妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥教學(xué)查房公開課一等獎(jiǎng)?wù)n件省賽課獲獎(jiǎng)?wù)n件

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積教學(xué)查房第1頁查房主題：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥查房目：掌握妊娠期肝內(nèi)膽汁淤診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握妊娠期肝內(nèi)膽汁淤治療原則熟悉妊娠期肝內(nèi)膽汁淤高危因素查房重點(diǎn)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷要點(diǎn)查房難點(diǎn)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療方法序言Introduction第2頁查房時(shí)間：2023-3-15查房地點(diǎn)：產(chǎn)科二病區(qū)查房病例：住院號(hào)（810287）床號(hào)（重8床）姓名（任亞芬）參與人員：規(guī)培醫(yī)師序言Introduction第3頁有關(guān)知識(shí)小結(jié)與思考0203目錄content病例介紹01第4頁病例介紹1第5頁姓名：任亞芬科別：產(chǎn)科二病區(qū)床號(hào)：重8床住院號(hào)：810287性別：女年紀(jì)：27歲入院時(shí)間：2023年3月3日病情論述者：本人可靠深度：可靠主管醫(yī)生：楊靜主訴：停經(jīng)34+6周，皮膚瘙癢1月余病例介紹第6頁有關(guān)知識(shí)2第7頁高危原因具有ICP高危原因人群其發(fā)生率顯著升高，因此，結(jié)識(shí)高危原因?qū)μ嵘摬∽R(shí)別具有臨床價(jià)值。

一、孕婦原因二、本次妊娠原因第8頁高危原因一、孕婦原因(1)孕婦年紀(jì)＞35歲；(2)具有慢性肝膽疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬變、膽結(jié)石和膽囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕藥誘導(dǎo)肝內(nèi)膽汁淤積病史；(3)家族中有ICP者；(4)前次妊娠有ICP史，據(jù)報(bào)道再次妊娠ICP復(fù)發(fā)率在40%～70%。第9頁高危原因二、本次妊娠原因(1)雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠關(guān)系仍需深入積累；(2)人工受精后孕婦ICP發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度增加。第10頁臨床體現(xiàn)一、皮膚瘙癢二、黃疸三、皮膚抓痕四、其他體現(xiàn)第11頁臨床體現(xiàn)一、皮膚瘙癢為主要首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部。瘙癢程度各有不一樣，夜間加重，嚴(yán)重者甚至引發(fā)失眠。70%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢病例。瘙癢大多在分娩后24～48h緩和，少數(shù)在1周或l周以上緩和。第12頁臨床體現(xiàn)二、黃疸瘙癢發(fā)生后2～4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，發(fā)生率為20%～50%，多數(shù)僅輕度黃疸，于分娩后1～2周內(nèi)消退。第13頁臨床體現(xiàn)三、皮膚抓痕ICP不存在原發(fā)皮損，而是因瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕，皮膚活檢無異常體現(xiàn)。盡管ICP不存在原發(fā)皮損，但由于該病特殊性和對(duì)胎兒造成風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者提出將ICP皮膚體現(xiàn)歸屬于妊娠期皮膚病一種。第14頁臨床體現(xiàn)四、其他體現(xiàn)少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀。很少數(shù)孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K有關(guān)凝血因子缺乏，而后者也許增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。第15頁輔助檢查試驗(yàn)室檢查一、膽汁酸系列二、肝酶系列三、膽紅素系列病理檢查四、肝炎病毒學(xué)系列檢查五、肝臟B超檢查六、肝臟病理檢查七、胎盤病理檢查第16頁輔助檢查膽汁酸變化是ICP最主要試驗(yàn)室證據(jù)。目前，血清膽汁酸測(cè)定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。近年文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)膽汁酸系列比較一致評(píng)價(jià)是：(1)ICP孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升，可用于評(píng)定ICP嚴(yán)重程度。(2)甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪ICP指標(biāo)。

