循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式探析

精品文檔-下載后可編輯循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式探析［摘要］

探討一種基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組信息服務(wù)的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，以滿(mǎn)足醫(yī)務(wù)工對(duì)循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)日益增長(zhǎng)的需要，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)師診療水平的提升有促進(jìn)作用。

［關(guān)鍵詞］

循證醫(yī)學(xué)小組;信息服務(wù);實(shí)踐模式

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)新興醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有著重要的價(jià)值，被認(rèn)為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫(yī)療模式［1］，其實(shí)質(zhì)是利用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)臨床研究后發(fā)表的大量論文和數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，為疾病的治療找出最佳證據(jù)，從而幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床決策［2－3］。循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)過(guò)程是運(yùn)用臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，檢索、閱讀和評(píng)價(jià)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，科學(xué)地尋找能有效解決臨床問(wèn)題的最新科學(xué)研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床不僅使患者獲得最科學(xué)、合理和有效的治療，也會(huì)有助于提高醫(yī)師自學(xué)效果和診療水平，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的醫(yī)師［4－5］。

1傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在的問(wèn)題

循證醫(yī)學(xué)必須通過(guò)醫(yī)學(xué)工的循證實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)，這就意味著醫(yī)師需要敏感地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并根據(jù)問(wèn)題檢索資料和評(píng)估文獻(xiàn)，得到現(xiàn)有最好的證據(jù)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，這也是早期循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)任務(wù)。經(jīng)過(guò)20多年的實(shí)踐證明，依靠醫(yī)學(xué)實(shí)踐者自己檢索文獻(xiàn)、獲取證據(jù)的方式在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在諸多問(wèn)題，并不是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最有效的方法［6］。①隨著網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)信息資源越來(lái)越豐富，同時(shí)新的診療方法和藥物制劑研究文獻(xiàn)也層出不窮，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)出版量每天達(dá)到8000篇［7］，但文獻(xiàn)質(zhì)量存在良莠不齊、駁雜分散的問(wèn)題［8－9］，由于檢索平臺(tái)和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中篩選出最恰當(dāng)和最優(yōu)質(zhì)的證據(jù)成為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要解決的核心問(wèn)題之一。②作為主要循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，其首要任務(wù)是將有限的時(shí)間和精力放在醫(yī)學(xué)實(shí)踐，而不是放在收集、整理和評(píng)估文獻(xiàn)。有調(diào)查顯示，大部分醫(yī)療實(shí)踐者更希望由專(zhuān)業(yè)的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)人員或者高職業(yè)素質(zhì)的圖書(shū)館情報(bào)人員進(jìn)行證據(jù)檢索和評(píng)價(jià)工作［10］。③循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者大多沒(méi)有足夠的時(shí)間檢索文獻(xiàn)［11］，并且缺乏各種平臺(tái)和檢索方法技巧，無(wú)法收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源［12］，甚至無(wú)法找到循證醫(yī)學(xué)資源的出處。這種矛盾必然導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式仍然停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的狀態(tài)，嚴(yán)重阻礙臨床實(shí)踐向循證醫(yī)學(xué)模式過(guò)渡的進(jìn)程。

2循證醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐在國(guó)內(nèi)外差異

歐美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系是精英式教育［13］，需要經(jīng)過(guò)11年甚至更長(zhǎng)的學(xué)制，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的實(shí)習(xí)和資格考試才能夠成為具有處方權(quán)主治醫(yī)師［14］。在長(zhǎng)學(xué)制的精英式教育中，醫(yī)學(xué)生需要規(guī)范地學(xué)習(xí)流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)［15］，以便掌握搜索、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能，為未來(lái)的臨床循證決策打下良好的知識(shí)和技能儲(chǔ)備。由于歐美就醫(yī)大多實(shí)行預(yù)約制［16］，臨床醫(yī)師每周就診量相對(duì)較少，所以除了診療工作，醫(yī)師有相對(duì)充裕的時(shí)間針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，以發(fā)現(xiàn)解決臨床診療問(wèn)題的方法。在我國(guó)，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過(guò)5年的本科學(xué)制、3年的碩士學(xué)制和3年的博士學(xué)制學(xué)習(xí)后，工作一年后，如通過(guò)臨床醫(yī)師資格考試，就可以進(jìn)行臨床診療。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的大多數(shù)的情況是，文獻(xiàn)檢索是選修課，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)雖然是必修課，但是學(xué)時(shí)都比較短［17］，循證醫(yī)學(xué)課程也是在21世紀(jì)后才逐漸開(kāi)設(shè)［18］。這些情況使得本科學(xué)歷的醫(yī)師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當(dāng)面對(duì)臨床問(wèn)題時(shí)，常常向?qū)＜易稍?xún)后做出決策。碩士和博士學(xué)歷的醫(yī)師雖然因更深入的學(xué)習(xí)和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國(guó)高級(jí)別醫(yī)院的門(mén)診量大和工作量繁重的原因，高學(xué)歷醫(yī)師沒(méi)有時(shí)間查閱文獻(xiàn)，常常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或者向上級(jí)醫(yī)師、專(zhuān)家或者導(dǎo)師咨詢(xún)后進(jìn)行決策［19］(表1)。

