yīng)激情況下變化PRL是應(yīng)激導(dǎo)致的垂體釋放激素之一，應(yīng)激誘導(dǎo)的PRL升高基本上是2～3倍的上升，持續(xù)少于1小時(shí)。泌乳素的生理變化——其他15月經(jīng)周期變化泌乳素的生理變化——其他15概述泌乳素的生理高泌乳素血癥高泌乳素血癥的診斷高泌乳素血癥的治療內(nèi)容16概述內(nèi)容16高泌乳素血癥是指各種因素引起外周血清泌乳素水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)。在正常育齡婦女通常認(rèn)為至少須經(jīng)二次嚴(yán)格按要求進(jìn)行測(cè)定的血清值均大于正常值。正常值：一般低于1.14～1.37nmol/L（25～30ng/ml）有的實(shí)驗(yàn)室正常值設(shè)為＜500mIU/L月經(jīng)周期各期變化不大高泌乳素血癥(hyperprolactinemia,HPRL)的定義17高泌乳素血癥是指各種因素引起外周血清泌乳素水平持續(xù)高于正常值高泌乳素血癥是年輕女性最常見(jiàn)的垂體-下丘腦軸內(nèi)分泌紊亂。檢測(cè)人群的不同往往造成高泌乳素血癥的發(fā)生率的報(bào)告不盡相同，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：高泌乳素血癥的流行病學(xué)未經(jīng)選擇的正常人群中約為0.4％計(jì)劃生育診所就診的人群中發(fā)生率為5％單純閉經(jīng)的患者中約有15％閉經(jīng)伴有溢乳的患者中約有70％無(wú)排卵患者中占15％，無(wú)排卵伴有溢乳者中占43％，無(wú)排卵的多囊卵巢患者中占3％~10%女性不孕不育癥患者中泌乳素增高占19.5％，男性不育癥患者高泌乳素血癥的發(fā)生率約為5％《高催乳素血癥診療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志2011年1月18日第91卷第3期18高泌乳素血癥是年輕女性最常見(jiàn)的垂體-下丘腦軸內(nèi)分泌紊亂。檢測(cè)垂體PRL腺瘤是導(dǎo)致病理性高泌乳素血癥最常見(jiàn)的原因，其流行病學(xué)特點(diǎn)如下：垂體腺瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)功能性腫瘤，約占所有顱內(nèi)功能性腫瘤的10％～15％泌乳素腺瘤是最常見(jiàn)的垂體腺瘤，約占全部垂體腺瘤的40-45％，以20-50歲的女性多見(jiàn)，成人患者男女比例約1:10。泌乳素腺瘤多為良性腫瘤，依照大小可分為微腺瘤（≤10mm)和大腺瘤（>10mm)泌乳素腺瘤的年發(fā)病率約為6～10/百萬(wàn)，患病率約為60～100/百萬(wàn)最近的研究表明，泌乳素腺瘤總體的患病率可能遠(yuǎn)不止此而要在此基礎(chǔ)上增加3～5倍高泌乳素血癥的流行病學(xué)《高催乳素血癥診療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志2011年1月18日第91卷第3期《中國(guó)垂體催乳素腺瘤診治共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志2014年8月19日第94卷第31期19垂體PRL腺瘤是導(dǎo)致病理性高泌乳素血癥最常見(jiàn)的原因，其流行病任何干擾下丘腦DA合成與向垂體輸送以及影響DA作用和PRL細(xì)胞DA受體作用的因素均可減弱抑制性調(diào)節(jié)而引起高PRL血癥?？蓺w納為：生理性藥理性病理性特發(fā)性高泌乳素血癥的原因20任何干擾下丘腦DA合成與向垂體輸送以及影響DA作用和PRL日常活動(dòng)：體力運(yùn)動(dòng)、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、應(yīng)激、性交；各種生理現(xiàn)象：卵泡晚期和黃體期、妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期、乳頭受到刺激、新生兒期；特點(diǎn)：升高幅度不會(huì)太大，持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，也不會(huì)引起有關(guān)病理癥狀。