hp感染診治專題知識(shí)講座

hp感染診治專題知識(shí)講座hp感染診治專題知識(shí)講座第1頁(yè)一、概述Hp（Helicobacterpylori）是定植于胃粘膜上皮表面一個(gè)微需氧革蘭氏陰性桿菌。螺旋桿菌屬螺菌科，有螺旋形菌體和數(shù)根帶鞘鞭毛組成。1982年澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren發(fā)覺(jué)，并證實(shí)該菌會(huì)造成胃炎和消化性潰瘍，并所以贏得諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)hp感染診治專題知識(shí)講座第2頁(yè)二、流行病學(xué)Hp感染率Hp感染影響原因Hp感染傳輸路徑Hp感染轉(zhuǎn)歸hp感染診治專題知識(shí)講座第3頁(yè)Hp感染率全球自然人感染率50%，兒童10-80%，發(fā)展中國(guó)家＞發(fā)達(dá)國(guó)家；我國(guó)成人感染率40-60%我國(guó)不一樣地域、不一樣民族感染率30-80%年紀(jì)、種族、性別、地理位置、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況影響感染率；首要原因是社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施、飲水安全、基礎(chǔ)衛(wèi)生保健缺乏、不良飲食習(xí)慣、過(guò)于擁擠居住環(huán)境會(huì)增加Hp感染率；hp感染診治專題知識(shí)講座第4頁(yè)Hp感染影響原因年紀(jì)、種族、性別、地理位置、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況影響感染率；首要原因是社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況；基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施、飲水安全、基礎(chǔ)衛(wèi)生保健缺乏、不良飲食習(xí)慣、過(guò)于擁擠居住環(huán)境會(huì)增加Hp感染率；hp感染診治專題知識(shí)講座第5頁(yè)Hp感染傳輸路徑口-口傳輸糞-口傳輸醫(yī)源性傳輸：胃鏡

hp感染診治專題知識(shí)講座第6頁(yè)Hp感染傳輸路徑Hp感染家族聚集性150對(duì)夫妻，平均結(jié)婚6.5年內(nèi)一方Hp陽(yáng)性者，另一方78.94%陽(yáng)性一方Hp陰性者，另一方20%陽(yáng)性

hp感染診治專題知識(shí)講座第7頁(yè)Hp感染轉(zhuǎn)歸自發(fā)去除極少見(jiàn)→終生感染100%胃炎15-20%消化性潰瘍＜1%胃癌hp感染診治專題知識(shí)講座第8頁(yè)胃疾病Hp感染檢出率慢性胃炎中50-70%胃潰瘍中70-80%十二指腸潰瘍90%hp感染診治專題知識(shí)講座第9頁(yè)三、致病機(jī)制Hp定植：

Hp水解尿素→NH3毒素引發(fā)胃粘膜損害：空泡細(xì)胞毒素VacA、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白CagA宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)胃粘膜損傷：白介素-8、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；脂多糖、蛋白酶、脂酶、磷脂酶A2、Hp感染后胃泌素和生長(zhǎng)抑素調(diào)整失衡造成胃酸分泌異常hp感染診治專題知識(shí)講座第10頁(yè)四、Hp感染與疾病相關(guān)性1.慢性胃炎:①胃炎類型：淺表性胃炎、彌漫性胃竇炎、多灶性萎縮性胃炎3種類型；②病理特點(diǎn)：粘膜上皮變性、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腸上皮化生、非經(jīng)典增生、腺體萎縮等；③多數(shù)無(wú)癥狀，個(gè)別伴有非特異性功效性消化不良癥狀；

hp感染診治專題知識(shí)講座第11頁(yè)四、Hp感染與疾病相關(guān)性2.消化性潰瘍：胃潰瘍者Hp70-80%，十二指腸潰瘍90%；根除Hp后顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率（4%vs80%）；