一、膽汁酸系列第17頁輔助檢查

1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平正?；蜉p度升高，與膽汁酸水平升高無顯著先后次序，其變化與血清總膽汁酸、膽紅素變化不平行。升高波動(dòng)在正常值2～10倍，分娩后10d左右轉(zhuǎn)為正常，不遺留肝臟損害。

2.α-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：血清α-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶水平上升是反應(yīng)肝細(xì)胞損害迅速而特異指標(biāo)。其在ICP診斷中敏感度及特異度也許優(yōu)于膽汁酸和肝酶。

3.α-羥丁酸脫氫酶：研究發(fā)覺，ICP孕婦血清α-羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦有顯著升高，且其升高水平與總膽紅素、直接膽紅素及堿性磷酸酶呈正有關(guān)，但能否作為評(píng)定ICP嚴(yán)重程度指標(biāo)未見支持性證據(jù)。二、肝酶系列第18頁輔助檢查四、肝炎病毒學(xué)系列檢查單純ICP者，其肝炎病毒學(xué)系列檢查成果為陰性。五、肝臟B超檢查

ICP肝臟無特性性變化，因此，肝臟B超檢查對(duì)于ICP診斷意義不大，僅對(duì)排除孕婦有沒有肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病有主要意義。六、肝臟病理檢查

肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，臨床少用，僅在診斷不明，而病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行。第19頁輔助檢查

ICP孕婦胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜都有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有絨毛內(nèi)無血管生長(zhǎng)，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，占據(jù)了絨毛間腔有限空間，使絨毛間腔愈加狹窄。但尚無證據(jù)顯示ICP胎盤重量、體積及厚度與健康孕婦胎盤存在差異。

七、胎盤病理檢查第20頁診斷一、妊娠期篩查二、診斷基本重點(diǎn)三、確診重點(diǎn)四、疾病嚴(yán)重程度判斷第21頁診斷一、妊娠期篩查由于ICP發(fā)病率較高，臨床無特性性體現(xiàn)，一旦疾病進(jìn)展，又已對(duì)胎兒造成嚴(yán)重影響，因此，在ICP高發(fā)地域有篩查必要。產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)問詢有沒有瘙癢，有瘙癢者即測(cè)定并跟蹤血清甘膽酸或總膽汁酸水平變化；2.發(fā)覺妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素水平升高者，即測(cè)定血清甘膽酸和總膽汁酸水平；3.有ICP高危原因者，孕28周時(shí)測(cè)定血清甘膽酸水平，測(cè)定成果正常者3～4周后反復(fù)；4.一般孕婦孕32～34周常規(guī)測(cè)定血清甘膽酸或總膽汁酸水平。第22頁診斷二、診斷重點(diǎn)鑒于甘膽酸敏感度強(qiáng)而特異度弱，總膽汁酸特異度強(qiáng)而敏感度弱這—特點(diǎn)，在確診ICP時(shí)可根據(jù)臨床體現(xiàn)并結(jié)合這2個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)定?？崭箼z測(cè)血清甘膽酸水平升高≥10.75μmol/L(正常值5.61μmol/L)；或者總膽汁酸水平升高≥10μmol/L可診斷為ICP。第23頁診斷三、診斷基本重點(diǎn)1.起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期；2.以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸；3.患者全身情況良好，無顯著消化道癥狀；4.可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕、中度升高；5.可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主；6.分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復(fù)正常。

第24頁診斷四、疾病嚴(yán)重程度判斷比較一致觀點(diǎn)以為，總膽汁酸水平與疾病程度關(guān)系最為有關(guān)。1．輕度：(1)生化指標(biāo)：血清總膽汁酸10～39μmol/L，甘膽酸10.75～43μmol/L，總膽紅素＜21μmol/L，直接膽紅素＜6μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＜200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＜200U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢為主，無顯著其他癥狀。第25頁診斷四、疾病嚴(yán)重程度判斷2．重度：(1)生化指標(biāo)：血清總膽汁酸≥40μmol/L，血清甘膽酸≥43μmol/L，總膽紅素≥21μmol/L，直接膽紅素≥6μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重，伴有其他癥狀；＜34孕周發(fā)生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者。第26頁治療一、治療目標(biāo)二、病情監(jiān)測(cè)三、一般處理四、藥品治療第27頁治療一、治療目標(biāo)緩和瘙癢癥狀;減少血清總膽汁酸水平;改善肝功能；最后達(dá)成延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局目標(biāo)。

