惡性心律失常的處置專家講座

惡性心律失常處理惡性心律失常的處置第1頁常見惡性心律失常類型連續(xù)性室速、室顫－－最常見長QT綜合征伴發(fā)多形性室速Q(mào)T間期正常伴極短聯(lián)律間期多形性室速特發(fā)性室顫Brugada綜合征惡性心律失常的處置第2頁1998年蔣文平提出以下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上單形室速心率逐步加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢室速室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫惡性心律失常的處置第3頁惡性心律失常治療對策主動治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)原因盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定竇性心律和穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)主動持久藥品和非藥品干預(yù)，預(yù)防心律失常再發(fā)惡性心律失常的處置第4頁室速和室顫發(fā)作時干預(yù)對策（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定——直流電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定——首選靜脈應(yīng)用胺碘酮1.0~1.5mg/min6~12h0.5~0.75mg/min維持維持時間：<4~5d首劑負荷量：3mg/kg（10min）無效1.5-3.0mg/kg（總量9mg/kg）有效10min后有效惡性心律失常的處置第5頁惡性室性心律失常發(fā)作時二線藥品——普魯卡因胺、溴芐胺（國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗極少）國內(nèi)慣用藥品—利多卡因（沖擊量50～100mg，繼以1～4mg/min靜滴）抗心動過速起搏（操作不妥易致室顫）注意糾正電解質(zhì)（尤其是低血鉀、低血鎂）和代謝紊亂室速和室顫發(fā)作時干預(yù)對策（2）惡性心律失常的處置第6頁惡性心律失常一級預(yù)防心臟性猝死危險分層

--當(dāng)前無“金標(biāo)準(zhǔn)”--通常聯(lián)合使用Holter、LVEF、信號疊加心電圖、心率變異性、壓力反射敏感性、QT離散度及T波交替等指標(biāo)綜合判斷I類AAD不改進患者預(yù)后，對LVEF降低MI患者還有潛在危險（CAST試驗）當(dāng)前首選藥品：β阻滯劑、胺碘酮惡性心律失常的處置第7頁主要針對惡性室性心律失常心臟性猝死復(fù)蘇后存活患者ICD對心臟性猝死預(yù)防效果已被公認(rèn)當(dāng)前趨勢：ICD+AAD（胺碘酮最為慣用）胺碘酮和β阻滯劑適用降低死亡率效果優(yōu)于單用（EMIAT試驗、CAMIAT試驗）惡性心律失常二級預(yù)防惡性心律失常的處置第8頁胺碘酮和其它AAD對比：CASCADE試驗CASCADE試驗:CardiacArrestinSeattleConventional

vs.AmiodaroneDrugEvaluation院外室顫幸存患者隨機經(jīng)驗型應(yīng)用胺碘酮EPS或Holter監(jiān)測指導(dǎo)下應(yīng)用傳統(tǒng)AAD惡性心律失常的處置第9頁總心臟生存率CASCADEInvestigators.AmJCardiol.1993;72:280-287.無猝死生存率CASCADE試驗結(jié)果100%75%50%25%0%01234567年P(guān)=.007byLogRankStatistic胺碘酮組,N=113傳統(tǒng)AAD,N=115100%75%50%25%0%01234567年P(guān)<.001byLogRankStatistic惡性心律失常的處置第10頁長QT綜合征（LQTS）及其治療定義：指含有心電圖上QT間期延長，T波異常，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）、暈厥和猝死一組綜合征依據(jù)病因分類：取得性、遺傳性取得性LQTS:通常與心肌局部缺血、心動過緩、電解質(zhì)異常和應(yīng)用一些藥品相關(guān)遺傳性LQTS:--Romano-Ward綜合征—最常見，無耳聾--Jervell-Lange-Nielsen（JLN）綜合征—少見，伴耳聾惡性心律失常的處置第11頁遺傳性LQTS診療標(biāo)準(zhǔn)診療依據(jù)記分ECG表現(xiàn)QTc>480ms3460~470ms2>450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切跡（3個導(dǎo)聯(lián)以上）1靜息心率低于正常兩個百分位數(shù)0.5臨床表現(xiàn)暈厥：擔(dān)心引發(fā)2非擔(dān)心引發(fā)1先天性耳聾0.5家族史家族組員中有必定LQTS1直系親屬中有<30歲心臟性猝死0.5注：*除外繼發(fā)性TdP；得分>4分為必定LQTS，2～3分為可能LQTS惡性心律失常的處置第12頁LQTS短長周期誘發(fā)TdP惡性心律失常的處置第13頁LQTS治療策略標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防90％以上猝死）β阻滯劑--心得安應(yīng)用最為廣泛--β阻滯劑用量：“最大耐受量（2～3mg/kg）有沒有必要”？判斷β阻滯劑最正確用量客觀標(biāo)準(zhǔn)？左側(cè)心臟去交感神經(jīng)支配術(shù)（LCSD）--用于接收了充分劑量β阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受β阻滯劑患者起搏治療--主要用于部分患者中過多心動過緩，作為β阻滯劑治療輔助伎倆ICD--在接收充分劑量β阻滯劑和LCSD治療后仍有暈厥發(fā)作--在β阻滯劑治療期間有心臟驟停（需要復(fù)蘇）發(fā)生，或統(tǒng)計到首次心臟事件是心臟驟停惡性心律失常的處置第14頁伴極短聯(lián)律間期多形性室速處理通常無明確誘發(fā)原因，重復(fù)發(fā)作多形性室速或TdP常由短聯(lián)律間期（<300ms）室早觸發(fā)基礎(chǔ)心律中T波、U波形態(tài)及QT間期均正常通常電刺激不能誘發(fā)室速多數(shù)無器質(zhì)性心臟病證據(jù)靜注異搏定多能終止發(fā)作，且口服預(yù)防發(fā)作有效其它藥品：可試用靜脈胺碘酮或與利多卡因聯(lián)合病情穩(wěn)定后宜置入ICD惡性心律失常的處置第15頁特異性右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-3）ST段抬高，伴或不伴RBBB部分有家族史患者基礎(chǔ)心電圖能夠正常，但在靜脈注射Ajmaline、氟卡尼或普魯卡因胺后出現(xiàn)特征性心電圖改變心臟結(jié)構(gòu)正常致命性快速室性心律失常重復(fù)發(fā)作傾向Brugada綜合征處理惡性心律失常的處置第16頁

