臨床藥理心血管藥物治療專家講座

高血壓病慢性充血性心力衰竭冠心病臨床藥理心血管藥物治療專家講座第1頁心血管疾病發(fā)展不一樣階段

高血壓

左室肥厚

冠心?。∕I、心絞痛）心力衰竭血脂紊亂頸動(dòng)脈增厚腎臟損害腎功效衰竭糖尿病微蛋白尿腦卒中吸煙血管斑塊形成血管順應(yīng)性及彈性降低

廣西醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，焦楊臨床藥理心血管藥物治療專家講座第2頁高血壓病高血壓病是最常見心血管疾病，是嚴(yán)重危害人類健康主要疾病之一，又是冠心病、腦卒中、心腎功效衰竭主要病因。

我國(guó)高血壓患病率顯著上升，以高發(fā)35－74歲年紀(jì)段患病率，及我國(guó)人口和人口組成推算，高血壓病患者已達(dá)1.3億。高血壓已日益成為當(dāng)代城市人一大健康殺手，不能不引發(fā)我們重視。

高血壓實(shí)際上與人生活習(xí)慣、生活方式有很大關(guān)系。所以，遠(yuǎn)離高血壓，就請(qǐng)建立合理飲食、規(guī)律作息……保護(hù)心、腦、腎成為高血壓治療最終目標(biāo)臨床藥理心血管藥物治療專家講座第3頁高血壓病是世界各國(guó)最常見心血管疾病據(jù)全國(guó)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有高血壓病患者已超出１億人，每年新增３００萬人以上?，F(xiàn)有腦卒中患者５００余萬，每年新發(fā)?。保担叭f人，死亡２０萬人，其中７６％人有高血壓病史。冠心病患者約有１０００萬，６５％有高血壓病史。流行病學(xué)調(diào)查臨床藥理心血管藥物治療專家講座第4頁15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。心腦血管病發(fā)病和死亡展現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中已屢見不鮮。５０％以上病人在參加調(diào)查后才知道自己身患高血壓，每４個(gè)人只有１人服用控制高血壓藥品，每１０個(gè)人中只有不到１個(gè)人把血壓控制在正常范圍內(nèi)。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第5頁英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院一位院士在一份匯報(bào)中說，當(dāng)前全世界大約有５０％高血壓病人沒有診療出來，已經(jīng)被確診高血壓患者中有半數(shù)未接收治療，而在接收治療者中，血壓真正得到有效控制也僅占半數(shù)。我國(guó)更低，高血壓控制率還不足５％。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第6頁流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改進(jìn)所造成不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病主要危險(xiǎn)原因包含：年紀(jì)、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提升廣大群眾對(duì)高血壓危害認(rèn)識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)都來參加高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識(shí)，決定將每年１０月８日定為“全國(guó)高血壓日”。

臨床藥理心血管藥物治療專家講座第7頁成人血壓>=140/90mmHg

按照病因分類：

病因

原發(fā)性95%

繼發(fā)性5%

包含腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等

按血壓高度及靶器官損害程度：

1、2、3級(jí)高血壓：臨床藥理心血管藥物治療專家講座第8頁發(fā)病機(jī)制1、交感神經(jīng)功效亢進(jìn)2、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)3、腎臟潴留過多鈉鹽4、血管重建5、內(nèi)皮細(xì)胞功效受損6、胰島素抵抗臨床藥理心血管藥物治療專家講座第9頁神經(jīng)調(diào)整：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調(diào)整：腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動(dòng)脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定

-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶

普萘洛爾

1哌唑嗪

1

拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾

RBACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)廣西醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，焦楊臨床藥理心血管藥物治療專家講座第10頁抗高血壓治療目標(biāo)合理應(yīng)用抗高血壓藥控制血壓推遲動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展降低腦、心、腎等并發(fā)癥降低死亡率,延長(zhǎng)壽命若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒和吸煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，會(huì)取得更加好效果。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第11頁抗高血壓藥應(yīng)用注意事項(xiàng)高血壓治療當(dāng)代觀點(diǎn)確定血壓控制目標(biāo)值無靶器官功效障礙者，以120/80mmHg為最理想血壓水平。有靶器官功效障礙者，或老年高血壓患者以收縮壓控制在140mmHg為宜。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第12頁一線用藥利尿劑

