傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥

傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥

傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物——主要影響作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體的功能，即通過(guò)影響遞質(zhì)的合成、貯存、釋放、代謝等環(huán)節(jié)或直接與受體結(jié)合產(chǎn)生生物效應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)概述神經(jīng)系統(tǒng)：調(diào)節(jié)動(dòng)物的動(dòng)作與在其身體的不同部位間傳遞訊號(hào)。是起主導(dǎo)作用的功能調(diào)節(jié)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)外周神經(jīng)腦〔大腦、小腦、腦干〕脊髓傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)自主神經(jīng)〔交感神經(jīng)/副交感神經(jīng)〕〔支配平滑肌、心肌、腺體活動(dòng)及能量代謝〕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)〔支配骨骼肌〕傳出神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿〔Ach〕——膽堿能神經(jīng)分泌——M、N受體去甲腎上腺素〔NA〕——去甲腎上腺素能神經(jīng)分泌——α、β受體遞質(zhì)：當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)傳到神經(jīng)末梢時(shí)，由突觸前膜釋放出來(lái)的傳遞信息化學(xué)物質(zhì)。傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體分類、分布及效應(yīng)膽堿受體〔腎上腺素受體〕被相應(yīng)的遞質(zhì)沖動(dòng)以后會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)稱為膽堿能效應(yīng)〔腎上腺素能效應(yīng)〕。膽堿能效應(yīng)：M效應(yīng)，N效應(yīng)腎上腺素能效應(yīng)：α效應(yīng)，β效應(yīng)M效應(yīng)：心臟抑制〔心率減慢，心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)減慢〕,內(nèi)臟〔支氣管，胃腸道，子宮，膀胱〕平滑肌收縮，腺體分泌，縮瞳，血管擴(kuò)張N效應(yīng)：骨骼肌收縮α效應(yīng)：血管收縮，平滑肌〔胃腸道、膀胱括約肌、支氣管平滑肌〕收縮，擴(kuò)瞳，手心、腳心分泌增加。β效應(yīng)：β1——心臟興奮〔心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快〕，腎素分泌，脂肪分解；β2——支氣管平滑肌松弛，骨骼肌血管和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、糖原分解。突觸前膜受體：〔M1M2N1

α2〕被沖動(dòng)時(shí)產(chǎn)生負(fù)反響，減少突觸前膜遞質(zhì)釋放減少，〔β2〕被沖動(dòng)時(shí)產(chǎn)生正反響，增加突觸前膜遞質(zhì)釋放。傳出神經(jīng)藥物的分類〔表2-2〕膽堿受體沖動(dòng)藥及抗膽堿酯酶藥膽堿受體阻斷藥膽堿酯酶復(fù)活藥腎上腺素受體沖動(dòng)藥腎上腺素受體阻斷藥膽堿受體沖動(dòng)藥分類M、N受體沖動(dòng)藥如氨甲酰膽堿M受體沖動(dòng)藥如毛果蕓香堿N受體沖動(dòng)藥如煙堿M受體沖動(dòng)藥——毛果蕓香堿毛果蕓香堿〔pilocarpine〕又稱匹魯卡品。是從毛果蕓香屬植物葉中提出的生物堿。

直接沖動(dòng)M受體，產(chǎn)生M樣作用。對(duì)眼和腺體的作用最明顯?！舅幚碜饔眉芭R床應(yīng)用】效應(yīng)器效應(yīng)作用機(jī)制應(yīng)用眼縮瞳

沖動(dòng)M受體→瞳孔括約肌收縮虹膜炎〔與擴(kuò)瞳藥合用〕降低眼壓縮瞳→前房角增大→房水回流增加青光眼調(diào)節(jié)痙攣沖動(dòng)M受體→收縮睫狀肌→晶狀體變凸〔視近物清，視遠(yuǎn)物模糊——近視〕腺體唾液、汗腺等分泌增加沖動(dòng)腺體M受體阿托品中毒青光眼：青光眼是指眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)升高的一種眼病，持續(xù)的高眼壓可以給眼球各局部組織和視功能帶來(lái)?yè)p害。三大致盲眼病之一！虹膜炎：疼痛，畏光，流淚及視力減退等[本卷須知及不良反響]〔1〕局部應(yīng)用副作用小，但滴眼濃度過(guò)高，使睫狀肌痙攣

