重癥急性胰腺炎(完整版)

重癥急性胰腺炎(完整版)重癥急性胰腺炎（SAP）是一種危險且復雜的疾病，其發(fā)病率隨著生活水平和飲食結構的改變而逐年增加，尤其是飲酒量和高脂飲食的增加。SAP發(fā)病快、病情復雜多變、并發(fā)癥多，死亡率高，已成為嚴重影響人類生命健康的“殺手”，也是我國外科臨床工作的難點和實驗研究的熱點。SAP的診斷和治療是非常重要的，因為SAP常常并發(fā)臟器功能衰竭，死亡率仍然很高。雖然SAP的治療取得了一定的進展，但近年來文獻報道SAP的死亡率仍達10％～30％。因此，對于SAP的診斷和治療需要更加重視。SAP的診斷需要綜合考慮患者的病史、癥狀和體征以及血、尿淀粉酶檢查。然而，如何及早地識別重型胰腺炎，至今仍缺乏較敏感的指標。大多情況下SAP的診斷需結合臨床判斷指標、實驗室檢查和影像學檢查綜合分析作出判斷。臨床判斷標準包括Ranson評分、Imrie評分和APACHE評分系統(tǒng)。其中Ranson評分是比較常用的評分系統(tǒng)之一，其評分在3分以上時即為SAP，同時發(fā)現(xiàn)Ranson評分與病死率有明顯關系。Imrie評分是在Ranson評分基礎上作的改良，3項或以上為重癥。APACHE評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復評估病情嚴重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。CT掃描及增強CT也是SAP診斷的重要手段之一。通過CT掃描可以觀察胰腺的大小、形態(tài)和密度等情況，同時還可以觀察胰腺周圍的病變情況，如壞死、液體積聚等?？傊瑢τ赟AP的診斷和治療需要多方面的綜合分析，早期發(fā)現(xiàn)和治療是降低死亡率的關鍵。同時，我們也需要注意生活方式的改變，減少飲酒量和高脂飲食的攝入，預防胰腺疾病的發(fā)生。由于CT技術在臨床上的廣泛應用，它作為一種非創(chuàng)傷性檢查方法，能夠反復、動態(tài)地觀察，因此具有很高的臨床價值。Perez等人對148例急性胰腺炎患者的臨床經(jīng)過和CT表現(xiàn)進行了研究，根據(jù)胰腺大小、輪廓、密度以及周圍異常情況將CT變化分為6個級別：A級為正常；B級為局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則、非出血性腺體增強和腺體內少量液體積聚；C級為內在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；D級為單個胰外液體積聚；E級為兩個或更多的胰外液體積聚；F級為胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。急性胰腺炎的重度判斷標準和預后因素主要包括以下方面：A.臨床癥狀：休克、呼吸困難、神經(jīng)癥狀、重癥感染征象、出血傾向等。B.血液檢查：BE≤-3mmol/L、Ht≤30%（輸液后）、BUN≥14.3mmol/L或Cr≥176.8μmol/L、Ca≤1.88mmol/L、CTIV.V級、FBS≥11.2mmol/L、PaO2≤8kPa、LDH≥11.69μmol·S/L、TP≤60g/L、PT≥15秒、血小板≤100×10^9/L。C.影像情況：炎癥波及胰外、胰周有滲出液貯留，或者胰腺腫大、胰整體實質內部密度不均、炎性波及胰周或越過胰周。SAP的治療原則是阻止病情進一步惡化，全身支持，預防和治療各種并發(fā)癥，包括非手術和手術治療。非手術治療應該積極、有效、綜合，手術主要用于處理一些并發(fā)癥?；A治療包括以下方面：1.支持治療：補充血容量、血液動力學監(jiān)測、糾正水電解質紊亂，糾正低氧血癥，營養(yǎng)支持，防治感染。2.抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓，使用抑制胰液分泌的藥物，如H2受體拮抗劑、制酸劑和生長抑素等。生長抑素是一種肽類激素，具有多種內分泌活性，包括抑制胃酸分泌、抑制胰腺的外分泌、抑制多種激素的釋放、降低門脈壓和脾血流量等。3.胰酶抑制劑：盡管有應用，但沒有足夠的證據(jù)證明抑肽酶等有肯定的治療作用。