高泌乳素血癥的原因——生理性21日?；顒?dòng)：體力運(yùn)動(dòng)、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、應(yīng)激任何影響DA代謝的藥物等都可能通過(guò)拮抗PRL釋放抑制因子(PIF)與增強(qiáng)PRL釋放因子(PRF)而減弱DA類(lèi)受體水平的作用，而促進(jìn)PRL分泌，導(dǎo)致高泌乳素血癥，但一般都在100ng/ml以下。常見(jiàn)包括：高泌乳素血癥的原因——藥理性多巴胺受體拮抗劑：酚噻嗪類(lèi)、丁酰苯類(lèi)等神經(jīng)精神類(lèi)藥物、胃復(fù)安多巴胺能和兒茶酚胺耗竭劑：如甲基多巴、利血平多巴胺轉(zhuǎn)化抑制劑：如阿片肽多巴胺吸收阻斷劑：二苯氮類(lèi)衍生物（如丙咪嗪、安定）組胺和組胺受體拮抗劑單胺氧化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑性激素類(lèi)藥物麻醉藥其他：異煙肼、達(dá)那唑、促甲狀腺激素釋放激素22任何影響DA代謝的藥物等都可能通過(guò)拮抗PRL釋放抑制因子(P下丘腦PIF不足或下達(dá)至垂體受阻，使垂體PRL細(xì)胞所受的正常性抑制性調(diào)節(jié)解除見(jiàn)于下丘腦或垂體柄病變或垂體柄由于外傷或手術(shù)而受損，如顱底腦膜炎、結(jié)核、梅毒、放線菌病、顱咽管瘤、類(lèi)肉瘤樣病、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、空泡蝶鞍綜合癥、損傷、手術(shù)、精神創(chuàng)傷等甲狀腺功能減退多囊卵巢綜合癥獲得自主性高功能的PRL分泌細(xì)胞單克隆株見(jiàn)于垂體PRL瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等以及癌腫之異源PRL分泌傳入神經(jīng)通過(guò)增強(qiáng)的刺激可加強(qiáng)PIF作用見(jiàn)于各類(lèi)胸壁炎癥性疾病，如乳頭炎、皸裂、胸壁外傷、帶狀皰疹、結(jié)核、創(chuàng)傷性級(jí)腫瘤性疾病等PRL腎臟降解和清除障礙見(jiàn)于慢性腎功能衰竭或肝硬化肝性腦病時(shí)，假神經(jīng)遞質(zhì)形成，從而PIF作用減弱高泌乳素血癥的原因——病理性23下丘腦PIF不足或下達(dá)至垂體受阻，使垂體PRL細(xì)胞所受的正常臨床上除上述生理性、藥物、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的PRL升高，均考慮為特發(fā)性高泌乳素血癥但對(duì)部分伴月經(jīng)紊亂而PRL高于100ng/ml者，需警惕潛隱性垂體微腺瘤的可能，這些患者隨訪可發(fā)現(xiàn)PRL漸升高，影像學(xué)復(fù)查出現(xiàn)陽(yáng)性變化大多數(shù)表現(xiàn)為PRL輕度升高，病程較長(zhǎng)，但可恢復(fù)正常高泌乳素血癥的原因——特發(fā)性24臨床上除上述生理性、藥物、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的P發(fā)病原因25發(fā)病原因25概述泌乳素的生理高泌乳素血癥高泌乳素血癥的診斷高泌乳素血癥的治療內(nèi)容26概述內(nèi)容26臨床上對(duì)于存在提示高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn)或在檢查其他疾病過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血泌乳素水平異常的患者均應(yīng)懷疑高泌乳素血癥。