小兒癲癇的診斷與治療

小兒癲癇的診斷與治療癲癇與名人

文學家--杜斯妥耶夫斯基

莫柏桑音樂家--海頓

影藝--李小龍

科學家--諾貝爾

皇帝--凱撒大帝、拿破侖

軍事家--拿破侖

政治家--亞歷山大

哲學家--蘇格拉底、柏拉圖

宗教家--釋迦牟尼、穆罕默德

畫家--梵高

革命家--洪秀全

不歧視，不偏見癲癇的相關概念

由多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合征。以大腦神經元異常（過度）放電所致的突然（發(fā)生）、反復（發(fā)作）、短暫的中樞神經系統(tǒng)功能失常為特征。癲癇（Epilepsy）

由于大腦神經元的自限性、高度同步放電所致的一次短暫性大腦神經生理功能失常。癲癇發(fā)作（Epilepsyseizure）

指一組癥狀和體征決定的單一癲癇綜合征。未知/已知特定的癥狀及體征

+已知/待知遺傳學異常多個病因特定的EEG改變癲癇綜合征（Epilepsysyndrome）兒童癲癇的特點

患病率高癲癇發(fā)作形式多樣有明顯的年齡相關性病因以先天及圍產期異常為主有非癇性發(fā)作預后不一抗癇治療強調個體化兒癲癎的特點患病率高：世界范圍內相差不大，一般患病率為3~10‰。全世界目前共有癲癎兒童>5000萬，約每十年增加1000萬，每年新增0.7‰。據(jù)估計我國>650萬，生后頭10年是癲癎的高發(fā)年齡，尤其是生后1年內。兒童癲癎為成人的14倍（10-15）。吳建中教授最新調查結果我國癲癎患病率為7‰（80%為GTCS,2001），與WHO報告的發(fā)展中國家7.2‰的患病率接近。病因眾多：除原因不明的原發(fā)性和原因尚不能確定的隱原性癲癎外，各種病理因素中有產前，產時，產后因素等。臨床發(fā)作有其特有的類型：小兒癲癎不僅包括成人的所有發(fā)作類型，而且還有一些諸如失神發(fā)作，良性局灶性癲癎，大田原綜合征，West綜合征，Lennox綜合征等。臨床表現(xiàn)特殊，治療也有其各自的特點。搞癲癎藥物代謝較成人快：如PB半衰期嬰兒49h,兒童76h,成人96h;TPM半衰期小兒15h,成人20～30h。治療效果優(yōu)于成人:僅傳統(tǒng)的AED正規(guī)治療則有80%可控制，繼續(xù)治療有60%可痊愈。

癲癇發(fā)病率和患病率癲癇是最常見中樞神經系統(tǒng)疾病多數(shù)國家的癲癇年發(fā)病率在20-50/10萬(0.2-0.5‰)間。我國六大城市調查為35/10萬(0.35‰)，

小兒為46/10萬(川東地區(qū))。大多數(shù)國家的平均患病率3.5-4.8‰，我國為7‰。年發(fā)病率35/10萬死亡率7.9/10萬第一個年發(fā)病率高峰≤10歲小兒癲癇的診斷兒童癲癇的診斷三原則1、首先確診是否癲癇

重點：（1）、病史：關鍵—臨床發(fā)作：共性：突發(fā)突止，短暫重復個性：依不同類型而異（2）、EEG：癇樣放電2、明確癲癇發(fā)作的類型，或是否為癲癇綜合征3、確定癲癇的病因一、詳盡的病史(癲癇發(fā)作史)