可引起眼痛等病癥。滴眼時(shí)應(yīng)壓迫內(nèi)眥，防止藥液流入鼻腔吸收而產(chǎn)生副作用?！沧⒁鈩┝俊场?〕劑量過(guò)高會(huì)產(chǎn)生M樣病癥，采用M受體阻斷藥對(duì)抗?！?〕遇光易變質(zhì)，應(yīng)保存避光膽堿酯酶抑制藥膽堿酯酶〔cholinesterase〕：是一類糖蛋白，能夠水解乙酰膽堿，使乙酰膽堿喪失活性?？煞譃檎嫘阅憠A酯酶和假性膽堿脂酶。真性膽堿酯酶也稱乙酰膽堿酯酶〔acetylcholinesterase〕，主要存在于膽堿能神經(jīng)末梢突觸間隙，一個(gè)酶分子可水解3×10分子Ach，一般常簡(jiǎn)稱為膽堿酯酶。膽堿酯酶抑制藥：膽堿酯酶抑制劑是一類能與膽堿酯酶〔AChE〕結(jié)合，并抑制AChE活性的藥物〔也稱抗膽堿酯酶藥〕其作用是使膽堿能神經(jīng)末梢釋放的Ach堆積，表現(xiàn)M樣及N樣作用增強(qiáng)而發(fā)揮興奮膽堿受體的作用，故該類藥又稱擬膽堿藥。膽堿酯酶抑制藥分類〔根據(jù)結(jié)合的可逆性〕易逆性抗膽堿酯酶藥如新斯的明、毒扁豆堿等難逆性抗膽堿酯酶藥如有機(jī)磷酸酯類〔一〕易逆性抗膽堿酯酶藥〔毒性小，常用〕

新斯的明〔neostigmine,prostigmine〕〔普魯斯的明〕毒性低，副作用少?！舅幚碜饔谩孔饔锰攸c(diǎn)臨床作用N樣作用對(duì)骨骼肌作用最強(qiáng)重癥肌無(wú)力非除極化型肌松藥中毒M樣作用對(duì)胃腸、膀胱作用較強(qiáng)心臟、對(duì)腺體、眼部、支氣管作用較弱腸麻痹〔腹氣脹〕和膀胱麻痹〔尿潴留〕，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，重癥肌無(wú)力

該病是一種自身免疫性疾病?；颊唧w內(nèi)存在膽堿受體抗體，阻礙乙酰膽堿發(fā)揮作用。主要表現(xiàn)為眼瞼下垂，咀嚼和吞咽困難，肢體無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)呼吸困難。新斯的明通過(guò)N樣作用，可改善肌無(wú)力病癥。[本卷須知及不良反響]大劑量會(huì)引起M樣病癥，N樣病癥?！?〕M樣病癥：惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難等。〔2〕N樣病癥：常見肌肉震顫。嚴(yán)重者致無(wú)力。注意：〔1〕機(jī)械性腸梗阻、尿路堵塞及支氣管哮喘患者禁用?！?〕大劑量引起的M樣病癥，怎么預(yù)防？〔3〕區(qū)分肌無(wú)力的原因什么情況適用新斯的明治療重癥肌無(wú)力？什么情況不可以？麻痹性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻的差異？1麻痹性腸梗阻是由于神經(jīng)、體液、或者中毒引起的腸道平滑肌麻痹，不能正常收縮，致使腸道不能正常蠕動(dòng)、腸腔擴(kuò)大，腸內(nèi)容物不能排出，腸道菌群失調(diào)、腸道氣體和液體淤滯，進(jìn)而引起身體水電解質(zhì)平衡紊亂，產(chǎn)生一系列病理病癥。2機(jī)械性腸梗阻是腸道由于腫瘤、異物、枯燥的糞便、息肉等等原因引起的腸道阻塞，產(chǎn)生一系列病理變化。小兒腸套疊也屬于機(jī)械性腸梗阻。腸道由于炎癥或者手術(shù)引起腸管或者腸攀互相粘連，進(jìn)一步引起腸道阻塞，也是機(jī)械性腸梗阻。其他藥作用特點(diǎn)及應(yīng)用藥名特點(diǎn)主要應(yīng)用吡斯的明作用較持久重癥肌無(wú)力術(shù)后腹氣脹和尿潴留依酚氯銨短效重癥肌無(wú)力鑒別診斷安貝氯銨M樣副作用較少作用較持久重癥肌無(wú)力毒扁豆堿對(duì)眼作用強(qiáng)而持久脂溶性高，選擇性差滴眼治療青光眼阿托品中毒〔二〕難逆性抗膽堿酯酶藥