－受體拮抗劑鈣通道阻斷劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑α1受體阻斷藥臨床藥理心血管藥物治療專家講座第13頁是治療高血壓慣用藥，可單獨(dú)治療輕度高血壓，也常與與其它降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。聯(lián)適用藥中，其它降壓藥無效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。利尿劑尤其對(duì)老年人、肥胖高血壓患者效果愈加顯著。第二節(jié)治療高血壓主要藥品利尿藥臨床藥理心血管藥物治療專家講座第14頁1、早期（2~3w），排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓，Bp↓.降壓機(jī)制:2、長(zhǎng)久①血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量降低，經(jīng)過Na+-Ca2+，細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↓②血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低。③誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。（一）、噻嗪類（thiazides）臨床藥理心血管藥物治療專家講座第15頁

口服生物利用度為60％-90％。口服1h產(chǎn)生效應(yīng),可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用連續(xù)時(shí)間為12h。體內(nèi)過程及影響原因臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)用于高血壓治療，尤其是伴有心力衰竭高血壓患者。通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可取得滿意降壓作用。2.長(zhǎng)久單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥適用。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第16頁1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2.潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高鈣血癥。3.代謝性改變：高血糖、高脂血癥。4.高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)燒等。5.其它：可增高血尿素氮，加重腎功效不良。多與其它降壓藥適用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小。

不良反應(yīng)藥品劑量與使用方法臨床藥理心血管藥物治療專家講座第17頁

代表藥是呋塞米，作用時(shí)間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象時(shí)，快速控制血壓；也可用于含有氮質(zhì)血癥腎功效不全高血壓患者。

（二）袢利尿藥臨床藥理心血管藥物治療專家講座第18頁慣用保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相同。優(yōu)點(diǎn)降壓不引發(fā)低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對(duì)腎功效受損者不宜使用，慣用于反抗其它利尿藥失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。

（三）潴鉀利尿藥臨床藥理心血管藥物治療專家講座第19頁溫和、護(hù)心、不影響脂代謝吲達(dá)帕胺(壽比山,納催離)

廣西醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，焦楊臨床藥理心血管藥物治療專家講座第20頁臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長(zhǎng)久應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功效不良高血壓患者。因?yàn)榕臢a+是利尿藥降壓主要原因，所以對(duì)于患者一般中度限鈉，天天5～8g。適量補(bǔ)鉀，天天1～3g。普通情況下利尿劑使用時(shí)，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。保鉀利尿藥可引發(fā)高血鉀，普通和排鉀利尿藥適用，不宜與ACEI適用利尿劑使用注意事項(xiàng)臨床藥理心血管藥物治療專家講座第21頁β受體阻斷藥種類多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相同。其主要差異是對(duì)心臟β1受體選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想β受體阻斷藥含有以下特點(diǎn)：長(zhǎng)期有效、心臟選擇性、慣用劑量即可發(fā)揮療效、含有益藥代動(dòng)力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。

β受體阻斷藥臨床藥理心血管藥物治療專家講座第22頁普萘洛爾propranolol1.抗高血壓作用：降壓作用強(qiáng)于噻嗪類利尿藥。2.【降壓機(jī)制】１腎:阻斷腎臟(腎小球旁器細(xì)胞)

1受體→抑制腎素分泌－腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

－血漿血管緊張素II水平

；２心臟:

１受體

－心輸出量

；(心率、心肌收縮力)３中樞:

受體

－中樞興奮性神經(jīng)元

－外周交感神經(jīng)張力↓－血管阻力↓；４突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜

２受體

－遞質(zhì)釋放

β受體阻斷藥

臨床藥理心血管藥物治療專家講座第23頁1.可單獨(dú)使用作為降血壓首選藥。2.對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效很好。3.對(duì)心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4.優(yōu)點(diǎn)不引發(fā)體位性低血壓。5.常和利尿藥、血管擴(kuò)張藥適用（克服心率加緊、腎素增加）。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)臨床藥理心血管藥物治療專家講座第24頁1.普通副作用：眩暈、疲憊、嗜睡、胃腸紊亂。2.心臟抑制作用：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象。可用異丙腎上腺素或阿托品拮抗。3.脂質(zhì)代謝紊亂：長(zhǎng)久、大劑量使用時(shí)出現(xiàn)。

不良反應(yīng)和防治臨床藥理心血管藥物治療專家講座第25頁硝苯地平nifedipine（心痛定）【降壓機(jī)制】

阻斷鈣Ca2+內(nèi)流－(血管平滑肌細(xì)胞)Ca2+↓

→松弛血管平滑肌-BP↓【臨床作用】各型高血壓。亦適合用于合并心絞痛、高脂血癥等患者。鈣拮抗藥CCB臨床藥理心血管藥物治療專家講座第26頁【作用特點(diǎn)】1降壓程度與原血壓高度呈正相關(guān),對(duì)正常血