4.早期促進胃腸功能恢復是SAP治療中的重要措施。使用硫酸鎂等藥物可以促進胃腸蠕動，降低腹內壓，減少細菌過量繁殖，保護胃腸道屏障功能，減少細菌及內毒素移位，并可以促進腹腔滲液的吸收。5.早期血濾對于SAP治療也具有重要作用。血濾可以穩(wěn)定內環(huán)境，早期清除過多的細胞因子等炎性介質，可能有利于減輕全身性炎癥反應，改善心、肺、腎等器官的功能，從而使病情嚴重程度減輕。6.除了上述措施外，還可以應用糖皮質激素、緩解ACS等方法來治療SAP。本文主要闡述SAP中與輕型胰腺炎治療的不同之處。在重型急性胰腺炎的臨床病理生理變化中，腸屏障功能障礙及腸道衰竭是常見的問題。腸道是機體應激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴重程度關系密切。因此，防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施非常重要?？梢允褂么龠M腸道蠕動、防止腸麻痹的藥物，補充益生菌、調節(jié)腸道菌群，改善腸道微循環(huán)，給予谷氨酰胺、生長激素、膳食纖維等促進腸粘膜的生長，提高腸道局部免疫力，保護胃腸粘膜屏障，選擇性腸道去污染。營養(yǎng)支持治療也是SAP治療中的重要組成部分，腸內營養(yǎng)在SAP治療中的作用已經(jīng)得到廣泛肯定。腸內營養(yǎng)在預防腸源性感染和MSOF方面發(fā)揮著重要作用。同時，它還能夠防止禁食狀態(tài)下腸道形態(tài)學的變化，降低細菌內毒素移位，緩解細胞因子介導的高代謝狀態(tài)，降低機體對內毒素和氧自由基的反應，改善疾病的嚴重程度和預后。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，腸內營養(yǎng)可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內細菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)，從而限制由腸道介導的全身炎癥反應。Kalfarentzos等的研究表明，腸內營養(yǎng)顯著降低了總的并發(fā)癥（包括膿毒癥）的發(fā)生，費用及住院時間明顯縮短。對于SAP患者，實施早期腸內營養(yǎng)是安全可行的，能顯著改善營養(yǎng)狀況，降低感染發(fā)生率。急性胰腺炎引起的失控的炎癥反應可能導致ARDS的發(fā)生。革蘭氏陰性桿菌感染可能是急性胰腺炎發(fā)生ARDS的重要易患因素。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子協(xié)同作用促進血管收縮，產生肺動脈高壓，通氣比例失調，產生持續(xù)性低氧血癥。在低血壓休克、細胞因子和其它炎癥介質的作用下，肺微循環(huán)障礙極易發(fā)生，肺血管通透性增加、肺間質增寬水腫、肺泡積液，導致肺換氣功能障礙和ARDS的發(fā)生。PLA2是前列腺素和PAF合成的重要限速酶，可導致PAF在肺組織中的大量積聚，二者造成肺組織進行性損傷。PLA2將卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂，破壞細胞的脂質細胞膜和肺泡表面活性物質，使肺成為SAP最易受損的靶器官。因此，及時發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治呼吸衰竭對于預防ARDS至關重要。對于SAP患者，應當監(jiān)測血氣分析，如有條件，應使用Swan-Ganz漂浮導管來指導輸液，并監(jiān)測ARDS、急性肺水腫或心功能不全等病情。通過導管可以測量右房壓、肺動脈楔壓、心輸出量，并可以從右心房及肺動脈取血進行血氣分析，以指導治療。當SAP患者發(fā)生ARDS時，應積極糾正血液動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，進行營養(yǎng)治療和抗炎、抗感染治療，并使用具有保護肺泡Ⅱ型上皮細胞的藥物。短期應用大劑量腎上腺皮質激素可以預防ARDS的發(fā)生。