—有機(jī)磷酸酯類該類藥物與膽堿酯酶結(jié)合不可逆，膽堿酯酶活性難以恢復(fù)毒源:殺蟲藥：敵百蟲、敵敵畏、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、馬拉硫磷、樂果等戰(zhàn)爭(zhēng)毒劑：沙林、塔朋等中毒途徑:

胃腸道、呼吸道、皮膚中毒機(jī)制

與膽堿酯酶牢固結(jié)合，使其失去水解Ach的能力，導(dǎo)致Ach在突觸間隙大量堆積，過(guò)度沖動(dòng)膽堿受體，產(chǎn)生中毒病癥臨床表現(xiàn)M樣病癥多汗、流涎、嘔吐、大小便失禁、瞳孔縮小、呼吸困難、心率減慢、血壓下降等N樣病癥肌肉震顫、肌無(wú)力、血壓增高、心率加快等中樞病癥煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷、呼吸中樞麻痹、血壓下降等中毒解救的處理原則1、去除毒物：洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚〔水和肥皂清洗皮膚，并用微溫的2%碳酸氫鈉溶液或1%鹽水反復(fù)洗胃，去除胃內(nèi)容物。眼部染毒，可用2%碳酸氫鈉溶液或0.9%鹽水沖洗數(shù)?！硵嘲傧x禁用堿性溶液沖洗體表和洗胃硫代磷酸酯類禁用高錳酸鉀清洗體表和洗胃2、支持治療：維持呼吸循環(huán)3、藥物解毒：M受體阻斷藥、膽堿酯酶復(fù)活藥解毒藥類別常用藥解毒機(jī)理解毒特點(diǎn)M受體阻斷藥阿托品阻斷M受體；大量阻斷N1受體解除M洋病癥對(duì)抗局部中樞病癥對(duì)抗神經(jīng)節(jié)病癥膽堿酯酶復(fù)活藥氯解磷定碘解磷定奪取磷?；?，恢復(fù)AchE活性；與游離有機(jī)磷結(jié)合從尿中排出對(duì)肌震顫效果最好中樞病癥有所改善對(duì)“老化酶〞無(wú)效有機(jī)磷中毒解毒藥作用機(jī)制及解毒特點(diǎn)膽堿受體阻斷藥

膽堿受體阻斷藥：能與膽堿受體結(jié)合，阻礙Ach或膽堿受體沖動(dòng)藥與膽堿受體的結(jié)合，從而拮抗擬膽堿作用。膽堿受體阻斷藥分類

M膽堿受體阻斷藥生物堿類阿托品、東莨菪堿等合成品后馬托品、丙胺太林等N膽堿受體阻斷藥

N1受體阻斷藥〔神經(jīng)節(jié)阻斷藥〕咪噻吩等

N2受體阻斷藥〔骨骼肌松弛藥〕琥珀膽堿等一、M膽堿受體阻斷藥〔一〕阿托品和阿托品類生物堿阿托品〔atropine〕是從茄科植物顛茄和洋金花中提取的生物堿。

本品主要阻斷外周及中樞M受體，大劑量直接擴(kuò)張血管并可阻斷N1受體。是內(nèi)科、眼科、外科常用藥，也是有機(jī)磷中毒解毒藥。

【藥理作用及臨床應(yīng)用】【不良反響及中毒解救】

常見不良反響有口干、皮膚枯燥、視物模糊、心率加快、便秘、排尿困難等。中樞興奮病癥。阿托品中毒時(shí)可用新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓香堿解救，但有機(jī)磷中毒而使用阿托品過(guò)量時(shí)，不能用抗膽堿酯酶藥解救【禁忌證】