壓者無顯著降壓效果；2口服吸收良好，起效快：

舌下含服1-5min起效:治療變異性心絞痛、高血壓危象；

口服30-60分起效:治療輕，中度高血壓；3可引發(fā)反射性心率↑血漿腎素活性↑

—適用

受體阻斷劑。硝苯地平nifedipine臨床藥理心血管藥物治療專家講座第27頁氨氯地平Amlodipine(Norvasc,絡(luò)活喜,第三代DHPs)【降壓特點(diǎn)】對(duì)血管平滑肌選擇性更強(qiáng);2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久（t1/2=40～50h)；3.不增加交感活性；

4.輕中度高血壓。新CCB廣西醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，焦楊臨床藥理心血管藥物治療專家講座第28頁非洛地平filodipine【作用特點(diǎn)】1與鈣調(diào)蛋白作用，主要干擾細(xì)胞內(nèi)鈣利用2可使反射性加緊心率減慢，血漿腎素活性降低。3長(zhǎng)久應(yīng)用，可抑制左心和血管壁肥大。4利尿鈉作用5適合用于各型高血壓，也可用于治療缺血性心臟病和心力衰竭。對(duì)伴有心腦供血不足高血壓患者療效較佳6可出現(xiàn)踝腫脹臨床藥理心血管藥物治療專家講座第29頁ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床一類新型、安全、有效降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥品。因?yàn)锳CEI降壓程度可與

受體阻滯劑相比，靠近利尿劑降壓能力；較

受體阻滯劑和利尿劑更能提升患者生存質(zhì)量。血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）臨床藥理心血管藥物治療專家講座第30頁【藥品】卡托普利、依那普利1、ACEI可經(jīng)過抑制整體ATⅡ形成，對(duì)血管、腎發(fā)揮直接作用；并深入影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌而發(fā)生間接作用。早期降壓2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成ATⅡ降低。長(zhǎng)久降壓3、降低緩激肽降解。對(duì)決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，尤其對(duì)正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。藥理作用及機(jī)制臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)臨床藥理心血管藥物治療專家講座第31頁

1.降壓作用強(qiáng)且快速，適合用于各型高血壓。2.降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對(duì)其它類型高血壓都有效。3.尤其適合用于合并糖尿病及胰島素抵抗。左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗死患者。4.能逆轉(zhuǎn)心室肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引發(fā)直立性低血壓。6.能改進(jìn)心功效及腎血流量，不造成水鈉潴留。降壓優(yōu)點(diǎn)：臨床藥理心血管藥物治療專家講座第32頁應(yīng)用小劑量時(shí)（<37.5mg/d），ACEI不良反應(yīng)發(fā)生率很低，劑量過大時(shí)，并不會(huì)帶來更大降壓效果，但副反應(yīng)卻會(huì)隨之增加。1.咳嗽（5%～20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。2.低血壓（2%）：見于開始劑量過大時(shí)，應(yīng)小量開始使用。不良反應(yīng)和防治臨床藥理心血管藥物治療專家講座第33頁3.高血鉀：可見于伴有腎功效不全或服用保鉀利尿藥，β受體阻斷藥及補(bǔ)鉀病人。4.對(duì)胎兒影響：對(duì)胎兒器官形成早期（妊娠第一至第三個(gè)月）無致畸作用，但連續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5.其它：有血管神經(jīng)性水腫、腎功效受損，久用可因血鋅降低而引發(fā)皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補(bǔ)充鋅可望克服。腎動(dòng)脈狹窄者禁用。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第34頁血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦(Losartan)纈沙坦(Valsartan)適用和禁用對(duì)象與ACE-I同，當(dāng)前主要用于ACE-I治療后發(fā)生干咳患者臨床藥理心血管藥物治療專家講座第35頁α1受體阻滯劑哌唑嗪prazosin