腎上腺皮質激素的適應癥包括中毒癥狀明顯、嚴重呼吸困難、腎上腺皮質功能減退的征象以及合并心臟損傷等。當出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷的表現(xiàn)時，應該拍攝胸片以排除其他原因引起的低氧血癥。一旦懷疑ARDS，應該立即開始機械通氣以改善氧供和內環(huán)境。對于輕度ARDS，清醒、血液動力學穩(wěn)定的患者可以考慮使用無創(chuàng)正壓通氣。對于重癥ARDS和短期應用無創(chuàng)通氣無明顯效果的患者，應盡早經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管應用有創(chuàng)通氣。此外，還可以使用改善胰腺、肺部及全身微循環(huán)障礙的藥物，如前列腺素E、丹參等。在SAP患者中，ARF是常見的并發(fā)癥。SAP患者常常發(fā)生胰腺出血壞死、大量滲出、體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血、腹腔壓力增加等，易于發(fā)生ARF。重癥急性胰腺炎導致腎功能衰竭是多因素的損害。大量內毒素是內皮素最強烈的刺激劑，從而導致體內內皮素水平升高。內皮素強烈地收縮中、小動脈，尤其是腎動、靜脈，造成腎臟缺血、壞死、功能障礙，甚至衰竭。同時，內皮素的升高同樣會升高血中腎素-血管緊張素水平，形成一種組織缺血-內皮素升高-組織缺血加重的惡性循環(huán)。SAP患者發(fā)生ARF的危險因素包括老年、既往有慢性基礎疾病、有心肺功能障礙、機械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。對于因休克或DIC引起的急性腎衰患者，應積極補充血容量，并輸注血漿或白蛋白等膠體，以及補充電解質。如果休克得到糾正，可給予適量的速尿。如果仍然無法緩解，可考慮給予125～250ml甘露醇，加大速尿劑量。如果仍然無法緩解，就需要采取血液凈化療法。血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。血液凈化法的指征包括急性肺水腫、高鉀血癥、無尿或少尿達4天以上、二氧化碳結合力在156.5mmol/l以下、血尿素氯28.56mmol/l或每日上升10.7mmol/l、無尿或少尿2天以上，并伴有持續(xù)嘔吐、體液過多、出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常、煩躁或嗜睡、血肌酐＞707.2μmol/l及心電圖提示高鉀等情況。采用間歇血液透析或腹膜透析進行腎臟替代治療，但間歇血液透析對心血管功能干擾較大，實施過程中有可能因容量變化和反復發(fā)生低血壓導致腎臟灌注壓下降，加重腎小管壞死或阻礙原有壞死腎小管細胞修復，從而引起腎臟缺血損害腎功能。持續(xù)腹腔透析可消除或減少腹腔內對全身有影響的有毒物質，如滲出的各種酶、壞死組織、蛋白分解產物、細菌、毒素及滲出液等，有利于改善重癥急性胰腺炎的預后。但如果發(fā)生逆行感染，則可使病情迅速惡化。腹膜透析不能有效清除血循環(huán)中的內毒素及其產生的多種損害細胞因子，所以不能有效降低這些損害細胞因子所造成的腎實質損害。目前采用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)超濾可防治過度超濾引起低血壓，并能連續(xù)而恒定地調節(jié)水、電解質平衡，同時補充靜脈營養(yǎng)。更重要的是能濾過造成SAP全身炎癥反應綜合征的一些體液介質、細胞因子等，有效降低和消除這些損害因子造成的腎實質損害。其凈化手段和治療方案很多，臨床應用也逐漸擴展并具有血液凈化的功能。采用連續(xù)性血液凈化防治SAP的腎功能障礙已成為一種新的積極有效的治療措施，然而其臨床運用還缺乏大規(guī)模前瞻性的研究。在急性胰腺炎患者中，SAP常常會導致循環(huán)功能衰竭，包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死等。急性胰腺炎時由于血管通急性胰腺炎發(fā)生心臟損害機制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內血小板凝集及血栓形成。