青光眼、心動(dòng)過(guò)速、高熱、排尿困難者禁用。老年人慎用。N膽堿受體阻斷藥——麻醉輔助藥

N1受體阻斷藥——神經(jīng)節(jié)阻斷藥〔美加明〕N2受體阻斷藥——骨骼肌松弛藥除極化肌松藥——琥珀膽堿非除極化型肌松藥——筒箭毒堿除極化肌松藥——琥珀膽堿【藥理作用】

肌松通常自眉際，上眼瞼小肌肉先開始顫搐——肩胛——胸大肌——腹肌——上下肢，顫頻繁時(shí)呼吸不規(guī)則，須給氧?！九R床應(yīng)用】

用于氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡等操作----對(duì)喉肌麻痹力強(qiáng)〔iv.作用快而短,適宜短時(shí)操作；靜滴也可用于較長(zhǎng)時(shí)間的操作〕因可引起強(qiáng)烈的窒息感，故清醒患者禁用對(duì)本品個(gè)體差異大，須按反響控制滴速，以到達(dá)滿意的肌

松程度【不良反響及用藥護(hù)理】

1、過(guò)量可致呼吸麻痹---須備人工呼吸機(jī)〔禁用新斯的明搶救〕2、眼外骨骼肌收縮，使眼壓升高---青光眼禁用3、嚴(yán)重肝功能不全，營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂患者慎用

膽堿酯酶復(fù)活藥——碘解磷定〔PAM〕【藥理作用】

1、恢復(fù)AChE活性與磷?；憠A酯酶結(jié)合后，可裂解成磷?；饬锥?，使AChE游離出來(lái)而恢復(fù)其活性----水解末梢堆積的Ach，解除中毒病癥。2、防止有機(jī)磷的繼續(xù)中毒與直接游離的有機(jī)磷酸酯類結(jié)合成無(wú)毒的磷?；饨饬锥?，由尿排出。

【不良反響和本卷須知】

〔1〕、含碘，刺激性大，須靜脈給藥且防止藥液漏出血管〔2〕、靜脈注射過(guò)快或劑量超過(guò)2g時(shí)，可產(chǎn)生輕度乏力，視力模糊，眩暈等，劑量過(guò)大，其本身也可抑制膽堿酯酶，加重有機(jī)磷酯類的中毒程度有機(jī)磷中毒的搶救措施〔3〕、遇堿生成劇毒氰化物，故禁止與堿性藥物合用?！?〕、除一般對(duì)癥處理外，還需注射特殊的解毒藥輕度中毒：阿托品中度、重度中毒：阿托品+碘解磷定非除極化型肌松藥——筒箭毒堿

來(lái)源有限，不良反響多，現(xiàn)在少用。1、口服難吸收，靜脈注射起效快〔3－4min〕，維持時(shí)間短〔20-40min〕2、有神經(jīng)節(jié)阻斷作用和促進(jìn)組胺釋放作用，禁用于重癥肌無(wú)力，支氣管哮喘等3、10歲以下兒童對(duì)此高敏反響多，用量難以調(diào)節(jié)----不宜用于兒童4、大局部量原形腎排出，腎功能不全者，作用時(shí)間延長(zhǎng)----應(yīng)慎用5、劑量過(guò)大可因呼吸麻痹而死亡四、腎上腺素受體沖動(dòng)藥分類

按其對(duì)腎上腺素受體亞型的選擇性不同，可分為：α受體沖動(dòng)藥：去甲腎上腺素、間羥胺去氧腎上腺素、甲氧明、可樂定α、β受體沖動(dòng)藥：腎上腺素、多巴胺、麻黃堿β受體沖動(dòng)藥：異丙腎上腺素、多巴酚丁胺