【降壓特點(diǎn)】１選擇性阻斷外周

1受體：舒張小動(dòng)脈和靜脈２降壓效力中等偏強(qiáng)：３首劑現(xiàn)象4適合用于中度高血壓及伴有腎功效不全、心力衰竭患者5長(zhǎng)久使用可降低血脂。對(duì)糖代謝無影響?？蓽p輕前列腺增生患者排尿困難等癥狀臨床藥理心血管藥物治療專家講座第36頁其它血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血壓急癥中樞降壓藥可樂定可用于治療高血壓危象臨床藥理心血管藥物治療專家講座第37頁WHO、ISH抗高血壓藥品選擇提議：臨床藥理心血管藥物治療專家講座第38頁特殊情況下降壓藥品選擇1.合并有心力衰竭者,宜選取ACEI、利尿劑2老年人收縮期高血壓，宜選取利尿劑、長(zhǎng)期有效二氫吡啶類鈣阻滯劑3合并糖尿病、蛋白尿、中度腎衰，選取ACEI4.伴有脂質(zhì)代謝異常，可選取α1阻滯藥，不宜用β阻滯藥和利尿藥5.合并哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用β阻滯藥；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑臨床藥理心血管藥物治療專家講座第39頁高血壓藥品治療用藥標(biāo)準(zhǔn)小劑量開始選擇長(zhǎng)期有效藥品。合理聯(lián)適用藥標(biāo)準(zhǔn)輕度可先選利尿藥；中度加用或單用其它藥如β受體阻斷藥、鈣拮抗藥及ACEI；重度病人聯(lián)適用藥，改（加）用胍乙啶或米諾地爾。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第40頁降壓藥聯(lián)合應(yīng)用利尿藥與ACE-I（或血管擔(dān)心素II受體拮抗劑）--D與A利尿藥與

-受體拮抗劑—D與B鈣通道阻斷劑與ACE-I－C與A

-受體拮抗劑與

-受體拮抗劑－與臨床藥理心血管藥物治療專家講座第41頁廣西醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，焦楊廣西醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，焦楊臨床藥理心血管藥物治療專家講座第42頁

慢性心功效不全

臨床藥理心血管藥物治療專家講座第43頁【定義】

慢性心功效不全（chroniccardiacinsufficiency)指:是由多病因所致心臟泵血功效降低，以致在平靜或普通輕微活動(dòng)情況下，不能有效將靜脈回流血液充分排出，以滿足全身組織代謝需要一個(gè)病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。因?yàn)槌０橛酗@著靜脈系統(tǒng)充血狀態(tài)，故也稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）臨床藥理心血管藥物治療專家講座第44頁(一)功效改變影響心功效原因：

收縮性

(Ca2+↑

→收縮性↑)

心率

前負(fù)荷(舒張末期所承受壓力,即左室舒張末壓)

后負(fù)荷（泵血阻力）、

耗氧量一、CHF時(shí)心肌功效和結(jié)構(gòu)改變收縮功效心搏出量→組織器官灌注舒張功效心室充盈,心室正常順應(yīng)性臨床藥理心血管藥物治療專家講座第45頁(二)結(jié)構(gòu)改變1.心肌細(xì)胞凋亡－－－→心肌細(xì)胞數(shù)量↓2.心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原、纖連蛋白等增加,心肌組織纖維化

3.心肌肥厚與心室重構(gòu)又稱為心臟構(gòu)形重建

－－最終造成形態(tài)和功效改變一、CHF時(shí)心肌功效和結(jié)構(gòu)改變臨床藥理心血管藥物治療專家講座第46頁1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)激活

—兒茶酚胺(CA)↑

NE濃度升高:胞內(nèi)Ca2+↑,心肌收縮性↑(心肌損傷)血管收縮（后負(fù)荷↑）心率↑（耗氧量↑）2.腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活

AngⅡ↑:收縮血管、醛固酮分泌-水鈉貯留促NE釋放,促ET-1生成,生長(zhǎng)因子表示,細(xì)胞外基質(zhì)合成－－心肌肥厚、二、CHF時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌改變心衰早期代償，后期失代償臨床藥理心血管藥物治療專家講座第47頁3.精氨酸加壓素增多:收縮血管4.內(nèi)皮素增多:收縮血管,促生長(zhǎng)致心室重構(gòu)5.腫瘤壞死因子(TNF-α)增多(巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)胞分泌)促進(jìn)炎癥反應(yīng);負(fù)性肌力作用6.心房鈉尿肽、EDRF、PGI2:

排鈉利尿、擴(kuò)張血管（多為有益）臨床藥理心血管藥物治療專家講座第48頁三、

受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)改變1.

1受體下調(diào)，密度↓2.

