個案追蹤法在臨床護理中的運用課件

個案追蹤法在臨床護理中

的運用

徐永梅個案追蹤法在臨床護理中

的運用范圍對象范圍對象：醫(yī)療機構在崗護士范圍對象范圍對象：醫(yī)療機構在崗護士個案追蹤法---住院患者個案追蹤法個案追蹤臨床應用個案追蹤活動是在醫(yī)院實地調(diào)查中的一種評價方法旨在“跟蹤”患者在就診期間的醫(yī)療、護理經(jīng)歷。追蹤方法學被用于分析醫(yī)院所提供的護理、治療和服務，應用真實病人作為評估框架來評估醫(yī)院是否符合國際標準。個案追蹤臨床應用個案追蹤活動是在醫(yī)院實地調(diào)查中的一種評價方法個案追蹤患者選擇于以下標準：（1）本專業(yè)診治數(shù)量前五位病種的患者。（2）病情比較復雜之患者。（如大于30天住院患者）（3）當日手術、治療、檢查患者（4）當日或隔日出院之患者（5）接受跨專業(yè)治療之患者（6）與感染預防控制有關及特殊用藥的患者（7）需門診隨訪的患者個案追蹤患者選擇于以下標準：選擇追蹤起點以剛住院為起點以急診就診為起點以今日在院的病房、手術室和檢查室為起點以接受過的檢查、治療的任何科室為起點，包括檢驗科，放射科等（檢查人員可以是護理、院感、醫(yī)療、服務、管理組等任何一位專家）選擇追蹤起點以剛住院為起點優(yōu)先關注內(nèi)容1、護理內(nèi)容執(zhí)行情況，包括護理過程治療、操作、給藥過程；護理診斷、護理計劃；健康宣教2國際安全目標執(zhí)行情況，特別是護理不良事件報告制度與風險評估與防范措施的落實。3儀器設備維護、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況4護理人力資源配置、人員資質(zhì)、培訓和能力。5持續(xù)質(zhì)量改進，包括質(zhì)量體系的建立，質(zhì)量指標，評價及改進措施等。持續(xù)優(yōu)先關注內(nèi)容1、護理內(nèi)容執(zhí)行情況，包括護理過程治療、操作、給個案追蹤要點：（1）盡可能使用醫(yī)院當前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī)院所提供的護理、治療和檢查等服務程序。（2）識別整個治療，護理及檢查等過程中的潛在問題，做好防范措施。個案追蹤要點：（1）盡可能使用醫(yī)院當前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī)個案追蹤技巧1看。凡是一眼能看到的是最佳溝通方法，而不是記錄在案，需檢查才能看到。如腕帶的使用2問。提問是追蹤法中最為重要的方式。一般一個問題要問3人，3人判斷相同可以判斷此項工作落實良好。3追蹤。一是跟蹤患者，看各個不同部門和科室醫(yī)療服務情況是否一致；二是跟蹤優(yōu)先關注內(nèi)容是否落實；三是跟蹤所發(fā)現(xiàn)的問題，更多的了解醫(yī)護人員加以判斷個案追蹤技巧1看。凡是一眼能看到的是最佳溝通方法，而不是記錄個案追蹤評價重點1重要的醫(yī)療護理工作是否落實、是否達標——追蹤方法的關鍵是執(zhí)行和落實情況2跨部門之間交接過程中安全情況3不同部門醫(yī)療護理之間的配合及協(xié)調(diào)情況4醫(yī)療護理過程中的潛在問題和風險個案追蹤評價重點1重要的醫(yī)療護理工作是否落實、是否達標——追追蹤方法學在護理質(zhì)量評價中的應用明確追蹤目標是“患者安全、物品安全和環(huán)境安全”追蹤方法主要采取面談、查閱文件及現(xiàn)場查看等形式進行追蹤方法學在護理質(zhì)量評價中的應用明確追蹤目標是“患者安全、物護理追蹤法的目的：追蹤護士到每一個病人追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程護理追蹤法的目的：追蹤護士到每一個病人護理個案追蹤流程護理個案追蹤流程

一、評估病史1、床號、姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業(yè)2、入院日期、入院醫(yī)療診斷3、主訴4、現(xiàn)病史5、既往史（疾病史，用藥史，手術史，輸血史）6、過敏史7、家庭遺傳史一、評估病史8、日常生活規(guī)律及自理程度：（1）飲食情況：（2）休息與睡眠情況：（3）排泄情況：大小便。（4）日常活動與自理情況：（5）嗜好：吸煙、飲酒等。9、心理社會資料（包括心理狀態(tài)、對疾病的認識、個人工作、學習情況、經(jīng)濟是否醫(yī)保與家庭支持系統(tǒng)等）10、住院過程：包括檢查，病情變化、飲食護理，管道護理、自理能力、心理狀態(tài)等。11、前一日的引流量、最近一次生命體征8、日常生活規(guī)律及自理程度：二、身體評估（體格檢查）生命體征一般狀況心肺腹部體檢等陽性體征專科護理體檢二、身體評估（體格檢查）生命體征具體的體格檢查內(nèi)容環(huán)境準備1、核對、解釋目的2、有監(jiān)護儀的病人先看病人監(jiān)護儀指標，必要時先檢查意識、瞳孔。3、檢查臥位（詢問臥位舒適度、夜間睡眠情況、疼痛情況、疼痛評分、鎮(zhèn)痛泵）個人準備用物準備具體的體格檢查內(nèi)容環(huán)境準備個人準4、基礎護理部分，從頭開始檢查，頭發(fā)、臉、口腔、鼻腔、胃管固定等、雙手、皮膚、床單元（詢問出汗情況、基礎護理完成情況）最后會陰檢查5、管道檢查：從上到下（氧氣、深靜脈、胃管、營養(yǎng)管、胸管、最后導尿管等）