高泌乳素血癥的診斷包括兩步：首先確定診斷存在高泌乳素血癥綜合分析臨床表現(xiàn)和血PRL水平而確診高泌乳素血癥需要確定病因通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查排除生理性或者藥物性因素導(dǎo)致PRL水平升高、尋找病理性因素最常見(jiàn)的病因?yàn)榇贵w腺瘤診斷27臨床上對(duì)于存在提示高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn)或在檢查其他疾病過(guò)程臨床表現(xiàn)女性月經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)、繼發(fā)或原發(fā)性閉經(jīng)不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)性欲減退溢乳體重增加進(jìn)行性的骨痛、骨密度減低（見(jiàn)于長(zhǎng)期高PRL）部分可見(jiàn)多毛、脂溢及痤瘡男性性欲減退精子數(shù)目減少導(dǎo)致不育女性樣乳房發(fā)育陽(yáng)痿骨質(zhì)疏松垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀頭痛顱神經(jīng)?。ㄈ缫曇叭睋p）垂體功能低下癲癇發(fā)作腦脊液漏28臨床表現(xiàn)女性男性28由于血PRL水平受許多生理因素和應(yīng)激的影響，因此確診高PRL有嚴(yán)格的采血要求安靜（休息1-2小時(shí)）、上午10～11時(shí)采血測(cè)定PRL水平升高超過(guò)正常輕度升高的患者需兩次重復(fù)測(cè)定確定最好留置針采血需注意一些臨床表現(xiàn)和血PRL水平不一致的情況PRL水平升高，而沒(méi)有高PRL血癥的臨床表現(xiàn)：考慮巨泌乳素血癥檢查標(biāo)本在測(cè)定前應(yīng)該經(jīng)聚乙二醇（PEG）沉淀可鑒別臨床高PRL癥狀明顯，而實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定值卻很低或正常：考慮PRL水平太高超過(guò)了實(shí)驗(yàn)室所能測(cè)定的范圍需采用倍比稀釋的方法重復(fù)測(cè)定患者的血清PRL水平血PRL異常升高29由于血PRL水平受許多生理因素和應(yīng)激的影響，因此確診高PRL需要針對(duì)性地從高泌乳素血癥地生理性、病理性和藥理性原因（具體見(jiàn)前）這三方面了解病人地有可能相關(guān)的病史，包括：月經(jīng)史、分娩史、手術(shù)史和既往病史服用抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥、止吐藥、胃動(dòng)力藥嗎丁啉、抗高血壓藥或避孕藥采血時(shí)有無(wú)應(yīng)激狀態(tài)（如運(yùn)動(dòng)、性交、精神情緒波動(dòng)或盆腔檢查等）病史采集30需要針對(duì)性地從高泌乳素血癥地生理性、病理性和藥理性原因（具體血PRL水平10-14AM取血：＞25ng/ml（3倍以下需查兩次）非PRL腺瘤：＜2000mU/L，微腺瘤：2000-5000mU/L，巨腺瘤：＞5000mU/L血LH、FSH水平：正?；颉渌麅?nèi)分泌功能腺檢查（甲狀腺、腎上腺、血GH）實(shí)驗(yàn)室檢查31血PRL水平實(shí)驗(yàn)室檢查31功能檢查興奮試驗(yàn)TRH試驗(yàn)：TRH500ug靜注，15分鐘后，正常婦女PRL升高1-2倍，垂體瘤下降；氯丙嗪試驗(yàn)：氯丙嗪25-50mg肌注，60-90分鐘身高1倍，垂體瘤無(wú)波動(dòng)；抑制試驗(yàn)左旋多巴試驗(yàn)：左旋多巴500mg口服，2-3小時(shí)PRL明顯下降至<4ng/ml，垂體瘤無(wú)波動(dòng)；實(shí)驗(yàn)室檢查32功