3基于醫(yī)學(xué)圖書(shū)館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的局限性

醫(yī)學(xué)院校的圖書(shū)館有著豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源和網(wǎng)絡(luò)資源，是獲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的主要場(chǎng)所［20］。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書(shū)情報(bào)方面的技術(shù)，而醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員具有圖書(shū)情報(bào)專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)期工作積累豐富的檢索經(jīng)驗(yàn)，所以圖書(shū)館為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的模式得到很多專(zhuān)家學(xué)者的支持［21－23］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)過(guò)程需要具有臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和檢索方面的知識(shí)的人員共同參與完成。而圖書(shū)館情報(bào)人員在知識(shí)背景、檢索和評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)技能、外語(yǔ)水平和循證醫(yī)學(xué)資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的背景［21］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求圖書(shū)館員積極參與到醫(yī)療活動(dòng)中，提供切實(shí)可行服務(wù)。要成為合格的服務(wù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員，不僅要為臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的證據(jù)信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫(yī)師妥善解決問(wèn)題，更要針對(duì)醫(yī)師的信息服務(wù)要求，主動(dòng)提供咨詢(xún)服務(wù)，以滿(mǎn)足臨床醫(yī)師應(yīng)用最新證據(jù)進(jìn)行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書(shū)館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式尚不夠完善，難以滿(mǎn)足廣大醫(yī)務(wù)人員日益增長(zhǎng)的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需求。

4基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的模式的探討

4．1醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的素質(zhì)要求基于臨床循證過(guò)程所涉及的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，建議建立專(zhuān)業(yè)化的循證醫(yī)學(xué)小組為臨床提供信息服務(wù)，這個(gè)小組應(yīng)具備以下要求。①有一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，對(duì)循證醫(yī)學(xué)理解更透徹;②扎實(shí)的流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，能對(duì)證據(jù)等級(jí)有充分的認(rèn)識(shí)，能按照證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià);③具有良好的文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)，能對(duì)檢索要求進(jìn)行針對(duì)性的搜索。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)小組要建立在醫(yī)院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據(jù)臨床實(shí)際診療情況進(jìn)行科學(xué)的證據(jù)的評(píng)價(jià)，也便于小組人員及時(shí)與臨床醫(yī)師對(duì)循證過(guò)程進(jìn)行商討和調(diào)整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識(shí)水平，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)護(hù)人員的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和思維。

4．2醫(yī)院循證小組信息服務(wù)流程建立在醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。將以往的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式流程與實(shí)際醫(yī)院的臨床工作相結(jié)合，提出基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的信息服務(wù)流程。①循證小組成員參加臨床醫(yī)師的定期查房工作，了解臨床方面的知識(shí)，并主動(dòng)提供最新的臨床診療信息;②臨床醫(yī)師進(jìn)行查房討論，發(fā)現(xiàn)診療問(wèn)題，循證小組人員參與查房討論，便于后續(xù)提供高質(zhì)量的證據(jù)提供服務(wù)，臨床醫(yī)師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據(jù)PICOS制定檢索策略，依據(jù)“5s”證據(jù)等級(jí)金字塔［3］(系統(tǒng)、總結(jié)、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據(jù);④對(duì)檢索證據(jù)結(jié)果進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià);⑤如果沒(méi)有公認(rèn)的最佳證據(jù)，如臨床指南、《臨床證據(jù)》等，對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn)行定性或者定量分析，并形成初步總結(jié);⑥與臨床醫(yī)師對(duì)總結(jié)進(jìn)行商討，形成最終書(shū)面報(bào)告;⑦臨床醫(yī)師依據(jù)循證報(bào)告，做出最終臨床決策(圖1)。

5循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的改進(jìn)方面

5．1循證醫(yī)學(xué)的全方位檢索需要豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源［24］現(xiàn)在，只有醫(yī)學(xué)院校圖書(shū)館擁有大量的醫(yī)學(xué)信息資源［20］，而大多數(shù)醫(yī)院圖書(shū)館經(jīng)費(fèi)有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取。此外現(xiàn)有的被動(dòng)的服務(wù)模式已經(jīng)難以滿(mǎn)足循證醫(yī)療實(shí)踐的需要。

5．2強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及醫(yī)務(wù)人員需要有循證醫(yī)學(xué)思維，以便有利于循證醫(yī)學(xué)小組與臨床醫(yī)師對(duì)決策報(bào)告進(jìn)行探討，所以應(yīng)采取多種多樣的形式增加醫(yī)務(wù)人員的循證意識(shí)，做到廣泛宣傳、全員培訓(xùn)、積極引導(dǎo)。建議可以通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)院培訓(xùn)班向醫(yī)師傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)。

6總結(jié)

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)提高臨床診療質(zhì)量，提高患者的生命質(zhì)量有著極大的促進(jìn)作用。傳統(tǒng)依靠醫(yī)學(xué)實(shí)踐者自己檢索文獻(xiàn)，獲取證據(jù)的方式的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式存在著很大的弊端，難以滿(mǎn)足循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要;醫(yī)學(xué)圖書(shū)館雖然能提供一定的信息服務(wù)支持但是有很大的局限性，相比而言醫(yī)院循證