6、胸部情況檢查7、腹部情況檢查8、翻身檢查背部等9、檢查雙下肢10、其他（根據(jù)病人當時情況）11、核對安全標識4、基礎護理部分，從頭開始檢查，頭發(fā)、臉、口腔、鼻三、實驗室及其他診斷性檢查結果

主要匯報最近一次陽性檢查結果

三、實驗室及其他診斷性檢查結果四、目前的主要治療方案

飲食靜脈用藥口服皮下注射肌肉注射藥物霧化治療等四、目前的主要治療方案五、提出護理問題及相關因素

根據(jù)對患者病情的影響程度從主要到次要的順序提出問題

六、制定護理措施

突出該患者的疾病護理重點、個性化護理措施，含需考核的護理操作

五、提出護理問題及相關因素

根據(jù)對患者病情的影響程度從主要

護士工作能力考核中的應用現(xiàn)場考核實景考核橫斷面、個案追蹤個案追蹤法在臨床護理中的運用課件考試時間及方法：

——每人15～20分鐘

——重癥病人為主，包括評估病情、分析護理問題、采取適宜的護理措施（含操作考核）

——重點為疾病護理考試時間及方法：主要考核能力項目護理思維能力（護理程序的應用）、病情觀察能力、專業(yè)知識點掌握:及時評估掌握病情、發(fā)現(xiàn)問題、采取正確護理措施、解決問題規(guī)范動手能力：實際場景中的基礎護理操作和?？谱o理操作——規(guī)范應變處理能力：能夠應對各種突發(fā)情況、機動、實際、避免教條表達溝通能力：與病人和家屬的溝通，功能鍛煉指導、各種健康教育人文關懷及素養(yǎng)：愛傷觀念，保護隱私，同情心主要考核能力項目護理思維能力（護理程序的應用）、病情觀察能力追蹤的橫斷面1交接班10健教康復2輸液（泵）11心電監(jiān)護3指導有效咳嗽12鼻飼/霧化4術前/術后護理13翻身5協(xié)助下床/搬運14儀器使用6轉科/出入院15記錄出入量7分診16胃腸減壓8口腔護理17測量生命體征或血糖9導管/傷口護理18搶救病人（根據(jù)現(xiàn)場實景確定）追蹤的橫斷面1交接班追蹤的主要關注點生命體征呼吸道（通暢、痰液能否排出）出入量（引流量、尿量、出汗、輸液量）管道（正確標識、位置、通暢）體位（正確、舒適）疼痛指數(shù)（評分）睡眠、飲食、服藥情況并發(fā)癥操作…….追蹤的主要關注點生命體征存在問題一護理程序的運用不熟練未查看病人資料、未評估病人

交接前未查看自己分管病人的病歷資料通過評估發(fā)現(xiàn)目前需要解決的最主要問題

當前評估，不是單純的入院評估

不能在眾多的護理問題中抓住主要問題來優(yōu)先處理和解決評估能力缺乏：未使用評估工具（如疼痛，水腫）評估不熟練、不正確（如肌力分級）常忽視護理并發(fā)癥，預見性護理不夠存在問題一護理程序的運用不熟練存在問題二病情觀察不全面存在問題二病情觀察不全面存在問題三專業(yè)知識不全面（如血管活性藥物的應用）存在問題三專業(yè)知識不全面存在問題四：制度執(zhí)行不規(guī)范床邊交接重點查看交班者：向接班者交病人的病情、治療、護理用藥情況及效果，目前存在的主要護理問題及需要下一班繼續(xù)采取的護理措施等。接班者：詢問患者，查看患者情況，做到重點病人重點交、危重昏迷病人生命體征、意識瞳孔等情況、體位舒適度、各種管道是否通暢引流情況、臥床患者皮膚完整性，傷口敷料情況，出院指導掌握情況等存在問題四：制度執(zhí)行不規(guī)范床邊交接重點查看未標準化交接核對患者信息安全轉送患者保護傷口、肢體、正確體位連接管道、儀器、吸氧病情、物品、填寫記錄并簽字未標準化交接核對患者信息存在問題五1未重視病人主訴2未關注監(jiān)護儀報警3未關注患者需求（吸痰）存在問題五1未重視病人主訴存在問題六操作不規(guī)范不到位（翻身、CVC沖管、靜脈輸液……）溝通少（交流、健康指導……）人文關懷缺乏（保暖、嘔吐后處理……）存在問題六操作不規(guī)范不到位培訓、考核：培養(yǎng)臨床護理能力扎實的離亂理論基礎和熟練的護理技術相結合關注病人，護理行為適合病人的個體