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查32可疑高泌乳素血癥的患者均需進(jìn)行鞍區(qū)影像學(xué)檢查MRI：首選特點(diǎn)：對(duì)軟組織分辨率高，可以多方位成像，在垂體微小腺瘤的檢出、鞍區(qū)病變的定性和定位診斷、治療隨訪等各個(gè)方面都明顯優(yōu)于CT，并且無(wú)放射線損傷，可以多次重復(fù)進(jìn)行增強(qiáng)、動(dòng)態(tài)掃描可提高微腺瘤的檢出率CT掃描：無(wú)條件行MRI的情況下，考慮使用特點(diǎn)：軟組織分辨率方面不及MRI，常不能顯示小的病變，如垂體微腺瘤；但是對(duì)于較大病變的診斷，CT可以滿足臨床的需要；并且CT對(duì)顯示鈣化、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變較MRI更敏感影像學(xué)檢查33可疑高泌乳素血癥的患者均需進(jìn)行鞍區(qū)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查33鞍區(qū)影像學(xué)檢查流程高泌乳素患者M(jìn)RI平掃M(jìn)RI表現(xiàn)正?？梢烧飨螽惓Ｕ飨蟪Ｒ?guī)增強(qiáng)診斷明確隨診或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查除外微腺瘤懷疑微腺瘤做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷明確了解鈣化和骨質(zhì)情況做鞍區(qū)CT《高催乳素血癥診療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志2011年1月18日第91卷第3期34鞍區(qū)影像學(xué)檢查流程高泌乳素患者M(jìn)RI平掃M(jìn)RI表現(xiàn)正?？梢烧髟\斷流程是否確實(shí)存在提示高泌乳血癥的臨床表現(xiàn)復(fù)查是否確實(shí)存在PRL升高病史是否找到生理性、藥物性或病理性因素其他實(shí)驗(yàn)室檢查以確定是否存在妊娠、甲減、腎功能低下等原因MRI/CT是是否否，或PRL＞100ng/ml重新考量臨床表現(xiàn)，考慮其他診斷隨訪監(jiān)控癥狀，定期復(fù)查PRL水平停藥(不可輕易停用神經(jīng)精神科用藥）48－72小時(shí)后PRL↓生理因素不存在時(shí)PRL↓存在明確原因，進(jìn)行相應(yīng)處理特發(fā)性高PRL血癥，隨訪觀察不明確不明確是，反證確定是陽(yáng)性可疑患者陰性PRL腺瘤其他鞍區(qū)病變《高催乳素血癥診療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志2011年1月18日第91卷第3期35診斷流程是否確實(shí)存在提示高泌乳血癥的臨床表現(xiàn)復(fù)查是否確實(shí)存在概述泌乳素的生理高泌乳素血癥高泌乳素血癥的診斷高泌乳素血癥的治療內(nèi)容36概述內(nèi)容36治療目標(biāo)：抑制泌乳素分泌、減少乳汁分泌、縮小腫瘤、改善壓迫癥狀以及恢復(fù)正常月經(jīng)、排卵和生育能力治療選擇是否需要治療僅有血PRL水平增高而無(wú)上述臨床表現(xiàn)可以隨診觀察僅微腺瘤+PRL水平增高可以隨診觀察（95%微腺瘤不會(huì)長(zhǎng)大）存在月經(jīng)紊亂、不育、泌乳、骨質(zhì)疏松、頭痛、視交叉或其他顱神經(jīng)壓迫等表現(xiàn)的患者，不論是否存在垂體腺瘤均需治療大腺瘤應(yīng)治療其他疾病和藥物性應(yīng)治療原發(fā)病或停藥治療概述37治療目標(biāo)：抑制泌乳素分泌、減少乳汁分泌、縮小腫瘤、改善壓迫癥治療方案：根據(jù)患者表現(xiàn)和需求，綜合應(yīng)用藥物、手術(shù)、放療等多巴胺激動(dòng)劑是首選的治療選擇對(duì)于藥物治療療效欠佳、不耐受及拒絕服藥的患者可選擇手術(shù)治療藥物和放射治療均可