1受體與興奮性G蛋白脫藕聯(lián)或者減敏：心臟對(duì)

受體激動(dòng)藥敏感性↓，cAMP

SNS長(zhǎng)久激活→受體信號(hào)傳導(dǎo)通路功效下調(diào)臨床藥理心血管藥物治療專家講座第49頁

CHF藥品治療演變心、腎模式（強(qiáng)心和利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥，70~90年代）神經(jīng)、體液綜合調(diào)控模式(

受體阻斷藥;ACEI;AT1-阻,醛固酮拮抗藥,90年代后)

當(dāng)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長(zhǎng)壽命，降低病死率和提升生活質(zhì)量臨床藥理心血管藥物治療專家講座第50頁病因基本病因心肌負(fù)荷過重

心臟舒張功效受限：心包積液、縮窄性心包炎心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負(fù)荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)荷過重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）臨床藥理心血管藥物治療專家講座第51頁誘發(fā)原因在臨床上，約90%心力衰竭病人發(fā)病時(shí)存在顯著誘因感染心律失常妊娠和分娩長(zhǎng)久使用抑制心臟功效藥品或滯鈉藥品其它換言之，任何可能引發(fā)心肌損害或加重心肌負(fù)擔(dān)原因都可能成為心力衰竭誘因！臨床藥理心血管藥物治療專家講座第52頁臨床表現(xiàn)左心衰竭（肺淤血）勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰兩肺濕啰音及哮鳴音呼吸困難臨床藥理心血管藥物治療專家講座第53頁右心衰竭（體循環(huán)靜脈淤血）胃腸道淤血肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹壓痛漿膜腔積液，胸水，腹水肝頸靜脈返流征臨床藥理心血管藥物治療專家講座第54頁全心左心衰＋右心一旦出現(xiàn)右心衰竭，肺淤血癥狀可對(duì)應(yīng)減輕。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第55頁心力衰竭分級(jí)Ⅰ級(jí)：普通活動(dòng)不引發(fā)疲乏、心悸、呼吸困難Ⅱ級(jí)：重體力活時(shí)出現(xiàn)癥狀，普通活動(dòng)時(shí)可有疲乏、心悸、呼吸困難Ⅲ級(jí)：平時(shí)普通活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)上述癥狀Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心衰癥狀臨床藥理心血管藥物治療專家講座第56頁藥品治療標(biāo)準(zhǔn)1、增強(qiáng)心肌收縮力2、舒張靜脈及排鈉利尿降低血容量，降低前負(fù)荷3、舒張阻力血管，降低外周阻力，降低心臟后負(fù)荷臨床藥理心血管藥物治療專家講座第57頁(一).正性肌力藥品

1.強(qiáng)心苷類:地高辛

2.非苷類正性肌力藥品：

兒茶酚胺類：多巴胺磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)四、治療CHF藥品分類臨床藥理心血管藥物治療專家講座第58頁四、治療CHF藥品分類(二).減負(fù)荷藥品

1.RAAS抑制藥：

⑴ACEI:

卡托普利

逆轉(zhuǎn)心室肥厚、重構(gòu)

⑵AT1-阻:

氯沙坦

⑶

抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯

2.利尿藥

輕:氫氯噻嗪→重:呋塞米

3.-阻:

卡維地洛、美托洛爾

4.擴(kuò)張血管藥：⑴硝酸酯類：硝普鈉、硝酸甘油⑵CCB：氨氯地平臨床藥理心血管藥物治療專家講座第59頁強(qiáng)心苷作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca2+交換,增加肌漿網(wǎng)Ca2+利用,增加心肌收縮力增加心輸出量，反射性抑制迷走神經(jīng)活性,心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase,降低腎素分泌

臨床藥理心血管藥物治療專家講座第60頁強(qiáng)心苷適應(yīng)證

射血分?jǐn)?shù)低(EF<40%),心室腔擴(kuò)大收縮功效障礙心力衰竭患者,或伴有房顫，強(qiáng)心苷為首選舒張功效障礙心力衰竭患者,除非有室上速或快速房顫,普通不用強(qiáng)心苷

急性心肌梗死者，急性期二十四小時(shí)內(nèi)，不宜使用強(qiáng)心苷藥品臨床藥理心血管藥物治療專家講座第61頁1.心臟反應(yīng)：最嚴(yán)重不良反應(yīng)1)快速性心律失常：

最常見、最早見心律失常是室性早搏。

發(fā)生機(jī)制：Na+-K+-ATP酶抑制；Ca2+內(nèi)流↑→遲后去極治療安全范圍小，普通治療量已靠近中毒量60%不良反應(yīng)臨床藥理心血管藥物治療專家講座第62頁1.心臟反應(yīng)：最嚴(yán)重不良反應(yīng)2)房室傳導(dǎo)阻滯

