提高正確執(zhí)行危急報告及記錄PDCA

PDCA循環(huán)在提高危急值在病程記錄中合格率的應(yīng)用在2016年2月等級評審院內(nèi)自查中發(fā)現(xiàn)我科危急值報告及處置記錄未能嚴(yán)格按流程執(zhí)行，存在病程記錄漏及及分析不到位等諸多問題，針對此問題，為了落實臨床科室危急值結(jié)果記錄及時、處理意見記錄內(nèi)涵到位，達(dá)到評審整改要求，科室質(zhì)控小組決定以醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組為核心，分析問題原因，采取改進措施并實施。于是，根據(jù)《危急值管理制度和流程》完善督查表，加強制度的規(guī)范化培訓(xùn)與考核，嚴(yán)格進行多方位的執(zhí)行力核查，目的是使《危急值管理制度》的執(zhí)行力真正達(dá)到等級醫(yī)院評審要求（3.6.1）和醫(yī)院制定目標(biāo)（100%）。背景1、F階段—發(fā)現(xiàn)問題

3月至4月危急值病歷合格率均低于醫(yī)院要求危急記錄病歷中抽查結(jié)果月份危急中病歷不合格數(shù)目抽查病歷總數(shù)合格率目標(biāo)值病歷中無分析意見病歷超時記錄未在病程中記錄3月5252958.62%100%4月2132171.42%100%（1）制定與更新制度：2013年我院開檢驗項目危急值報告，2014年1月開展各影像、胃鏡及病理等危急值報告工作，此項工作在我院已開展3年余，并下發(fā)關(guān)于調(diào)整和修訂醫(yī)院《“危急值”報告制度和程序》執(zhí)行若干問題的通知，及時予以修正及改進。前期工作概況對質(zhì)量科醫(yī)護人員危急值知曉率進行調(diào)查，結(jié)果滿意，科室各崗位醫(yī)務(wù)人員對危急值的掌握程度具有可觀性。前期工作概況組長：副組長：組員：2、Q階段—成立小組

3、C階段—（1）.明確現(xiàn)行流程

初步調(diào)研，明確現(xiàn)行科室標(biāo)本送檢執(zhí)行流程護士接到實驗室危急報告立即在危急值記錄本中記錄1分鐘內(nèi)報告值班或經(jīng)治醫(yī)生判斷危急值、并15分鐘內(nèi)對危急值做出處理6小時內(nèi)在病程中記錄，并在病程記錄中分析原因及處理意見對危急值處置后的追蹤、分析（2）.明確危急值管理制度的核查內(nèi)容

1、臨床危急值管理制度的督查內(nèi)容（1）本科室危急值登記本中危急值登記是否完整、準(zhǔn)確、及時。（2）危急值項目和值數(shù)是否及時在病程記錄中記錄。（3）危急值結(jié)果的處理意見是否在病程記錄中記錄。2、設(shè)計危急值督查表格和反饋表格。（3）.制定改善日期及目標(biāo)改進期限：2014年5月10日—8月5日設(shè)定改進目標(biāo)：100%在科室質(zhì)量與安全管理會議中，運用“頭腦風(fēng)暴法”各成員針對現(xiàn)狀問題逐一發(fā)言。4、U階段—分析原因，確定主因利用頭腦風(fēng)暴分析原因根據(jù)討論的結(jié)果，魚骨圖分析處罰條例不明管理方法欠妥危急值管理執(zhí)行率不高合格率不高測環(huán)機醫(yī)師認(rèn)識不足法職能部門監(jiān)管方式需優(yōu)化職能部門監(jiān)管不到位科室監(jiān)管不到位MYEMR3.0和HIS系統(tǒng)不能自動監(jiān)管，且只有檢驗有標(biāo)識和提電腦不夠用整體醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高執(zhí)行力不高人原因分析對魚骨圖原因匯總處罰措施不明確管理方法不妥電腦系統(tǒng)不完善科室監(jiān)管不到位工作太忙漏記管理方法不妥醫(yī)師認(rèn)識不夠?qū)χ饕蜻M行問卷調(diào)查匯總

不合格原因數(shù)量累計百分比醫(yī)師認(rèn)識不夠1234.28%危急值培訓(xùn)不到位959.99%工作太忙漏記677.13%處罰措施不明確385.70%科室監(jiān)管不到位291.41%電腦系統(tǒng)不完善297.12%管理方法不妥1100%合計35

利用柏拉圖找出關(guān)鍵因素要因確定（二八定律）醫(yī)師認(rèn)識不夠處罰措施不明確危急值培訓(xùn)不到位四大因素工作太忙漏記5、S階段—根據(jù)分析結(jié)果，制定對策1.加強科室職工的認(rèn)識與執(zhí)行力的培訓(xùn)。2.制定有效的危急值管理獎懲機制3.科室加強監(jiān)管，要求科室每月重點自查疑難危重病歷，督查問題集中反饋后落實科室整改，做好自查總結(jié)。4.職能部門加強監(jiān)管并通報檢查結(jié)果、落實獎懲措施。6、P階段--制定改進計劃進度表（甘特圖)………

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日期

2016.05.10-182016.05.18-242016.05.25-07.042016.07.04-242016.7.24-8.05責(zé)任人P主題選定---------活動計劃擬定---------現(xiàn)況把握---------目標(biāo)設(shè)定---------解析---------對策擬定---------

D對策實施-----------------------------------------------------C效果確認(rèn)------------------------A標(biāo)準(zhǔn)化-----------

檢討與反省-----------

資料整理-----------

步驟7、D階段：決策實施1.制定培訓(xùn)計劃：決策實施階段:1.加強科室職工的認(rèn)識與執(zhí)行力的培訓(xùn)決策實施:2.培訓(xùn)后進行考核決策實施階段2.制定有效的危急值管理獎懲機制。3.科室加強監(jiān)管，要求各科室每月重點自查疑難危重病歷，督查問題集中反饋后落實科室整改，做好自查總結(jié)。4.科室已對危急值的管理給予質(zhì)量分析，并落實了職能部門的反饋整改。決策實施階段通過檢驗危急值網(wǎng)報搜索功能，獲取危急值報告數(shù)據(jù)，從而監(jiān)管病程記錄中危急值記錄的及時性和處理意見記錄的規(guī)范性，以此方式更能很好地督促臨床科室完善危急值記錄的內(nèi)涵，達(dá)到病歷書寫規(guī)范和危急值規(guī)范記錄的要求。抽查的《臨床危急值登記本》中急值登記情況統(tǒng)計分析月份總查例數(shù)問題項漏報告例數(shù)漏報率合格率05月10000100%06月29000100%07月21000100%8、C階段—檢查結(jié)果檢查結(jié)果危急值5-7月抽查結(jié)果月份危急中病歷不合格數(shù)目抽查病歷總數(shù)合格率目標(biāo)值病歷中無分析意見病歷超時記錄未在病程中記錄5月0111080%100%6月0212989.65%100%7月00021100%100%改善后的合格合格率逐月上升9、A階段——質(zhì)量改進成效1、危急值報告記錄整改后，規(guī)范性明顯提高，2016年7月達(dá)100%。2、病程危急值記錄及時率明顯好轉(zhuǎn)，2016年7月為100%。3、危急值內(nèi)涵有所提高，原因分析具體，2016年7月100%達(dá)到要求。處理評價通過整改后，目前7月已達(dá)到目標(biāo)，但仍需要后續(xù)觀察，穩(wěn)定成果。并總結(jié)經(jīng)驗，找出本階段未解決的問題進入下一個PDCA。鞏