此外，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質對心肌也有毒性作用。精品文檔在SAP患者的治療中發(fā)揮著重要作用。血管透性增強和腹腔出血、滲出可導致有效血循環(huán)量不足，進而引發(fā)心功能不全和休克。如果SAP患者出現(xiàn)血壓下降、頑固的心動過速、突發(fā)的嚴重心律失常，應考慮已經(jīng)發(fā)生循環(huán)功能衰竭。治療上，除積極的液體復蘇外，應注意糾正電解質紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。對于無基礎心血管系統(tǒng)疾病的SAP患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙往往是由難以控制的炎癥反應和微循環(huán)障礙所導致的。在監(jiān)測24小時出入量和中心靜脈壓的同時，應當考慮CRRT治療。胰性腦病的發(fā)病機制尚不清楚，但近年來發(fā)現(xiàn)胰腺磷脂酶A2（PPLA2）是導致胰性腦病的重要物質。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂。后者具有強烈的嗜神經(jīng)性和細胞毒性，能破壞細胞膜的磷脂層，導致細胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細胞的脫髓鞘改變。有研究表明，由于攝入不足和需要量增加導致維生素和微量元素的缺乏也是胰性腦病的病因之一。胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質酸堿平衡紊亂。胰島素的使用可以促進葡萄糖的充分利用，特別是加強腦細胞對葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉。鎮(zhèn)靜劑首選安定，可適當應用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物如維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應用營養(yǎng)劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。有研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α抗體可以減輕大鼠急性壞死性胰腺炎的腦損傷。也有報道稱，清胰湯等中藥可能對胰性腦病治療有所幫助。肝功能障礙是SAP患者面臨的另一個嚴重問題。肝臟是SAP患者的主要代謝器官，肝功能障礙會導致藥物代謝和排泄的障礙，從而影響治療效果。另外，肝功能障礙還會導致黃疸、凝血功能障礙、腹水等并發(fā)癥的發(fā)生。治療上，應根據(jù)肝功能障礙的程度和原因采取相應的治療措施，如糾正電解質紊亂、維持水、電解質平衡、應用肝保護藥物等。在治療過程中，還需要密切觀察肝功能指標的變化，及時調整治療方案。SAP是由炎癥胰組織釋放的各種破壞因子引起的。這些因子包括細胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等，它們通過靜脈回流進入肝臟，導致肝功能異常。主要表現(xiàn)為肝組織細胞變性壞死、肝小葉細胞內線粒體和溶酶體破壞，以及ATP合成障礙、細胞色素含量降低和磷酸化作用受阻。膽道壓力升高和膽道感染也在患者的肝功能損害中起重要作用。水腫胰腺造成膽道梗阻，膽紅素和膽汁酸在肝內堆積，引起肝細胞內膽紅素沉著，從而使肝細胞出現(xiàn)代謝障礙、變性和壞死。并發(fā)膽道梗阻會加重肝損害。重型胰腺炎還會導致脾靜脈炎、血栓形成和脾靜脈狹窄、栓塞，形成區(qū)域性門脈高壓，從而加重肝損害。在保守治療中，SAP患者有膽管炎、黃疸和膽總管擴張等癥狀，應該進行ERCP下行鼻膽管引流或內鏡下乳頭括約肌切開術以解除梗阻。此外，可以使用改善肝臟局部微循環(huán)的藥物，如丹參和前列腺素E等，也可以酌情使用保肝藥。為了有效控制胰腺壞死組織感染，需要保護腸粘膜屏障、減少腸源性感染和防治細菌易