Na+-K+-ATP酶高度抑制—心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀—靜息膜電位變小（負(fù)值變?。阆嘈甭省獋鲗?dǎo)速度↓3)竇性心動(dòng)過緩：

抑制竇房結(jié)，降低自律性所致。

停藥指征之一。總來說，強(qiáng)心苷引發(fā)心臟毒性主要與Na+-K+-ATP酶高度抑制及隨之引發(fā)細(xì)胞嚴(yán)重缺鉀相關(guān)。治療安全范圍小，普通治療量已靠近中毒量60%不良反應(yīng)臨床藥理心血管藥物治療專家講座第63頁強(qiáng)心苷造成心律失常防治

首先停藥1.補(bǔ)鉀：快速性心律失常；機(jī)制:胞外K+與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶2.苯妥英鈉:室性早搏及心動(dòng)過速機(jī)制:(1)使強(qiáng)心苷從Na+-K+-ATP酶復(fù)合物中解離,恢復(fù)該酶活性;3.利多卡因：室性心動(dòng)過速、室顫4.地高辛抗體

每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.

5.阿托品：M-受體阻斷劑，治療遲緩性心律失常，如竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯臨床藥理心血管藥物治療專家講座第64頁2.胃腸道反應(yīng)：最常見早期中毒癥狀

惡心，嘔吐，腹瀉等。猛烈嘔吐可致失鉀。注意判別:是否由強(qiáng)心苷用量不足,心功不全未得控制,胃腸道淤血所致。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈，頭痛，疲憊，失眠，譫妄等；視覺異常,黃綠視癥，為中毒先兆，停藥指征之一。臨床應(yīng)用臨床藥理心血管藥物治療專家講座第65頁1.心力衰竭：①療效很好：低心輸出量型心衰。②療效較差：高心輸出量型心衰。③不宜使用：心肌外機(jī)械原因所致心衰；肥厚型心肌??；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。臨床應(yīng)用臨床藥理心血管藥物治療專家講座第66頁1.抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛適用，使其腎去除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上。2.抗生素：抑制腸腔菌群，降低地高辛降解，血漿地高辛濃度濃度增高40%以上。3.利尿劑：因?yàn)槭褂貌煌?，可造成低鉀血癥，出現(xiàn)強(qiáng)心苷中毒性心律失常。藥品相互作用臨床藥理心血管藥物治療專家講座第67頁兒茶酚胺類強(qiáng)心劑1.多巴胺(dopamine)

①2

g.kg-1.min-1

主要興奮多巴胺受

體、心臟

1受體,增加心肌收縮力和心排出量同時(shí)擴(kuò)張腎及內(nèi)臟血管,尿量增加②5~10

g.kg-1.min-1主要興奮

受體、

1受體，心率加緊，外周血管顯著收縮,心排出量反而下降宜從小劑量開始，逐步加量，以不引發(fā)心率加緊和血壓升高為度臨床藥理心血管藥物治療專家講座第68頁2.多巴酚丁胺(dobutamine)興奮心臟

1受體,增加心肌收縮力，對(duì)心率影響較多巴胺小

這類藥品短期應(yīng)用有效;長(zhǎng)久應(yīng)用癥狀改進(jìn)不顯著,甚至死亡率上升;增加劑量副作用增多臨床藥理心血管藥物治療專家講座第69頁(二)

磷酸二酯酶(PDE)抑制劑1.氨力農(nóng)(amrinone):

2.米力農(nóng)(milrinone)

使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高，激活細(xì)胞膜蛋白激酶，最終激活鈣通道，使鈣內(nèi)流增加，增強(qiáng)心肌收縮力長(zhǎng)久使用會(huì)提升死亡率，短期使用可顯著改進(jìn)癥狀臨床藥理心血管藥物治療專家講座第70頁（三）利尿劑降低血容量，降低前、后負(fù)荷有效減輕肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀沒有淤血情況利尿劑無價(jià)值，而且可能使神經(jīng)內(nèi)分泌激活而惡化病情

過分利尿有害：電解質(zhì)紊亂,激活SNS和RAAS，加重CHF惡性循環(huán)小劑量抗醛固酮制劑：對(duì)改進(jìn)心室重構(gòu)，改進(jìn)慢性心力衰竭預(yù)后，效果很好