發(fā)作性、重復性和模板性。

按國際抗癲癇聯(lián)盟規(guī)定，通常需有兩次或兩次以上相似的無誘因（如發(fā)熱）發(fā)作可考慮癲癇的診斷。（一）詳細采集發(fā)作史:◎

包括先兆、發(fā)作中意識障礙、肢體軀體表現(xiàn)如強直、陣攣、肌陣攣或失張力等表現(xiàn)?！?/p>

是局灶性或是全面性發(fā)作，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間?！?/p>

與發(fā)熱、睡眠關系。◎

有無頭痛、乏力等發(fā)作后癥狀等。

注意同一患者可能同時存在多種發(fā)作形式。注意新生兒及幼嬰微小發(fā)作（minimalseizure），全面性陣攣發(fā)作，可被誤認為“抖一下”、“打尿噤”。還應詳細了解抗癲癇藥物服用史。（二）過去史：顱腦疾病及外傷史、熱性驚厥史。（三）個人史：分娩及圍產期異常，出生休重，運動及智力發(fā)育史。（四）家族史：癲癇、驚厥、精神病及遺傳代謝疾病史。二、體格檢查原發(fā)性癲癇患兒體格檢查大多正常。以下異常神經癥狀或體征將更多提示繼發(fā)性（或癥狀性）癲癇可能性。智力低下或和運動發(fā)育落后表現(xiàn)。各種顱腦疾患如腦性癱瘓、腦積水、顱面發(fā)育畸形等。神經系統(tǒng)疾病關聯(lián)的皮損如顏面紅色血管痣、面部血管纖維瘤、咖啡斑、色素脫失斑等。錐體束征和其他定位體征。◎腦電圖是診斷癲癇最重要的實驗室檢查依據(jù)，對診斷的確認、臨床發(fā)作分型（并以此指導抗癲癇藥物的選擇）和轉歸分析均有重要價值?！蚨鄶?shù)患者的癲癇樣波發(fā)放是間隙性的，常規(guī)腦電圖的一次描記時間不應少于30min。◎常規(guī)腦電圖檢查僅作清醒描記：

陽性率≤40%；

◎

加上睡眠描記和過度換氣誘發(fā)：

陽性率70%EEG檢查EEG檢查常規(guī)腦電圖(EEG)：癲癇樣波；背景活動異常。發(fā)作間期EEG陽性率:始終有20-25%的癲癇患者檢查陰性。長時程或電視監(jiān)測腦電圖使陽性率提高到90-95%。電視監(jiān)測中，若見到“癲癇樣臨床發(fā)作”但缺少發(fā)作期圖形或腦電圖變化，則癲癇發(fā)作可能性很小。腦電地形圖不能確認癲癇樣圖形，故對癲癇診斷無直接幫助。其他：主要用于繼發(fā)性癲癇的病因診斷。主要包括影像學（如CT、MRI等）腰穿或血液生化檢查。兒童癲癇發(fā)作類型

癲癇發(fā)作和癲癇綜合癥分類ILAE在1981年對癲癇發(fā)作進行了分類，1985年修訂。1989年對癲癇綜合征進行了分類1997年，ILAE成立了以JeromeEngelJr為主席的任務組（TaskForce），結果在Epilepsia2001June公布。癲癇發(fā)作的分類(1981,ILAE)一、部分性發(fā)作二、全身性發(fā)作三、不能分類的發(fā)作部分性發(fā)作的病灶分布70%10%20%癲癇發(fā)作的分類（ILAE，2001）一、自限性發(fā)作

1、全面性發(fā)作

2、局灶性發(fā)作二、持續(xù)性發(fā)作

1、全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)

2、局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)2001年ILAE關于癲癇發(fā)作類型的建議與1981年不同之處1、發(fā)作分為“自限性”及”持續(xù)性”兩大類2、不再提“不能分類的發(fā)作”3、局灶性發(fā)作不再分“單純”及“復雜”4、全面性發(fā)作增加內容，由6種增加到13種5、局灶性沒有“植物神經癥狀”發(fā)作6、專門指出了不能診斷為癲癇的情況

感覺性

運動性局灶性發(fā)作癡笑發(fā)作（部分性發(fā)作）側陣攣發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作局灶性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作強直陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作癲癇失神發(fā)作—典型；不典型發(fā)作全面性發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作痙攣：WestSyn