惡性心律失常的處置第17頁當(dāng)前還未發(fā)覺AAD能夠有效預(yù)防Brugada綜合征室顫事件發(fā)生置入ICD是當(dāng)前預(yù)防猝死惟一有效辦法--存在可誘導(dǎo)室速/室顫，考慮置入ICD--有惡性心律失常家族史無癥狀患者，不論電生理檢驗結(jié)果怎樣亦應(yīng)考慮置入Brugada綜合征處理惡性心律失常的處置第18頁特發(fā)性室顫處理通常以心臟驟停為首發(fā)表現(xiàn)，猝死率高基礎(chǔ)心電圖無異常發(fā)作常缺乏顯著誘因起始為室早伴極短聯(lián)律間期多形性室速，并很快蛻變成室顫AAD效果差I(lǐng)CD是當(dāng)前最正確對策最近（ESC）Haissagueree等報道經(jīng)過經(jīng)導(dǎo)管消融方法可治愈這一類型室顫惡性心律失常的處置第19頁ICD在惡性心律失常中應(yīng)用惡性心律失常的處置第20頁惡性心律失常的處置第21頁Medtronic企業(yè)生產(chǎn)ICD(1989-1997)209cc113cc80cc72cc54cc71mmx58mmx16mm24/5inx21/3inx2/3in80cc惡性心律失常的處置第22頁ICD技術(shù)演變心外膜電極經(jīng)靜脈電極且更有效全在胸部且簡單惡性心律失常的處置第23頁在電生理室進行ICD除顫檢測惡性心律失常的處置第24頁ICD抗心動過速起搏終止室速惡性心律失常的處置第25頁ICD對心臟驟停存活患者死亡率影響AdaptedfromPowellAC.Circulation.1993;88(3):1083-1092.NoICD,LVEF>40%(n=111)ICD,LVEF<40%(n=95)ICD,LVEF>40%(n=55)NoICD,LVEF<40%(n=70)012243648607284時間(月)0.000.200.400.600.801.00存活百分比惡性心律失常的處置第26頁ICD與AAD對比：AVID試驗總體生存比率ICD組AAD組年總計1016例室顫復(fù)蘇成功或室速患者，LVEF均<40%NEJM,1997,337:1576惡性心律失常的處置第27頁多中心自動除顫器植入試驗-MADIT患者入選標(biāo)準(zhǔn)：透壁性心梗后3星期以上；有證實非連續(xù)性室速；左室EF≤0.35；心功效Ⅰ~Ⅲ級（NYHA)；心電生理檢驗時用了普魯卡因酰胺，仍可誘發(fā)連續(xù)性室速。試驗終點：全因死亡率隨機分組：習(xí)用藥品治療組101名患者，ICD治療組95名患者隨訪時間：平均32個月NEJM,1996,335:1933惡性心律失常的處置第28頁MADIT試驗結(jié)果 藥品治療組 ICD治療組患者數(shù) 101 95死亡患者數(shù) 39 15死亡數(shù) 39% 16%ICD治療組與習(xí)用藥治療組相比，總死亡率降低了54%NEJM,1996,335:1933惡性心律失常的處置第29頁I類適應(yīng)證(意見統(tǒng)一必需適應(yīng)證)

--非一過性或可逆原因引發(fā)室顫或室速所致心臟驟停--自發(fā)連續(xù)性室速--原因不明暈厥,在電生理檢驗時能誘發(fā)有血液動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)連續(xù)性室速或室顫,而藥品治療無效、不能耐受或不可取--伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功效障礙非連續(xù)性室速,在心電生理檢驗時可誘發(fā)室顫或連續(xù)性室速,而不能被一類抗心律失常藥品所抑制1998年ACC／AHAICD治療適應(yīng)證指南惡性心律失常的處置第30頁II類適應(yīng)證(需要適應(yīng)證,但還有不一樣意見)--IIa類：多數(shù)意見認(rèn)為必需--IIb類：不一樣意見同時存在,有以下5條

(1)推測心臟驟停是因為室顫所致,而因為身體其它原因不能進行心電生理檢驗

(2)在等候心臟移植時,有歸咎于連續(xù)性室性快速心律失常嚴(yán)重癥狀

(3)諸如長QT綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危家族性或遺傳性疾病

(4)伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功效障礙非連續(xù)性室速,在心電生理檢驗時可誘發(fā)連續(xù)性室速或室顫

(5)病因未確定暈劂重復(fù)發(fā)作,伴有心室功效障礙和心電生理檢驗誘發(fā)出室性心律失常,而排除了其它可引發(fā)暈?zāi)z原因1998年ACC／AHAICD治療適應(yīng)證指南惡性心律失常的處置第31頁III類(非適應(yīng)證或禁忌證)

--原因