臨床藥理心血管藥物治療專家講座第71頁以前負(fù)荷過重為主——擴(kuò)張靜脈為主藥品（硝酸甘油）以后負(fù)荷過重為主——擴(kuò)張動(dòng)脈為主藥品（肼屈嗪）前后負(fù)荷均過重——擴(kuò)張動(dòng)靜脈藥品聯(lián)合應(yīng)用（硝普鈉）（四）血管擴(kuò)張藥臨床藥理心血管藥物治療專家講座第72頁注意事項(xiàng)：1.降壓時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)和激活RAAS,不單用。2.血壓不宜過分降低,不超出10-15mmHg。3.硝酸酯類耐藥現(xiàn)象4.不作為第一線藥，輔助性辦法。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第73頁藥理作用1.負(fù)性肌力作用。－不利作用2.擴(kuò)張血管作用。－降低前后負(fù)荷，有利－可反射性激活SNS，不利臨床應(yīng)用療效尚待探討。不作為心衰常規(guī)用藥。最正確適應(yīng)征：繼發(fā)于冠心病、高血壓及舒張功效障礙心衰。CCB：氨氯地平臨床藥理心血管藥物治療專家講座第74頁（五）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制藥【藥品】卡托普利、依那普利、培哚普利等【藥理作用】擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張動(dòng)脈回心血量↓，降低前負(fù)荷，緩解肺淤血癥狀降低外阻，降低后負(fù)荷，改進(jìn)組織缺血臨床藥理心血管藥物治療專家講座第75頁臨床應(yīng)用①輕、中度心衰首選利尿藥，若療效不佳時(shí)，加用ACEI制劑。②嚴(yán)重心衰：ACEI+強(qiáng)效利尿藥如呋塞米+地高辛評(píng)價(jià)在控制心衰癥狀，改進(jìn)患者預(yù)后方面均取得良好效果。能降低心衰患者死亡率。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)臨床藥理心血管藥物治療專家講座第76頁（六）β受體阻斷藥【作用機(jī)制】拮抗過分興奮交感神經(jīng)活性阻斷兒茶酚胺對(duì)心肌β受體激動(dòng)作用，有利心肌β受體數(shù)目上調(diào)，恢復(fù)心臟對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整敏感性。抑制腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)過分興奮，減輕水鈉潴留。阻斷β受體，減慢心率、降低心肌氧耗；心臟舒張期延長(zhǎng)，有利于心肌血供。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第77頁【適應(yīng)證】①擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭。②冠心病心絞痛伴心力衰竭。③風(fēng)濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者。【禁忌證】

嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、伴有病竇綜合癥者、伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯者、伴有支氣管哮喘者。臨床應(yīng)用臨床藥理心血管藥物治療專家講座第78頁改進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后藥品β受體阻滯劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管擔(dān)心素II受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯臨床藥理心血管藥物治療專家講座第79頁藥品選取左心衰治療（1）鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱龋ㄦ?zhèn)靜、使表淺呼吸得到改進(jìn)；擴(kuò)張外周小血管，降低靜脈回流，使肺水腫得到改進(jìn)）（2）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，硝普鈉（血壓高），（3）利尿劑（4）強(qiáng)心劑：臨床藥理心血管藥物治療專家講座第80頁舒張性心衰：在無收縮功效障礙情況下，禁用正性肌力藥。主要用藥包含β受體阻斷藥，鈣通道阻斷藥，ACEI，硝酸酯類臨床藥理心血管藥物治療專家講座第81頁第三節(jié)心絞痛藥品治療評(píng)價(jià)一、概述心絞痛（anginapectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇暫時(shí)缺血、缺氧引發(fā)臨床綜合征。臨床癥狀為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性壓榨樣疼痛，常放射至左上肢。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第82頁穩(wěn)定型心絞痛最常見，多由勞累、情緒激動(dòng)或其它增加心肌需氧量原因所誘發(fā)。多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病。不穩(wěn)定型心絞痛包含初發(fā)型、惡化型心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐步恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。變異型心絞痛為冠狀動(dòng)脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時(shí)也可發(fā)病。參考WHO相關(guān)意見，將心絞痛分型以下臨床藥理心血管藥物治療專家講座第83頁心肌組織氧供需失衡，即心肌需氧>冠脈供氧。心絞痛發(fā)病機(jī)制