全面性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)自限性持續(xù)性癲癇的病因診斷按病因分類1981年ILAE分三類。原發(fā)性(primary)又稱特發(fā)性(idiopathic)：即原因不明者，多認為與遺傳有關，多屬多基因遺傳(普通人群約為1‰，少數(shù)為單基因遺傳(占癲癎患者的1%)約有150多種基因與癲癎有關。繼發(fā)性(secondary)又稱癥狀性(symptomatic)隱原性(cryptogenic)：即推測可能為癥狀性，但未被證實。臨床一般指原因不明的局限性發(fā)作。2001年分類中取消該類，改為可能性癥狀性（probablysymptomatic).病因

特發(fā)性癥狀性 隱原性

PrimarySymptomaticCrytongenic多基因遺傳先天結構異常懷疑有原因但未能明確

圍產期病因

代謝異常 外傷、感染、中毒 顱內占位 腦血管病變繼發(fā)性癲癎的病因即病因明確者，主要包括：①腦部結構異常②圍產期病理因素③CNSI④腦外傷⑤中毒性⑥反射性⑦顱內占位⑧腦血管性⑨腦變性性疾病⑩全身性、代謝性疾病兒童癲癇的鑒別診斷發(fā)作事件急性廣泛性腦供血不足短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）屏氣發(fā)作抽動障礙情感性交叉擦腿發(fā)作兒童睡眠障礙新生兒期非癇性發(fā)作神經癥心血管性感染熱性驚厥非癇性發(fā)作癲癇(反復出現(xiàn)的癇性發(fā)作)特發(fā)性(idiopathic)原發(fā)性(primary)癥狀性(Symptomatic)繼發(fā)性(secondary)兒童癲癇的鑒別診斷兒童常見非癇性發(fā)作

急性廣泛性腦供血不足短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）屏氣發(fā)作抽動障礙情感性交叉擦腿發(fā)作兒童睡眠障礙新生兒期非癇性發(fā)作神經癥

暈厥◎是暫時性腦灌注不足引起的短暫意識障礙?！蚰觊L兒多見，尤其青春期。常發(fā)生在持久站立，或從蹲位驟然起立，以及劇痛、勞累、陣發(fā)性心律不整、家族性QT間期延長等情況中。偶有肢體抽動，醒后對意識障礙不能回憶，并有疲乏感。◎是暫時性腦灌注不足引起的短暫意識障礙?！蚰觊L兒多見，尤其青春期。常發(fā)生在持久站立，或從蹲位驟然起立，以及劇痛、勞累、陣發(fā)性心律不整、家族性QT間期延長等情況中。偶有肢體抽動，醒后對意識障礙不能回憶，并有疲乏感。嬰幼兒屏氣發(fā)作◎

大多發(fā)生于6~18個月。

◎

每當大哭開始立即呼吸停止，面唇青紫和全身肌張力低下。短暫意識障礙，再現(xiàn)自主呼吸后隨即恢復正常?！?/p>

需與癲癇失張力發(fā)作鑒別，個別患兒有更長時間的發(fā)作，伴四肢強硬與抽搐，可被誤為強直性發(fā)作?！蚺c癲癇區(qū)別在于，以啼哭為誘因，意識喪失前已先有呼吸暫停及青紫表現(xiàn)。EEG無異，隨年齡增大發(fā)作減少，5歲后不再發(fā)作。Tourette綜合征◎

是指多種運動性和語聲性抽動癥狀持續(xù)達一年以上的21歲以下兒童及青少年?！?/p>

可從簡單性抽動，發(fā)展為復雜性并遷延不愈構成本癥，目前認為與遺傳有關。發(fā)作的嚴重程度時輕時重，表現(xiàn)形式時有變化?！虼蠖嘣?~10歲之間發(fā)病，男孩更多見?！蛎黠@的抽動癥需與癲癇肌陣攣發(fā)作鑒別。前者的動作幅度較小，患者可主動控制其發(fā)作，情緒緊張時又加重?！虺閯影Y常為單側肌群抽動，睡眠中發(fā)作消失，隨時間有變化，并可能伴語聲性抽動?！虮景Y患兒EEG雖可出現(xiàn)一些非特異性異常，但不應有癲癇樣放電波或全部性慢波背景活動。嬰幼兒擦腿綜合征◎