用于部分患者手術(shù)后的繼續(xù)治療治療概述藥物高泌乳素血癥手術(shù)（泌乳素腺瘤）放療38治療方案：根據(jù)患者表現(xiàn)和需求，綜合應(yīng)用藥物、手術(shù)、放療等治療HPRL的治療流程《高催乳素血癥診療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志2011年1月18日第91卷第3期39HPRL的治療流程《高催乳素血癥診療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志201推薦PRL腺瘤的治療流程《中國(guó)垂體催乳素腺瘤診治共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志2014年8月19日第94卷第31期40推薦PRL腺瘤的治療流程《中國(guó)垂體催乳素腺瘤診治共識(shí)》中華醫(yī)垂體瘤分級(jí)41垂體瘤分級(jí)41藥物適應(yīng)癥：微腺瘤在生長(zhǎng)（7％可生長(zhǎng)為大腺瘤）大腺瘤局部或向周?chē)那治g，或?qū)ο噜徑M織的壓迫高PRL血癥引起的性欲減低、月經(jīng)失調(diào)、溢乳、不孕、多毛、陽(yáng)痿和過(guò)早的骨質(zhì)疏松常用藥物：多巴胺受體激動(dòng)劑為首選治療溴隱亭（Bromocriptine）卡麥角林（Cabergoline)培高利特（Pergolide）喹高利特（Quinagolide）藥物治療42藥物適應(yīng)癥：藥物治療42第一個(gè)在臨床應(yīng)用于治療高泌乳素血癥的多巴胺激動(dòng)劑，也是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的治療藥物。用法用量：從小劑量開(kāi)始漸次增加，即從睡前1.25mg開(kāi)始，遞增到需要的治療劑量(如果反應(yīng)不大，可在幾天內(nèi)增加到治療量)常用劑量為每天2.5mg～15mg，分2～3次服用，大多數(shù)病例每天7.5mg已顯效(劑量的調(diào)整依據(jù)是血PRL水平)達(dá)到療效后可分次減量到維持量，通常每天1.25mg-2.5mg藥物治療——溴隱亭43第一個(gè)在臨床應(yīng)用于治療高泌乳素血癥的多巴胺激動(dòng)劑，也是國(guó)內(nèi)應(yīng)不良反應(yīng)和處理常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘、頭暈、頭痛、口干多數(shù)病例短期內(nèi)消失由小劑量開(kāi)始逐漸加量的給藥方法可減少副反應(yīng)，如在增加劑量時(shí)出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象時(shí)可減少遞增劑量大劑量時(shí)可能發(fā)生雷諾現(xiàn)象和心律失常少數(shù)患者治療初始可能發(fā)生體位性低血壓，個(gè)別患者甚至導(dǎo)致短暫性意識(shí)喪失開(kāi)始服藥時(shí)不要做那些可使血壓下降的活動(dòng)，如熱水淋浴或泡澡個(gè)別病例發(fā)現(xiàn)腹膜后纖維化，是否與藥物使用相關(guān)尚不明確藥物治療——溴隱亭44不良反應(yīng)和處理藥物治療——溴隱亭44臨床效果：在70％-90%病例效果滿意表現(xiàn)為血PRL降至正常、泌乳消失或減少、垂體腫瘤縮小、恢復(fù)規(guī)則月經(jīng)和生育，在男性也可恢復(fù)性欲和生精、教正男性不育約10％的患者對(duì)溴隱亭不敏感、療效不滿意或不能耐受治療劑量的溴隱亭，可更換其他藥物或手術(shù)治療。其中：PRL大腺瘤治療后血PRL正常而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新審視診斷是否為非PRL腺瘤或混合性垂體腺瘤，考慮手術(shù)治療治療前有視野缺損的患者，每周查2次視野，如有效治療2周內(nèi)可改善。