醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)(養(yǎng)護(hù)院養(yǎng)老和醫(yī)院住院)入住協(xié)議書

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)(養(yǎng)護(hù)院養(yǎng)老和醫(yī)院住院)入住協(xié)議書XXX養(yǎng)護(hù)院養(yǎng)老入住協(xié)議書甲方：XXX養(yǎng)護(hù)院乙方：性別、公民身份證號、住址等個人信息丙方（連帶責(zé)任人1）：公民身份號碼、與乙方關(guān)系、住址、單位、聯(lián)系電話等個人信息丙方（連帶責(zé)任人2）：公民身份號碼、與乙方關(guān)系、住址、單位、聯(lián)系電話等個人信息甲方是一家經(jīng)市民政局登記注冊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理或精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)。乙方經(jīng)過實(shí)地考察甲方，并結(jié)合身體狀況需要，要求入住甲方養(yǎng)護(hù)院，接受甲方的養(yǎng)老生活護(hù)理服務(wù)。丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人，愿意與乙方共同負(fù)擔(dān)乙方養(yǎng)老生活護(hù)理服務(wù)等相關(guān)費(fèi)用。乙方自年月日起在甲方入住，接受養(yǎng)老生活護(hù)理服務(wù)。因此，本著誠實(shí)信用、平等自愿的原則，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商同意簽定下列有關(guān)協(xié)議，明確三方權(quán)利和義務(wù)，共同遵守。一、甲方的權(quán)利和義務(wù)：（一）按民政部門有關(guān)規(guī)定，規(guī)范生活護(hù)理行為，為乙方提供生活護(hù)理照料等服務(wù)，按相關(guān)規(guī)定收取相關(guān)費(fèi)用。（二）根據(jù)乙方老年人入住時的健康狀況和生活自理能力，確定護(hù)理等級。根據(jù)老年人在入住過程中的病情變化，可以更改護(hù)理等級，調(diào)整相應(yīng)的床位，并及時通知乙方/丙方。乙方/丙方需予以配合并負(fù)擔(dān)與乙方護(hù)理等級相對應(yīng)的相關(guān)費(fèi)用。（三）乙方老年人在入住期間，若發(fā)生疾病或者病情變化需住院治療、轉(zhuǎn)院或者請外院專家會診時，甲方應(yīng)及時通知乙方/丙方，并征得乙方同意。產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。若發(fā)生緊急情況可能危及乙方生命時，甲方有權(quán)先行將乙方直接護(hù)送轉(zhuǎn)院治療再通知丙方。且可直接使用乙方住院押金支付醫(yī)療費(fèi)用。住院押金不足支付的，由乙方和丙方補(bǔ)齊。（四）為保證乙方老年人安全，甲方拒絕乙方自備藥品和外送食物。若乙方擅自使用自備藥品或外送食物出現(xiàn)的異常反應(yīng)如過敏、中毒等，甲方有權(quán)緊急處置。但不承擔(dān)因此而產(chǎn)生的責(zé)任和費(fèi)用。（五）乙方老年人因年齡、疾病等因素致身體各系統(tǒng)功能衰退，如視力和聽力下降、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、反應(yīng)遲緩、意識障礙等，時常會發(fā)生意想不到的情況。如自殺、走失、嗆噎窒息、摔傷，或睡眠、行走過程中突發(fā)猝死等。甲方應(yīng)及時積極處理搶救。乙方承諾不追究甲方責(zé)任。（六）甲方不提供乙方貴重物品的保管。若乙方不聽甲方勸告而造成貴重物品和現(xiàn)金丟失，甲方不承擔(dān)由此造成的后果和經(jīng)濟(jì)賠償。乙方不得擅自帶剪刀、刀具及電器入住，防止火災(zāi)和其他意外發(fā)生。（七）甲方嚴(yán)格按物價部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，并為乙方提供費(fèi)用清單。（八）在乙方老年患者住院期間，若出現(xiàn)精神異常、打罵他人、傷害自己等行為，甲方將采取保護(hù)性約束措施，以防止意外傷害的發(fā)生。若乙方不同意保護(hù)性約束，造成傷人或自傷的情況，乙方需承擔(dān)責(zé)任和后果。乙方需在同意或不同意保護(hù)性約束后簽名確認(rèn)。（九）乙方去世后，為避免影響?zhàn)B護(hù)院的正常工作及其他老人的生活，甲方有權(quán)要求丙方或有關(guān)親屬在乙方死亡后3個小時內(nèi)將遺體接走。若未能在規(guī)定時間內(nèi)接走，甲方有權(quán)直接聯(lián)系市殯儀館將老人運(yùn)至殯儀館存放，費(fèi)用由丙方支付。二、乙方權(quán)利和義務(wù)：（一）乙方入住期間需遵守甲方的各項規(guī)定，如實(shí)陳述病史并接受體檢和定期體檢，相關(guān)診療、檢查費(fèi)用由乙方支付。