又稱嬰兒手淫，主要發(fā)生于嬰幼兒期。需與癲癇的強直性發(fā)作鑒別?！?/p>

發(fā)作中患兒面紅，可伴汗出?！?/p>

根據(jù)發(fā)作中神志始終清楚，可人為中斷，發(fā)作過程中患兒面紅而無青紫蒼白，EEG檢查正常等，可與癲癇區(qū)別。睡眠障礙（一）夜驚◎

常見于4~7歲兒童，發(fā)生于睡眠NREMIII—IV期。深睡中突然坐起哭叫，表情驚恐，伴有瞳孔散大、出汗、心率增快、呼吸急促等交感神經興奮表現(xiàn)?！?/p>

不易喚醒，之后很快再度安靜入睡。發(fā)作中強行喚醒后可能會有短暫定向力障礙。對發(fā)作無記憶?！?/p>

根據(jù)其發(fā)作的自限性，以及發(fā)作期和發(fā)作間期EEG正常，可以與癲癇區(qū)別。（二）夢魘

◎常見于學齡前或學齡期兒童。多發(fā)生在后半夜REM睡眠期，患兒因做惡夢引起驚恐狀發(fā)作?！蚺c夜驚不同，患兒易被喚醒，醒后對剛才的夢境能清楚回憶，并因此焦慮恐懼無法立即再入睡?！?/p>

根據(jù)其EEG正常，和對發(fā)作中夢境的清楚回憶，均不支持癲癇，睡前服用安定可防止其發(fā)作。（三）夢游癥◎

是NREM的深睡期睡眠障礙?；純簭乃型蝗黄鹕恚瑥氖乱恍┌肽康男缘幕顒?。表情呆滯，對詢問無反應。自言自語但聽不懂的言詞。醒后對發(fā)作沒有記憶?！?/p>

與復雜性部分性發(fā)作癲癇的區(qū)別在于，夢游癥的行為遠較癲癇發(fā)作復雜，各次發(fā)作中行為缺少一致性?！駿EG正常?；純涸诎l(fā)作過程中容易被勸導回床上，也無發(fā)作后意識恍惚或乏力表現(xiàn)。（四）良性夜間肌陣攣（Benignnocturnalmyoclonus）

白天好動兒童更易發(fā)生，這種現(xiàn)象僅在入睡或覺醒過程中出現(xiàn)，腦電圖正常，可與癲癇的肌陣攣區(qū)別。偏頭痛◎

小兒時期患病率高達2.7~10%，較癲癇多見。◎典型偏頭痛主要表現(xiàn)為視覺先兆，偏側性頭痛、嘔吐、腹痛和嗜睡等?！?/p>

然而，兒童以普通型偏頭痛最常見，此時無先兆，頭痛部位也不定。◎小兒時期很少見復雜型偏頭痛，包括眼肌癱瘓型偏頭痛，偏癱性偏頭痛，以及以枕葉、腦干癥狀為先兆的基底動脈型偏頭痛等，均需與癲癇Todd麻痹，以及枕葉發(fā)作鑒別。◎某些AED對偏頭痛發(fā)作也可能有效，少數(shù)偏頭痛EEG可有癲癇樣波發(fā)放，這就更增加與癲癇鑒別的困難性?！?/p>