對(duì)視野缺損無(wú)改善或只有部分改善的應(yīng)在溴隱亭治療后1～3周內(nèi)復(fù)查MRI，以決定是否需要手術(shù)治療緩解視交叉壓迫藥物治療——溴隱亭45臨床效果：藥物治療——溴隱亭45溴隱亭敏感試驗(yàn)：對(duì)使用溴隱亭的療效有預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為是否采用多巴胺激動(dòng)劑治療的參考方法：1次口服溴隱亭2.5mg，監(jiān)測(cè)服藥前以及服藥后2、4、6、8小時(shí)的血清PRL水平結(jié)果判定：8小時(shí)血PRL下降達(dá)50％者判定為敏感維持和停藥：維持：溴隱亭治療PRL腺瘤的使腫瘤可逆性的萎縮，并不能消除腫瘤細(xì)胞，停止治療后重新出現(xiàn)血PRL水平升高和垂體腺瘤增大，因此需要長(zhǎng)期維持治療停藥：小劑量溴隱亭維持治療PRL水平保持正常、腫瘤基本消失的病例5年后可試行停藥，若停藥后血PRL水平又升高者，仍需長(zhǎng)期用藥。藥物治療——溴隱亭46溴隱亭敏感試驗(yàn)：藥物治療——溴隱亭46卡麥角林和喹高利特特點(diǎn)：高度選擇性的多巴胺D2受體激動(dòng)劑，溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強(qiáng)大而副作用相對(duì)減少，作用時(shí)間更長(zhǎng)療效：溴隱亭抵抗(每天15mg溴隱亭效果仍不滿意)或不耐受溴隱亭治療的PRL腺瘤患者改用新型多巴胺激動(dòng)劑仍有50％以上有效用法用量卡麥角林：常用劑量0.5～2.0mg，每周1～2次患者順應(yīng)性較溴隱亭更好喹高利特：75ug～300ug，每天1次藥物治療——其他藥物47卡麥角林和喹高利特藥物治療——其他藥物47所有經(jīng)藥物治療達(dá)到治療目的的患者均需要進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：臨床情況、血清PRL水平以及影像學(xué)檢查臨床情況：包括癥狀變化和藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)癥狀復(fù)現(xiàn)、加重或新癥狀時(shí)，復(fù)查血清PRL血清泌乳素水平監(jiān)測(cè)以尋找控制PRL水平正常的最小有效劑量劑量穩(wěn)定后每年監(jiān)測(cè)1～2次MRI/CT血清泌乳素水平維持正常的情況下，沒(méi)有必要頻繁復(fù)查大腺瘤患者可酌情復(fù)查在適當(dāng)藥物治療的基礎(chǔ)上，仍然出現(xiàn)血PRL水平升高、癥狀增多、眼科和神經(jīng)外科的鞍區(qū)占位壓迫表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及早復(fù)查藥物治療長(zhǎng)期隨訪48所有經(jīng)藥物治療達(dá)到治療目的的患者均需要進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)藥物治療微腺瘤生長(zhǎng)緩慢，僅5-10%增大，抑制腫瘤生長(zhǎng)不是微腺瘤治療目標(biāo)育齡無(wú)生育要求者Ⅰ度閉經(jīng)或無(wú)排卵預(yù)警失調(diào)-甾體激素序貫治療或孕激素抑制月經(jīng)周期Ⅱ度閉經(jīng)-小劑量溴隱亭+孕激素或E/P序貫/聯(lián)合治療6-12個(gè)月測(cè)E<200pmol/L（55pg/ml），測(cè)骨齡，避免骨質(zhì)疏松。3-6月測(cè)PRL，當(dāng)PRL>基礎(chǔ)值2倍時(shí)，應(yīng)加用溴隱亭育齡有生育要求者：克瑞帕治療正常月經(jīng)周期恢復(fù)率80%-90%恢復(fù)排卵率73-92%，需要再用多巴胺激動(dòng)劑基礎(chǔ)上，用誘發(fā)排卵藥物治療后2個(gè)月妊娠率70%絕經(jīng)者隨訪微腺瘤治療及療效49微腺瘤生長(zhǎng)緩慢，僅5-10%增大，抑制腫瘤生長(zhǎng)不是微腺瘤治療除了急性腫瘤卒中誘發(fā)視力急劇下降需要急診手術(shù)減壓外，DA仍然是絕大多數(shù)催乳素大或巨大腺瘤患者的首選治療。