Hp感染是潰瘍病獨(dú)立危險(xiǎn)原因；

hp感染診治專題知識(shí)講座第12頁(yè)四、Hp感染與疾病相關(guān)性3.胃癌：

Hp感染率與胃癌發(fā)生率呈正相關(guān)；

Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化深入發(fā)展；

Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率；胃癌發(fā)生模式：正常胃粘膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→不經(jīng)典增生→胃癌。世衛(wèi)組織將Hp定為Ⅰ號(hào)致癌因子，胃癌始動(dòng)因子。hp感染診治專題知識(shí)講座第13頁(yè)四、Hp感染與疾病相關(guān)性4.胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）：感染Hp后，胃粘膜出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡—取得性粘膜相關(guān)性淋巴樣組織出現(xiàn)—淋巴瘤發(fā)生提供組織學(xué)背景；根除Hp后可治愈早期低度惡性胃MALT淋巴瘤；

hp感染診治專題知識(shí)講座第14頁(yè)四、Hp感染與疾病相關(guān)性5.胃食管反流?。憾哧P(guān)系不必定

Hp感染與GERD發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；當(dāng)前觀點(diǎn)傾向于二者之間不存在因果關(guān)系；

-根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無(wú)關(guān)，也不加重已存在GERD；

-根除Hp不影響GERD者應(yīng)用PPI療效；對(duì)于需長(zhǎng)久應(yīng)用PPI維持治療Hp陽(yáng)性GERD者，主張根除Hp；hp感染診治專題知識(shí)講座第15頁(yè)四、Hp感染與疾病相關(guān)性6.功效性消化不良：上胃腸道動(dòng)力障礙和感覺(jué)異常是FD病生基礎(chǔ)；

Hp感染致胃粘膜炎癥可造成胃運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常；

FD患者Hp感染率35-87%；hp感染診治專題知識(shí)講座第16頁(yè)四、Hp感染與疾病相關(guān)性7.其它胃腸外疾?。焊鼿p能不一樣程度緩解一些疾病癥狀和臨床指標(biāo)。機(jī)理尚無(wú)定論。

炎癥性腸病、胰腺炎、肝臟疾??；

特發(fā)性血小板降低性紫癜、不明原因缺鐵性貧血；缺血性心臟病、神經(jīng)紊亂性疾病、肥胖和糖尿病、皮膚疾病、青光眼等

hp感染診治專題知識(shí)講座第17頁(yè)五、診療診療方法診療標(biāo)準(zhǔn)hp感染診治專題知識(shí)講座第18頁(yè)診療方法侵入性方法

-快速尿素酶試驗(yàn)

-胃粘膜直接涂片染色鏡檢

-胃粘膜組織切片染色鏡檢

-細(xì)菌培養(yǎng)

-基因檢測(cè)方法

-免疫快速尿素酶試驗(yàn)hp感染診治專題知識(shí)講座第19頁(yè)診療方法非侵入性方法

-13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)

-糞便Hp抗原檢測(cè)

-血清和分泌物抗體檢測(cè)