若因隱瞞病史引起的后果，乙方需承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方有知情權(quán)，可以了解甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項目，甲方應(yīng)盡告知義務(wù)。乙方需按時繳納各項費(fèi)用，不得拖欠。（三）未經(jīng)甲方同意，乙方老人不得擅自外出。如因特殊情況需請假外出，需書面申請，并經(jīng)醫(yī)生、科主任許可，并報頤養(yǎng)中心領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可離院，時間不超過12小時。若請假外出期間發(fā)生走失、自殺、摔傷、猝死等意外情況，乙方需承擔(dān)責(zé)任和費(fèi)用。（四）丙方為入住老人的法定繼承人和監(jiān)護(hù)人，需代表所有家屬的意見，并經(jīng)常來院看望老年人并提供所需生活用品。丙方需有2人以上共同簽名，若僅有1人為入住老人的法定繼承人和監(jiān)護(hù)人，需雙簽名。（五）若老人病情變化，甲方將通知丙方。丙方需及時回復(fù)或來院，配合甲方共同處理相關(guān)事宜。若丙方不能及時來院，造成的后果由丙方承擔(dān)。乙方/丙方電話、手機(jī)號碼變更應(yīng)及時通知甲方，保持電話暢通。（六）老人出院或死亡后，乙方/丙方需及時結(jié)算一切費(fèi)用并承擔(dān)善后事宜。三、乙方入住期間費(fèi)用包括以下各項：（一）按甲方收住標(biāo)準(zhǔn)確定的養(yǎng)老生活護(hù)理等級每月支付養(yǎng)老生活護(hù)理服務(wù)費(fèi)元/月，伙食費(fèi)元/月（按天計算），乙方/丙方需按月支付其他相關(guān)費(fèi)用。特需生活用品費(fèi)用由乙方住院時一次性付清。取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)按實(shí)際使用情況費(fèi)用清單向甲方支付。乙方和丙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日支付第一個月的養(yǎng)老生活護(hù)理服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，并在每月25-30日之間支付下一個月的費(fèi)用。如果乙方由于身體情況需要提前出院，應(yīng)提前三個工作日向甲方申請，并結(jié)清所有入住期間的費(fèi)用。乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日交納入住押金元。在出院時，剩余的押金將退還給乙方（不計息）。床上用品費(fèi)用為元。丙方有連帶支付義務(wù)，應(yīng)支付乙方按本協(xié)議約定應(yīng)支付的所有費(fèi)用（包括診療、檢查等費(fèi)用）。乙方可以參加意外傷害保險。如果乙方住院期間患傳染性疾病或精神性疾病，或者入住時隱瞞身體狀況、病情病史，或者入住期間身體狀況及自理能力發(fā)生變化已不適合養(yǎng)老生活護(hù)理活動，或者不遵守甲方入住老人管理規(guī)定，擅自外出或嚴(yán)重影響其他入住老人的休息或妨礙其他入住老人的養(yǎng)老生活護(hù)理等活動，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。如果出現(xiàn)以上任一情況，甲方除了可以解除本協(xié)議，還可以聯(lián)系乙方子女工作單位或戶口所在地派出所將乙方遣回。本協(xié)議有效期限為年月日至年月日。自雙方簽字之日起生效，具有法律效力。乙方/丙方簽字后視為同意本協(xié)議各項條款。如果本協(xié)議未盡事宜，雙方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定，補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定同樣具有法律效力。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。如果履行本協(xié)議發(fā)生爭議協(xié)商不成，可以由甲方住所地人民法院調(diào)解或裁決。甲方受委托人簽字：乙方簽字：丙方1簽字：丙方2簽字：年月日年月日XXX醫(yī)院住院協(xié)議書甲方：XXX醫(yī)院乙方：性別公民身份證號：住址：。鑒于乙方因自身身體疾病需要，要求入住甲方醫(yī)院，接受甲方的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。因此，甲、乙雙方共同協(xié)商同意簽訂本協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以共同遵守。甲方將根據(jù)乙方身體疾病情況接收乙方住院，并為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。如果乙方病情發(fā)生變化，甲方可以根據(jù)病情調(diào)整病床，并重新確定護(hù)理等級。在這種情況下，乙方需無條件予以配合并負(fù)擔(dān)與其護(hù)理等級相對應(yīng)的相關(guān)費(fèi)用。