DA治療通常能有效恢復(fù)視覺(jué)功能，其效果與外科行視交叉減壓手術(shù)相當(dāng)。治療的目的是PRL水平盡量控制在正常水平，為了能最大程度的縮小腫瘤體積甚至于促使腫瘤消失，最好是降低PRL水平到可能的最低值。當(dāng)PRL水平保持正常至少兩年，腫瘤體積縮小超過(guò)50%，才考慮DA逐步減量。催乳素大腺瘤和巨大腺瘤治療50除了急性腫瘤卒中誘發(fā)視力急劇下降需要急診手術(shù)減壓外，DA仍然手術(shù)適應(yīng)證：垂體微腺瘤經(jīng)藥物治療3-6個(gè)月無(wú)效或效果欠佳者藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙，藥物治療無(wú)法控制血催乳素和縮小腫瘤體積?；蚪?jīng)藥物治療3-12個(gè)月后，血催乳素水平降至正常，但腫瘤體積仍沒(méi)有變化，需考慮垂體無(wú)功能腺瘤可能侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者，或藥物治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏者帶瘤生存的心理承受能力不足或拒絕長(zhǎng)期服用藥物治療者藥物治療或其他原因引致垂體瘤卒中，表現(xiàn)劇烈頭痛或急劇視力減退者垂體大腺瘤伴囊變，藥物治療通常無(wú)法縮小腫瘤體積經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者認(rèn)為有較高手術(shù)全切除預(yù)期，且充分考慮到患者手術(shù)的意愿外科治療《中國(guó)垂體催乳素腺瘤診治共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志2014年8月19日第94卷第31期51手術(shù)適應(yīng)證：外科治療《中國(guó)垂體催乳素腺瘤診治共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜任何垂體手術(shù)后，均需要進(jìn)行全面的垂體功能評(píng)估存在垂體功能低下的患者，需要給予相應(yīng)的內(nèi)分泌激素替代治療手術(shù)后存在腫瘤殘留的患者，仍需要采用藥物或放射治療外科治療后的隨訪和處理52任何垂體手術(shù)后，均需要進(jìn)行全面的垂體功能評(píng)估外科治療后的隨訪外照射放療（EBRT）和立體定向放射外科（SRS）治療放射治療主要使用于：藥物無(wú)效、不能耐受手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)一些侵襲性、惡性催乳素腺瘤合并藥物治療：在放射治療前1-2個(gè)月最好停止激素抑制藥物使用，放射治療1周后，再繼續(xù)這些藥物治療。放射治療53外照射放療（EBRT）和立體定向放射外科（SRS）治療放射治療效評(píng)價(jià)無(wú)論EBRT還是SRS，單純控制腫瘤生長(zhǎng)可達(dá)到89-100%。高催乳素水平正常化僅約30%。并發(fā)癥常規(guī)放療在治療后10-20年中，垂體功能低下的累加風(fēng)險(xiǎn)可超過(guò)50%，甚至有100%視力障礙或放射性顳葉壞死：1％～2％的患者放療后遠(yuǎn)期的腦血管病，神經(jīng)認(rèn)知障礙不可忽視放射治療54療效評(píng)價(jià)放射治療54基本原則：將胎兒對(duì)藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)PRL腺瘤患者多巴胺激動(dòng)劑應(yīng)采取口服避孕藥以外的避孕措施由于溴隱亭的安全性已經(jīng)確立，而卡麥角林的資料比較少，對(duì)于有妊娠要求的女性基本上選用溴隱亭微腺瘤的患者應(yīng)在明確妊娠后停