小兒時期的偏頭痛，常有偏頭痛家族史，◎

發(fā)作時易伴惡心、嘔吐等植物神經癥狀。有的患兒嬰幼兒時期患“復發(fā)性嘔吐”?！?/p>

偏頭痛決不會合并驚厥樣抽搐發(fā)作或自動癥表現(xiàn)。腦電圖中也不會有局灶性癇波發(fā)放?！?/p>

現(xiàn)在臨床上一般不診斷單純的頭痛性癲癇或腹痛性癲癇。癔病性發(fā)作◎

可與多種癲癇發(fā)作類型混淆?！?/p>

但癔病發(fā)作并無真正意識喪失，發(fā)作中慢慢倒下不會有軀體受傷，無二便失禁或舌咬傷。抽搐動作雜亂無規(guī)律，瞳孔無散大。面色正常。無神經陽性體征。無發(fā)作后嗜睡?！虺Ｓ锌鋸埳?，周圍有人時發(fā)作加重。發(fā)作期與發(fā)作間期腦電圖均正常。暗示治療有效，與癲癇鑒別并不難?！虻⒁鈧€別年長的癲癇患者，因合并心理障礙，出現(xiàn)與原來癲癇發(fā)作相類似的癔病發(fā)作，須仔細鑒別。驚跳?。⊿tartledisease）◎是小兒時期并不多見的（常染色體顯性）遺傳性疾病?！蚧純簩β暋⒁曈X或觸覺剌激表現(xiàn)出過度的驚嚇反應，少數(shù)可因情緒激動觸發(fā)。◎表現(xiàn)為突然的軀體肌張力喪失，陣攣樣發(fā)作和跌倒致傷。需要與癲癇的跌倒發(fā)作鑒別?！虮静≡谀觊L兒還可表現(xiàn)為反射亢進，共濟失調步態(tài)，和節(jié)律性陣攣?！蛟趮雰浩?，也可表現(xiàn)為肌張力增高甚至呼吸暫停。發(fā)作期EEG可伴有中央-頂區(qū)棘波放電及一過性背景活動變慢?！?/p>

然而，根據(jù)本病的發(fā)作明顯地與感覺性刺激相關，發(fā)作中無意識改變，陽性家族史，以及發(fā)作間期腦電圖正常，可與癲癇發(fā)作相區(qū)別。以下情況有癲癇發(fā)作但不需診斷為癲癇良性新生兒發(fā)作熱性發(fā)作反射性發(fā)作戒酒后發(fā)作藥物或其他化學制劑導致的發(fā)作外傷后即刻或早期發(fā)作單次發(fā)作或孤立的成串（簇）發(fā)作偶爾的重復發(fā)作癲癇的治療是當前對癲癇治療的主要手段。

1．用藥原則(1)盡早治療：越早開始規(guī)則治療，其成功率越高。但對首次發(fā)作者，若非嚴重發(fā)作，且不存在中樞神經發(fā)育異常，可等待第二次發(fā)作后再用藥。(2)根據(jù)發(fā)作類型選藥。(3)除部分頑固病例或混合發(fā)作者(約占25%)外，盡量只用一種抗癲癇藥物(AED)控制發(fā)作。(4)從小劑量開始，依據(jù)治療效果、病人適應性和藥物血濃度逐漸增加或調整劑量、達最大療效或最大血濃度時為止?？拱d癇藥物治療CurrenttreatmentoptionsforEPPartialGeneralizedS.P.T.C.TonicMyoLGSWestAbsenceC.P.S.S.G.T.C.ACTHESMPHT,CBZ,PBGBP,TGB,VGBVPA,LTG,TPMAEDs:spectrumofactivityEfficacyaccordingtoepilepsytype(5)堅持長期規(guī)則服藥。以保證穩(wěn)定血濃度。一般應在服藥后完全不發(fā)作2-4年，又經1/2-1年逐漸減量過程才能停藥。不同發(fā)作類型的療程也不相同:失神發(fā)作:停止發(fā)作2年，EEG轉正常即可減量停藥。復雜性部分發(fā)作、LGS:停止發(fā)作后4年。腦外傷、腦炎腦膜炎后癲癇:發(fā)作停止1-2年即可逐漸減量停藥。青春期來臨易致癲癇復發(fā)與加重，應避免減量和停藥。(6)換藥要慎重。若要否定一種藥物療效，必須確認該藥已達有效血濃度，并排除聯(lián)合用藥中藥物相互作用的影響。換藥時，應待新藥達穩(wěn)態(tài)血濃度(約5個半衰期)后再停舊藥。(7)盡可能簡化用藥(8)注意AEDs毒副作用的出現(xiàn)

抗癲癇藥物的添加和換藥原則部分性發(fā)作泛化性發(fā)作不能分類的發(fā)作首選卡馬西平首選丙戊酸Age>25<25次選丙戊酸妥吡酯拉莫三嗪次