-基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)hp感染診治專題知識(shí)講座第20頁(yè)診療方法檢測(cè)方法特點(diǎn)應(yīng)用敏感性%特異性%快速尿素酶試簡(jiǎn)、快、廉、準(zhǔn)現(xiàn)癥感染88-9888-98病理組織學(xué)準(zhǔn)確現(xiàn)癥感染93-9995-99細(xì)菌培養(yǎng)準(zhǔn)確現(xiàn)癥感染、科研70-92100呼氣試驗(yàn)簡(jiǎn)、快、準(zhǔn)現(xiàn)癥感染、治療后復(fù)查90-9989-99糞便抗原檢測(cè)簡(jiǎn)、準(zhǔn)、廉現(xiàn)癥感染、準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相近89-9687-94血清抗體檢測(cè)簡(jiǎn)、準(zhǔn)不能判斷是現(xiàn)癥還是過(guò)去感染，人群流調(diào)88-9986-99hp感染診治專題知識(shí)講座第21頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)HP感染若干問(wèn)題共識(shí)意見(jiàn)現(xiàn)癥感染診療①胃粘膜組織快速尿素酶法、組織切片染色、幽門螺旋桿菌培養(yǎng)3項(xiàng)中任意1項(xiàng)陽(yáng)性；②13C或14C陽(yáng)性；③糞便Hp抗原檢測(cè)（單克隆法）陽(yáng)性；④血清Hp抗體檢測(cè)陽(yáng)性（從未治療者）。hp感染診治專題知識(shí)講座第22頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)注：血清抗體檢測(cè)陽(yáng)性提醒曾經(jīng)感染，Hp根除后，抗體滴度在5-6個(gè)月后降至正常。從未治療者，視為現(xiàn)癥感染。hp感染診治專題知識(shí)講座第23頁(yè)Hp根除標(biāo)準(zhǔn)在根除治療結(jié)束最少4周后復(fù)查。符合下述3項(xiàng)之一者可判斷幽門螺桿菌根除。①13C或14C呼氣試驗(yàn)（UBT）陰性；②糞便Hp抗原檢測(cè)（HpSA，單克隆法）陰性；③基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材快速尿素酶試驗(yàn)均陰性。hp感染診治專題知識(shí)講座第24頁(yè)診療注意事項(xiàng)不一樣試劑準(zhǔn)確性有差異，檢測(cè)試劑盒方法需經(jīng)過(guò)驗(yàn)證；操作人員和操作方法差異；一些藥品對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響：抗菌藥品、鉍劑、抑酸藥。（前二者停藥4周，后者停藥2周進(jìn)行檢測(cè)）；不一樣疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)造成尿素酶試驗(yàn)假陰性。不一樣時(shí)間、采取各種方法或采取非尿素酶依賴試驗(yàn)方法檢測(cè)可取更可靠結(jié)果。hp感染診治專題知識(shí)講座第25頁(yè)診療注意事項(xiàng)殘胃者用UBT檢測(cè)Hp結(jié)果不可靠，推薦用呼氣試驗(yàn)、組織切片法或HpSA方法。胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低?；顒?dòng)性炎癥高度提醒有Hp感染，活動(dòng)性消化性潰瘍者排除NSAID或阿司匹林原因后，Hp感染可能性大于95%。hp感染診治專題知識(shí)講座第26頁(yè)診療注意事項(xiàng)如Hp檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。不一樣時(shí)間或采取各種方法檢測(cè)可取更可靠結(jié)果。WGO指南：治療全部幽門螺旋桿菌陽(yáng)性者，但無(wú)意進(jìn)行治療就不要進(jìn)行檢測(cè)。即必須依據(jù)適應(yīng)癥進(jìn)行HP檢測(cè)，不應(yīng)任意擴(kuò)充檢測(cè)對(duì)象。hp感染診治專題知識(shí)講座第27頁(yè)六、治療治療適應(yīng)癥常見(jiàn)治療方案根除失敗主要原因及補(bǔ)救辦法hp感染診治專題知識(shí)講座第28頁(yè)治療適應(yīng)癥幽門螺桿菌陽(yáng)性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有沒(méi)有并發(fā)癥史）√胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤）√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長(zhǎng)久服用質(zhì)子泵抑制劑√胃癌家族史√計(jì)劃長(zhǎng)久使用NSAID（包含低劑量阿司匹林）√不明原因缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板降低性紫癜√其它幽門螺桿菌相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier?。虃€(gè)人要求治療√hp感染診治專題知識(shí)講座第29頁(yè)根除益處1.促進(jìn)潰瘍愈合、降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，使絕大個(gè)別消化性潰瘍不再是一個(gè)慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是徹底治愈。2.約80%以上HP陽(yáng)性早期胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（病變局限于粘膜和粘膜下層）、低等級(jí)胃MALT淋巴瘤根除HP后取得完全應(yīng)答。3.根除HP可使1/12—1/5HP陽(yáng)性FD患者癥狀得到長(zhǎng)久緩解，優(yōu)于其它任何治療；另外，可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。hp感染診治專題知識(shí)講座第30頁(yè)根除益處4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：盡管根除HP預(yù)防胃癌最正確時(shí)機(jī)是萎縮、腸化生發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮減慢或停頓，并有可能使個(gè)別萎縮得到逆轉(zhuǎn)。5.早期胃腫瘤鏡下切除后仍存在再次發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)，根除HP可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。6.長(zhǎng)久服用PPI者易從胃竇為主胃炎發(fā)展為你胃體為主胃炎，胃酸深入降低，胃癌危險(xiǎn)顯著升高。7.胃癌家族史：絕大個(gè)別胃癌發(fā)生與HP感染、環(huán)境原因和遺傳共同作用結(jié)果。根除HP消除胃癌發(fā)病主要原因。hp感染診治專題知識(shí)講座第31頁(yè)根除益處8.計(jì)劃長(zhǎng)久服用NSAID：HP感染和服用NSAID（包含低劑量阿司匹林）是消化性潰瘍2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)原因。根除后患消化性風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低。9.證據(jù)表明，根除HP增加血紅蛋白、血小板，對(duì)淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉有效。10.個(gè)人要求治療：年紀(jì)小于45歲、無(wú)報(bào)警癥狀（包含消化道出血、連續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等），支持根除；年紀(jì)≥45歲或有報(bào)警癥狀者則不予治療，需先行內(nèi)鏡檢驗(yàn)。hp感染診治專題知識(shí)講座第32頁(yè)治療方案抑酸藥和/或鉍劑+兩種抗生素聯(lián)合治療方案；理想治療方案：①根除率≥90%；②病變愈合快速，癥狀消失快；③患者依從性好；④不產(chǎn)生耐藥性；⑤療程短，治療簡(jiǎn)便；⑥價(jià)格廉價(jià)。hp感染診治專題知識(shí)講座第33頁(yè)當(dāng)前6中藥品耐藥率甲硝唑60-70%-75.6%克拉霉素20-38%%左氧氟沙星30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素1-5%hp感染診治專題知識(shí)講座第34頁(yè)常見(jiàn)治療方案標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法PPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+阿莫西林1.0bidPPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid

過(guò)去作為沒(méi)有鉍劑時(shí)首選方案；

當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%，已不在適合作為一線療法hp感染診治專題知識(shí)講座第35頁(yè)怎樣提升幽門螺旋桿菌根除率？

國(guó)際新推薦延長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療程：7天-10天-14天四聯(lián)療法PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑序貫療法PPI+三種抗生素

伴同療法

PPI+左氧氟沙星+阿莫西林

克拉霉素高耐藥地域（＞15-20%），首推鉍劑四聯(lián)方案；如無(wú)鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法hp感染診治專題知識(shí)講座第36頁(yè)鉍劑方案經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案拓展PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑×2周

PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+鉍劑×2周PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類+鉍劑，作為補(bǔ)救治療

加入鉍劑后根除率調(diào)高8-14%

hp感染診治專題知識(shí)講座第37頁(yè)鉍劑安全性Meta分析表明，含鉍劑與不含鉍劑相比，僅糞便變黑有差異，提醒短期服用（1-2周）鉍劑有相對(duì)高安全性；注意鉍劑劑量、療程和禁忌癥hp感染診治專題知識(shí)講座第38頁(yè)怎樣提升幽門螺旋桿菌根除率？序貫療法：

前5天標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林1.0bid

后5天標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid伴同療法：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林1.0bid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid左氧氟沙星三聯(lián)療法：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林1.0bid+左氧氟沙星0.5/d

hp感染診治專題知識(shí)講座第39頁(yè)我國(guó)井岡山共識(shí)意見(jiàn)推薦方案療效必定廉價(jià)不良反應(yīng)少hp感染診治專題知識(shí)講座第40頁(yè)青霉素過(guò)敏推薦方案hp感染診治專題知識(shí)講座第41頁(yè)注意事項(xiàng)6種抗菌藥品

①阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可重復(fù)使用；

②克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥品耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥性，標(biāo)準(zhǔn)上不可重復(fù)應(yīng)用；對(duì)鉍劑有禁忌癥或證實(shí)耐藥率低地域，也可選非鉍劑方案，包含標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、序貫療法或伴同療法；一線、二線方案難以劃分，依據(jù)藥品取得性、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等原因綜合考慮；一個(gè)方案初治失敗，可在剩下方案中再選一個(gè)方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。hp感染診治專題知識(shí)講座第42頁(yè)關(guān)于療程鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度上提升療效；推薦療程為10天或14天，放棄7天hp感染診治專題知識(shí)講座第43頁(yè)二次治療失敗后推薦需評(píng)定再次根除治療風(fēng)險(xiǎn)-效益比；

①胃MALT淋巴瘤②有并發(fā)癥史消化性潰瘍③有胃癌危險(xiǎn)胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎、嚴(yán)重萎縮性胃炎）④有胃癌家族史有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生在全方面評(píng)定、分析可能失敗原因后，精心設(shè)