圖心肌供氧與耗氧關(guān)系心肌缺血（心率、張力均↑）臨床藥理心血管藥物治療專家講座第84頁藥品可經(jīng)過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加冠狀動(dòng)脈供血。藥品也可經(jīng)過舒張靜脈，降低回心血量、降低前負(fù)荷；舒張外周小動(dòng)脈、減低血壓，減輕后負(fù)荷，減慢心率，降低心肌耗氧量?？剐慕g痛藥普通可經(jīng)過以下步驟發(fā)揮療效臨床藥理心血管藥物治療專家講座第85頁硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等

受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等二、慣用治療心絞痛藥品臨床藥理心血管藥物治療專家講座第86頁硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯硝酸酯類藥品是預(yù)防心絞痛發(fā)作基礎(chǔ)藥品，適合于各種類型心絞痛臨床藥理心血管藥物治療專家講座第87頁硝酸甘油藥理作用高效、速效、經(jīng)濟(jì)、方便1.擴(kuò)張外周血管,降低心肌耗氧量

(小劑量)

擴(kuò)張(大)靜脈→↓回心血量→↓前負(fù)荷↓→心室容積↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓

(較大劑量)擴(kuò)張動(dòng)脈→外周阻力↓→后負(fù)荷↓→心室內(nèi)壓力↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓

松弛各種平滑肌，以血管平滑肌最顯著。所松弛組織器官與劑量相關(guān)。心室壁張力與心室內(nèi)壓力和心室容積成正比臨床藥理心血管藥物治療專家講座第88頁藥理作用2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)供血供氧。

(1)擴(kuò)張心外膜血管、狹窄冠狀血管及側(cè)支血管，使血液流向缺血區(qū)。(2)增加心內(nèi)膜下血液供給。擴(kuò)張靜脈，降低回心血量降低心室內(nèi)壓臨床藥理心血管藥物治療專家講座第89頁藥理作用3.保護(hù)缺血心肌

硝酸甘油釋放NO→保護(hù)缺血心肌,改進(jìn)心室重構(gòu)等【舒張平滑肌作用機(jī)制】硝酸酯類：在平滑肌細(xì)胞內(nèi)，釋放NO

激活鳥苷酸環(huán)化酶

cGMP生成

Ca2+

抑制收縮蛋白

血管擴(kuò)張。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第90頁臨床應(yīng)用1.各型心絞痛:

控制急性發(fā)作，舌下含服或氣霧吸入；預(yù)防發(fā)作可選取貼劑；發(fā)作頻繁心絞痛需靜脈給藥

2.急性心肌梗塞：

早期應(yīng)用，可降低前壁心肌梗死病死率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.CHF臨床藥理心血管藥物治療專家講座第91頁不良反應(yīng)小劑量：面部潮紅；心率↑；博動(dòng)性頭痛

大劑量：體位性低血壓；反射性心臟興奮→耗氧↑耐受性

①血管耐受：血管平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化

為NO發(fā)生障礙，由-SH過分消耗引發(fā)；②非血管機(jī)制：也稱“偽耐受”，可能與硝酸酯類使血壓下降，機(jī)體經(jīng)過代償，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等臨床藥理心血管藥物治療專家講座第92頁耐受性防治易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時(shí)間可消退。①采取間歇療法：②補(bǔ)充巰基供體：③防止大劑量無間歇地給藥：④替換療法：⑤硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性時(shí)RAS激活，水、鈉潴留，血液稀釋。如聯(lián)合應(yīng)用ACEI或利尿劑有利于消除耐藥性。臨床藥理心血管藥物治療專家講座第93頁（二）受體阻滯劑阻斷β受體抑制(心肌收縮力加強(qiáng)、心率加緊；血管收縮)↓心臟活動(dòng)→↓耗氧量改進(jìn)缺血區(qū)供血↓耗氧→非缺血區(qū)血管阻力↑→促使血液流向缺血區(qū)↓心率→舒張期延長(zhǎng)→有利于血液流向缺血區(qū)促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離→心肌供氧↑

臨床藥理心血管藥物治療專家講座第94頁1、對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，β受體阻斷藥可降低心絞痛發(fā)作頻率，尤其適適用于心率偏快患者，改進(jìn)心絞痛患者對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受能力。硝酸甘油和β受體阻斷藥適用機(jī)制A

協(xié)同降低耗氧量Bβ受體阻斷藥能反抗硝酸酯類引發(fā)反射性心率加緊和心肌收縮力增強(qiáng)，硝酸酯類可縮小β受體阻斷藥所致心室容積增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)，適用取長(zhǎng)補(bǔ)短臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)臨床藥理心血管藥物治療專家講座第95頁2、不適合用于冠狀血管痙攣（變異性