上消化道出血的診療專家講座

消化道出血診療上消化道下消化道屈氏韌帶屈氏韌帶上消化道出血的診療專家講座第1頁消化道出血診療食管疾病門脈高壓并發(fā)癥臨近器官和組織疾病胃、十二指腸疾病全身性疾病上消化道出血的診療專家講座第2頁消化道出血診療食管炎、癌物理損傷：食管賁門粘膜撕裂綜合征、異物、放射性化學(xué)損傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿食管疾病門脈高壓并發(fā)癥臨近器官和組織疾病胃、十二指腸疾病全身性疾病食管賁門撕裂并出血食管癌并出血上消化道出血的診療專家講座第3頁消化道出血診療消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎胃癌胃血管異常：粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂十二指腸炎食管疾病門脈高壓并發(fā)癥臨近器官和組織疾病胃、十二指腸疾病全身性疾病恒徑動(dòng)脈出血十二指腸球部潰瘍伴出血胃竇部潰瘍伴血苔出血糜爛性胃炎上消化道出血的診療專家講座第4頁消化道出血診療門脈高壓性胃病食管、胃底靜脈 曲張破裂食管疾病門脈高壓并發(fā)癥臨近器官和組織疾病胃、十二指腸疾病全身性疾病胃底靜脈曲張食管靜脈曲張上消化道出血的診療專家講座第5頁消化道出血診療膽道出血（結(jié)石、蛔蟲、癌變）胰腺炎、癌主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤破入食管食管疾病門脈高壓并發(fā)癥臨近器官和組織疾病胃、十二指腸疾病全身性疾病上消化道出血的診療專家講座第6頁消化道出血診療應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷急性感染：出血熱紫癜DIC食管疾病門脈高壓并發(fā)癥臨近器官和組織疾病胃、十二指腸疾病全身性疾病上消化道出血的診療專家講座第7頁消化道出血診療食管疾病門脈高壓并發(fā)癥臨近器官和組織疾病胃、十二指腸疾病全身性疾病總結(jié)：最常見病因?yàn)槭彻莒o脈曲張破裂出血消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎胃癌上消化道出血的診療專家講座第8頁消化道出血診療嘔血、黑便貧血和血象改變發(fā)燒失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥上消化道出血的診療專家講座第9頁消化道出血診療嘔血、黑便貧血和血象改變發(fā)燒失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥都有潛血試驗(yàn)陽性、多有黑便出血速度快、量大時(shí)：位置靠上者多伴嘔血；靠下者可有鮮血便嘔血及黑便性狀上消化道出血的診療專家講座第10頁消化道出血診療嘔血、黑便貧血和血象改變發(fā)燒失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥嘔血：一定是上消化道出血黑便：上消化道出血可能性大血便：下消化道出血可能性大上消化道出血的診療專家講座第11頁消化道出血診療輕者表現(xiàn)為頭暈、心慌乏力、血壓偏低重者出現(xiàn)休克癥狀：神智不清、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、心率加緊、尿量降低嘔血、黑便貧血和血象改變發(fā)燒失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥上消化道出血的診療專家講座第12頁消化道出血診療失血性貧血、缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良性貧血血紅蛋白于失血早期無顯著改變，3小時(shí)后開始降低白細(xì)胞升高嘔血、黑便貧血和血象改變發(fā)燒失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥上消化道出血的診療專家講座第13頁消化道出血診療連續(xù)低熱3~5天,普通<38oC（吸收熱、中樞熱）嘔血、黑便貧血和血象改變發(fā)燒失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥上消化道出血的診療專家講座第14頁消化道出血診療腸源性血尿素氮升高<14.3mmol/L警覺繼發(fā)性腎衰嘔血、黑便貧血和血象改變發(fā)燒失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥上消化道出血的診療專家講座第15頁消化道出血診療總結(jié)：嘔血、黑便為特征性表現(xiàn)化驗(yàn)重點(diǎn)看Hb、WBC、BUN指標(biāo)，連續(xù)檢測(cè)后判斷有沒有并發(fā)腎衰和繼發(fā)感染嘔血、黑便貧血和血象改變發(fā)燒失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥上消化道出血的診療專家講座第16頁消化道出血診療診療確實(shí)立出血是否停頓出血確實(shí)切部位出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)預(yù)后上消化道出血的診療專家講座第17頁消化道出血診療依據(jù)臨表行初步診療排除咯血、口鼻咽出血排除進(jìn)食、藥品性黑便依據(jù)癥狀初步判斷出血部位—>48小時(shí)內(nèi)行胃鏡檢驗(yàn)深入確診診療確實(shí)立出血是否停頓出血確實(shí)切部位出