第28頁治療二、病情監(jiān)測(cè)1．血清甘膽酸10.75～21.5μmol/L、總膽汁酸10～20μmol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＜100U/L且無宮縮者，若孕周＜32周，1～2周復(fù)查；若孕周＞32周，1周復(fù)查。2．血清甘膽酸＞21.5μmol/L、總膽汁酸＞20μmol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞100U/L者，無論孕周大小，需1周復(fù)查。(一)孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)第29頁治療二、病情監(jiān)測(cè)(二)胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)1．胎動(dòng)2．胎兒電子監(jiān)護(hù)3．臍動(dòng)脈血流分析4．產(chǎn)科B超檢查5．羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查第30頁治療二、病情監(jiān)測(cè)(二)胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)1．胎動(dòng)2．胎兒電子監(jiān)護(hù)3．臍動(dòng)脈血流分析4．產(chǎn)科B超檢查5．羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查第31頁治療三、一般處理1.低脂飲食；2.合適休息，左側(cè)臥位為主，增加胎盤血流量，計(jì)數(shù)胎心、胎動(dòng)；3.每日吸氧3次，每次30min，以改善胎兒胎盤氧供；4.局部皮膚涂抹具有薄荷醇潤(rùn)膚霜、爐甘石制劑，能緩和瘙癢癥狀，無副作用，但其療效不確切；5.重視其他不良產(chǎn)科原因治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病治療。第32頁治療六、藥品治療(一)基本標(biāo)準(zhǔn)盡也許遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便標(biāo)準(zhǔn)。目前，尚無一種藥品能治愈ICP，臨床醫(yī)師應(yīng)恰當(dāng)掌握用藥風(fēng)險(xiǎn)與效益比。鑒于對(duì)ICP病理生理過程結(jié)識(shí)不足和環(huán)境、遺傳等所造成孕婦體質(zhì)異質(zhì)性，急迫需要大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)指導(dǎo)循證用藥。無論選用何種治療方案，治療前必須檢查總膽汁酸系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需及時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果、觀測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥。第33頁治療六、藥品治療(二)降膽酸基本藥品1.熊脫氧膽酸2.S-腺苷蛋氨酸3.地塞米松第34頁治療六、藥品治療(二)降膽酸基本藥品1.熊脫氧膽酸(1)療效評(píng)價(jià)：以為UDCA在治療ICP中療效仍不確切，屬于A級(jí)證據(jù)。但與其他藥品對(duì)照治療相比，在緩和瘙癢、減少血清學(xué)指標(biāo)、延長(zhǎng)孕周、改善母兒預(yù)后方面具有優(yōu)勢(shì)，推薦作為ICP治療一線藥品，但停藥后可出現(xiàn)反跳情況。(2)劑量：提議按照15mg?kg?d劑量，分3次口服，常規(guī)劑量療效不佳，而又未出現(xiàn)顯著副作用時(shí)，可加大劑量為每日l.5～2.0g。(3)胎兒安全性：動(dòng)物試驗(yàn)證明，UDCA在羊水和臍血中蓄積量很低，對(duì)胚胎和出生幼仔無直接損害。目前，尚未發(fā)覺UDCA造成人類胎兒毒副作用和圍產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不良影響報(bào)道，妊娠中晚期使用安全性良好。第35頁治療六、藥品治療(二)降膽酸基本藥品(1)療效評(píng)價(jià)：雖有較多臨床研究，但尚無良好循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其確切療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面有效性(I/A級(jí))，國(guó)內(nèi)就其治療ICP療效薈萃分析（Meta分析）顯示，該藥能夠改善某些妊娠結(jié)局，如減少剖宮產(chǎn)率、延長(zhǎng)孕周等，停藥后也存在反跳現(xiàn)象。提議作為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療（Ⅳ／C級(jí)）。(2)劑量：靜脈滴注每日lg，療程12～14d；口服500mg，每日2次。對(duì)總膽汁酸和甘膽酸水平較高患者，推薦使用靜脈滴注每日2g。(3)胎兒安全性：尚未發(fā)覺SAMe有對(duì)胎兒毒副作用和對(duì)新生兒遠(yuǎn)期不良影響。2.S-腺苷蛋氨酸（SAMe）第36頁治療六、藥品治療(二)降膽酸基本藥品3.地塞米松(1)療效評(píng)價(jià)：地塞米松在改善癥狀和生化指標(biāo)、改善母兒結(jié)局方面療效不確切（Ⅲ／B級(jí)）。同步由于激素對(duì)母胎副作用，在距離分娩時(shí)間尚遠(yuǎn)時(shí)使用更應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。主要應(yīng)用在妊娠34周之前，估計(jì)在7d之內(nèi)也許發(fā)生早產(chǎn)ICP患者，或疾病嚴(yán)重需計(jì)劃終止妊娠者促胎肺成熟（Ⅲ／C級(jí)）；