乙方自年月日起在甲方住院，接受醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。三、若乙方是醫(yī)保參保人員，則按照醫(yī)保中心規(guī)定執(zhí)行。如果乙方因身體康復(fù)情況要求出院，則應(yīng)提前三個工作日向甲方提出申請，并結(jié)清乙方住院期間的所有費(fèi)用。四、乙方在住院期間需要支付以下費(fèi)用：1.乙方住院所產(chǎn)生的相關(guān)檢查、治療等醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療床位費(fèi)等醫(yī)保范圍的費(fèi)用，由甲方與社保結(jié)算中心統(tǒng)一結(jié)算。超出社保規(guī)定的參保病人的自付比例部分的醫(yī)療費(fèi)用和乙方同意使用不屬于醫(yī)保報銷范圍的相關(guān)費(fèi)用，由乙方自費(fèi)支付給甲方。2.急救、搶救以及乙方的醫(yī)療費(fèi)用超過醫(yī)保定額的部分，由乙方自費(fèi)支付給甲方。五、乙方需要在本協(xié)議簽訂之日交納住院押金元。乙方出院時，剩余的住院押金將由甲方退還（不計息）。六、乙方在住院期間需要履行以下義務(wù)：1.足額支付醫(yī)療費(fèi)用和其他住院期間產(chǎn)生的費(fèi)用。2.如果已支付的費(fèi)用不足實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，則應(yīng)按甲方的要求在三日內(nèi)補(bǔ)足。3.及時如實(shí)地反映自己的身體狀況，不隱瞞病史病情，積極配合治療與護(hù)理。4.遵守甲方的住院管理相關(guān)規(guī)定，妥善保管自己的財物，與其他住院人員和睦相處。5.如果乙方住院期間病情惡化需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，則需要給予配合。6.出院時自覺結(jié)清住院期間的所有費(fèi)用。七、如果乙方住院期間發(fā)生急、危病情變化或甲方現(xiàn)有條件不能處理的情形時，甲方可以通知乙方轉(zhuǎn)院治療。轉(zhuǎn)院治療及其它相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。如果發(fā)生緊急可能危及乙方生命的情況，則甲方有權(quán)先行將乙方直接護(hù)送轉(zhuǎn)院治療再通知乙方家屬或者監(jiān)護(hù)人，且可以直接使用乙方住院押金支付醫(yī)療費(fèi)用。如果住院押金不足支付，則由乙方補(bǔ)足。八、如果乙方需要轉(zhuǎn)院治療，則本協(xié)議自乙方轉(zhuǎn)院之日起終止。乙方在甲方住院期間的費(fèi)用將按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算，多退少補(bǔ)。如果乙方轉(zhuǎn)院治療后仍然想在甲方處住院，則需要符合甲方收治要求，雙方需要重新簽訂住院協(xié)議書。九、注意事項：1.乙方應(yīng)妥善保管自己的財物，甲方對乙方的財物不負(fù)有保管義務(wù)。2.乙方不得攜帶危險物品（包括但不限于利器、火種、繩帶等），以免發(fā)生傷害乙方、他人或損害財物等事件。否則，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任與后果。3.如果乙方擅自外出離院發(fā)生意外事故或人身損害，則由乙方自行承擔(dān)責(zé)任與后果。4.乙方住院期間在院區(qū)內(nèi)發(fā)生意外事故或人身損害，除非與甲方的故意或嚴(yán)重過失行為存在直接因果關(guān)系，否則應(yīng)當(dāng)免除甲方責(zé)任。5、若乙方在住院期間的行為導(dǎo)致甲方或其他住院人員遭受人身或財產(chǎn)損失，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償責(zé)任。7、若乙方在解除或終止本協(xié)議時仍有未支付的醫(yī)療費(fèi)用或其他費(fèi)用，甲方有權(quán)從乙方的住院押金中扣除。如押金不足以抵扣，甲方有權(quán)追償。8、若乙方在本協(xié)議解除或終止時拒不出院，甲方有權(quán)將乙方直接送回其住所或居住地。9、乙方的法定監(jiān)護(hù)人需簽署授權(quán)委托書，代表乙方作出知情同意選擇（除明顯損害乙方利益的情況外），并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任和后果。10、若乙方的住址或聯(lián)系電話發(fā)生變更，乙方應(yīng)立即書面通知甲方。如甲方無法聯(lián)系到乙方，則乙方需自行承擔(dān)相應(yīng)后果。十、本協(xié)議未涉及的事宜可由當(dāng)事人簽訂補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定。乙方辦理出院手續(xù)后，本協(xié)議自動終止。如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議