沙丁胺醇、克倫特羅

α、β受體沖動(dòng)藥腎上腺素

[來(lái)源]是腎上腺髓質(zhì)的主要激素藥用腎上腺素是從家畜的腎上腺中提取或人工合成的本品為白色結(jié)晶粉末，理化性質(zhì)與NA相似

[體內(nèi)過(guò)程]1、口服無(wú)效〔易被堿性腸液及肝破壞〕

2、粘膜給藥吸收很少〔因血管強(qiáng)烈收縮〕

3、皮下注射吸收慢，維持時(shí)間長(zhǎng)〔因血管強(qiáng)烈收縮〕

----常用

4、肌內(nèi)注射吸收較快，維持時(shí)間短〔10－30分鐘〕

〔興奮骨骼肌血管β2受體，血管擴(kuò)張〕

5、靜脈注射立即生效，維持僅數(shù)分鐘

【藥理作用】

強(qiáng)大興奮α1、β1、β2受體主要表現(xiàn)為興奮心血管，松馳支氣管平滑肌1、

興奮心臟

心肌收縮力↑β1受體心率↑心輸出量↑傳導(dǎo)↑冠脈流量，改善心肌供血β2受體擴(kuò)張冠脈血管不利：心收縮力心率傳導(dǎo)心肌代謝耗O2↑↑工作效率↓[供氧與耗氧比較，耗氧多〔20-30%〕]提高心肌興奮性可致心律失常、室顫〔禁用于充血性心衰、冠心病、高血壓〕

2、舒縮血管小動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌〔受體密度高〕作用強(qiáng)靜脈、大動(dòng)脈〔受體密度低〕作用弱

α皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管強(qiáng)烈收縮腦、肺血管收縮微弱〔BP上升，有時(shí)可使其被動(dòng)舒張〕

β2骨骼肌、冠狀血管擴(kuò)張

3、

升高血壓

骨骼肌血管擴(kuò)張＞皮膚粘膜內(nèi)臟血管收縮舒張壓—↓治療量β2＞α脈壓差↑心臟興奮心輸出量↑收縮壓↑大劑量脈壓差↓

骨骼肌血管擴(kuò)張＜皮膚粘膜內(nèi)臟血管收縮舒張壓↑β2＜α4、舒張支氣管

β2受體興奮支氣管平滑肌松弛抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏活性物質(zhì)〔如組胺〕α1受體興奮支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫、充血〔異丙腎上腺素?zé)o此作用〕5、促進(jìn)代謝興奮α促進(jìn)肝、肌糖原分解，使血糖上升β促進(jìn)脂肪分解，使游離脂肪酸上升組織耗氧量上升，代謝上升

【臨床應(yīng)用】

1、心臟驟停用于治療因麻醉過(guò)深，手術(shù)意外，溺水，以及藥物中毒或房室傳導(dǎo)阻滯引起的心臟驟停心內(nèi)注射Adr能加快房室傳導(dǎo)，提高心室自律性，從而激發(fā)心室跳動(dòng)〔同時(shí)配合人工呼吸，心臟按摩〕

2、過(guò)敏性休克—首選Adr用于治療藥物及異性蛋白引起的過(guò)敏性休克心跳微弱過(guò)敏性休克全身小動(dòng)脈擴(kuò)張、血壓下降支氣管痙攣、粘膜水腫、呼吸困難肥大細(xì)胞釋放組織胺等興奮心臟Adr升高血壓擴(kuò)張支氣管抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放一般采用0.5－1mg，危急時(shí)可稀釋后緩慢靜滴〔對(duì)于出血性、創(chuàng)傷性休克，不能使用Adr。因機(jī)體本身缺氧嚴(yán)重〕3、支氣管哮喘作用迅速、強(qiáng)大、短暫

由于對(duì)心血管的作用，故限制了它的應(yīng)用，一般僅用于

急性發(fā)作哮喘持續(xù)狀態(tài)4、局部止血牙齦/鼻粘膜出血時(shí)，可將浸有0.1%鹽酸腎上腺素的紗

布或棉球填塞出血處5、與局麻藥合用Adr可使局部血管收縮，減緩局麻藥吸收而延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間，減少吸收后產(chǎn)生的毒性

〔0.1%Adr0.2-0.4ml/100ml局麻藥〕

【不良反響】1、治療量：可見心悸、恐懼、頭痛、BP上升、皮膚蒼白、可自行消失2、大量或靜滴過(guò)快，可使血壓劇升，致腦出血，心律失常，故應(yīng)緩慢靜注。老年人慎用

【禁忌癥】1、高血壓2、器質(zhì)性心臟病、腦動(dòng)脈硬化3、甲亢4、糖尿病麻黃堿〔ephedrine〕【作用特點(diǎn)及應(yīng)用】可口服，易通過(guò)