(2)劑量：推薦用量為地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次；(3)胎兒安全性：孕期單療程地塞米松促進(jìn)胎肺成熟是安全有效（I/A級(jí)），多療程對(duì)新生兒近遠(yuǎn)期有不良影響（Ⅱ／B級(jí)）。第37頁治療六、藥品治療(三)降膽酸藥品聯(lián)合治療

聯(lián)合治療報(bào)道文章樣本量小或藥品組合復(fù)雜，因此，目前尚無統(tǒng)一聯(lián)合治療方案。比較集中聯(lián)合方案是：UDCA250mg每日3次口服，聯(lián)合SAMe500mg每日2次靜脈滴注，能改善瘙癢癥狀及生化指標(biāo)，以為也許存在協(xié)同作用。提議對(duì)于重癥、進(jìn)展性、難治性ICP患者可考慮二者聯(lián)合治療。第38頁治療六、藥品治療(四)輔助治療1．護(hù)肝治療：對(duì)于血清肝酶水平升高而其他指標(biāo)未見顯著異常者，在降膽酸治療基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥品，不宜同步應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥品，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥品間互相作用而引發(fā)不良反應(yīng)。2．改善瘙癢癥狀：薄荷類、抗組胺藥品、苯二氮卓類藥品對(duì)瘙癢有緩和作用，以薄荷類藥品較為安全。第39頁治療六、藥品治療(四)輔助治療3．血漿置換：血漿置換用于治療ICP和其他妊娠合并膽汁淤積性疾病，有良好療效，這為重癥ICP治療開辟了新思緒，但存在醫(yī)療資源昂貴及血制品副作用問題，不列入診斷常規(guī)。4．維生素K應(yīng)用：支持產(chǎn)前使用維生素K減少出血風(fēng)險(xiǎn)。第40頁治療七、產(chǎn)科處理

ICP孕婦會(huì)發(fā)生臨床上無任何先兆胎心消失，通過恰當(dāng)治療順利過渡到妊娠晚期后，選擇最佳分娩方式和時(shí)機(jī)，最后取得良好圍產(chǎn)結(jié)局是對(duì)ICP整個(gè)孕期管理最后目標(biāo)。有關(guān)ICP終止妊娠時(shí)機(jī)，至今沒有較好評(píng)價(jià)體系，無良好循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般以為終止妊娠時(shí)機(jī)和辦法需結(jié)合孕周、病情嚴(yán)重程度及治療后變化趨勢(shì)等綜合原因，遵循個(gè)體化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)而實(shí)行。第41頁治療（一）、終止妊娠時(shí)需考慮原因1．孕周是ICP孕婦終止妊娠