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)預(yù)后上消化道出血的診療專家講座第18頁消化道出血診療>5ml大便潛血陽性>50ml黑便>300ml嘔血>500ml全身癥狀（代償期）>1000ml周圍循環(huán)衰竭（休克）診療確實(shí)立出血是否停頓出血確實(shí)切部位出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)預(yù)后上消化道出血的診療專家講座第19頁消化道出血診療判斷周圍循環(huán)衰竭時(shí)，心率、血壓為關(guān)鍵指標(biāo)臨床上出血量預(yù)計(jì)難以準(zhǔn)確診療確實(shí)立出血是否停頓出血確實(shí)切部位出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)預(yù)后上消化道出血的診療專家講座第20頁消化道出血診療不能以黑便為指標(biāo)活動(dòng)性出血征象：嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多腸鳴音活躍血壓、脈搏經(jīng)治療無改進(jìn)或惡化Hb、HCT連續(xù)下降診療確實(shí)立出血是否停頓出血確實(shí)切部位出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)預(yù)后上消化道出血的診療專家講座第21頁消化道出血診療首選電子胃鏡檢驗(yàn)，于出血后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可同時(shí)行內(nèi)鏡下治療。小腸鏡、X線鋇餐、選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素、膠囊內(nèi)鏡診療確實(shí)立出血是否停頓出血確實(shí)切部位出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)預(yù)后十二指腸潰瘍出血愈合期上消化道出血的診療專家講座第22頁消化道出血診療診療確實(shí)立出血是否停頓出血確實(shí)切部位出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)預(yù)后80％以上患者經(jīng)治療可出血停頓高危原因：高齡、有嚴(yán)重伴隨疾病此次出血量大、重復(fù)既往有肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血病史或重復(fù)潰瘍并活動(dòng)性出血病史上消化道出血的診療專家講座第23頁消化道出血診療總結(jié)：初步診療不難；病因診療有時(shí)困難正確判斷周圍循環(huán)衰竭程度，發(fā)覺休克前兆，指導(dǎo)治療。診療確實(shí)立出血是否停頓出血確實(shí)切部位出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)預(yù)后上消化道出血的診療專家講座第24頁消化道出血診療普通治療藥品止血?dú)饽覊浩戎寡a(bǔ)充血容量?jī)?nèi)鏡下治療上消化道出血的診療專家講座第25頁消化道出血診療臥床、保持呼吸道通暢、吸氧、禁食監(jiān)測(cè)生命體征、定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、尿素氮普通治療藥品止血?dú)饽覊浩戎寡a(bǔ)充血容量?jī)?nèi)鏡下治療上消化道出血的診療專家講座第26頁消化道出血診療成份血：濃紅、血漿維持水電平衡，靜脈營養(yǎng)支持：糖、鹽、鈉、鉀、維生素、氨基酸、脂肪乳注意防止輸液、輸血過多過快引發(fā)肺水腫普通治療藥品止血?dú)饽覊浩戎寡a(bǔ)充血容量?jī)?nèi)鏡下治療上消化道出血的診療專家講座第27頁消化道出血診療降低門脈壓力：首選奧曲肽（善寧）；血管加壓素＋硝酸甘油抑酸：首選奧美拉唑（洛塞克）止血敏、氨甲環(huán)酸、口服去甲腎普通治療藥品止血?dú)饽覊浩戎寡a(bǔ)充血容量?jī)?nèi)鏡下治療上消化道出血的診療專家講座第28頁消化道出血診療三腔二囊管操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療成本低，止血效果必定；但病人痛苦大，并發(fā)癥多用于藥品不能有效止血時(shí)，連續(xù)壓迫時(shí)間應(yīng)<24小時(shí)普通治療藥品止血?dú)饽覊浩戎寡a(bǔ)充血容量?jī)?nèi)鏡下治療食管注氣口胃底注氣口胃液抽吸口食管氣囊胃底氣囊上消化道出血的診療專家講座第29頁消化道出血診療靜脈曲張破裂出血：硬化劑注射、套扎潰瘍出血：止血藥品噴灑、氬粒子凝固、高頻電凝、止血夾普通治療藥品止血?dú)饽覊浩戎寡a(bǔ)充血容量?jī)?nèi)鏡下治療套扎鉗夾止血高頻電凝硬化劑注射上消化道出血的診療專家講座第30頁消化道出血診療總結(jié)：普通治療、補(bǔ)液治療是基礎(chǔ)藥品及氣囊壓迫治療是穩(wěn)定病情，為內(nèi)鏡下治療創(chuàng)造條件。內(nèi)鏡下治療是關(guān)鍵。普通治療藥品止血?dú)饽覊浩戎寡a(bǔ)充血容量?jī)?nèi)鏡下治療上消化道出血的診療專家講座第31頁消化道出血診療體會(huì)：作為門診部醫(yī)生，我們?cè)谂龅酱髧I血病人時(shí)，要從容冷靜，思緒清楚，在120到來之前，進(jìn)行力所能及搶救。包含：吸氧、制動(dòng)、臥床、測(cè)血壓、脈搏、心率建立靜脈通道，使用