十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第1頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度交接班制度危急值匯報(bào)制度分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度抗菌藥品分級(jí)管理制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第2頁(yè)一首診負(fù)責(zé)制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第3頁(yè)●目標(biāo)——

消除拒推患者不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

適合用于門(mén)、急診患者診療過(guò)程●關(guān)鍵詞——“責(zé)任制”●意義——在含有隨機(jī)性改變醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度患者首先就診科室為首診科室第一個(gè)接診患者醫(yī)師為首診醫(yī)師十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第4頁(yè)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度關(guān)鍵——責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢驗(yàn)、診療、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)患者門(mén)急診就診診療明確診療不明確特殊情況危急癥、三無(wú)人員組織教授會(huì)診組織搶救并上報(bào)門(mén)急診治療收入其它?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第5頁(yè)一、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者檢驗(yàn)、診療、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)問(wèn)詢病史，進(jìn)行體格檢驗(yàn)、必要輔助檢驗(yàn)和處理，并認(rèn)真統(tǒng)計(jì)病歷。對(duì)診療明確患者應(yīng)主動(dòng)治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診療還未明確患者應(yīng)在對(duì)癥治療同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班統(tǒng)計(jì)。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取主動(dòng)辦法負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或匯報(bào)醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢驗(yàn)、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，尤其是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第6頁(yè)二、三級(jí)醫(yī)師查房制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第7頁(yè)三級(jí)醫(yī)師查房制度查房形式全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第8頁(yè)危重者入院后當(dāng)日要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，二級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)三級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)二級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診療和治療病例，事前應(yīng)查閱相關(guān)文件資料，作好充分準(zhǔn)備，以提升查房質(zhì)量。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第9頁(yè)主任(副主任）醫(yī)師查房查房次數(shù)：每七天查房1-2次查房?jī)?nèi)容：要處理疑難病例及問(wèn)題，審查對(duì)新入院及重?；颊咴\療、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見(jiàn)；進(jìn)行必要教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第10頁(yè)主治醫(yī)師查房查房次數(shù)：普通患者每七天查房3次，普通患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超出48小時(shí)。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者陳說(shuō)；檢驗(yàn)病歷；了解患者病情改變并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第11頁(yè)住院醫(yī)師查房查房次數(shù)：對(duì)所管病人每日最少查房2次，早晚查房一次，早晨、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)覺(jué)新病情改變及時(shí)處理。查房?jī)?nèi)容：要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者，同時(shí)巡視普通患者；檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一檢驗(yàn)或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要暫時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢驗(yàn)醫(yī)囑；問(wèn)詢、檢驗(yàn)患者飲食情況；征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面意見(jiàn)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第12頁(yè)科室大查房●頻次——1~2次/周，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查房●主持人——科主任及其指定人員●參加人員——全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士●查房?jī)?nèi)容——對(duì)全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用經(jīng)典、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面意見(jiàn)提出處理問(wèn)題方法或提議；結(jié)合臨床病例考評(píng)下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第13頁(yè)三、疑難病例討論制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第14頁(yè)●討論對(duì)象—疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例?！裰鞒秩恕浦魅位蛑魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）●參加人員—

相關(guān)人員十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第15頁(yè)主管醫(yī)師職責(zé)—

做好準(zhǔn)備工作，將相關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)準(zhǔn)備。應(yīng)作好書(shū)面統(tǒng)計(jì)，并將討論結(jié)果統(tǒng)計(jì)于疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含—

討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報(bào)及討論目標(biāo)、參加人員講話、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)于病程統(tǒng)計(jì)中。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第16頁(yè)四、會(huì)診制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第17頁(yè)急診會(huì)診制度對(duì)本科難以處理急需其它科室?guī)椭\治急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)快速（15分鐘內(nèi)）抵達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和抵達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)統(tǒng)計(jì)到分鐘。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)馬上請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師幫助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見(jiàn)。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及搶救工作。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第18頁(yè)科內(nèi)會(huì)診制度

會(huì)診對(duì)象—科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或含有科研教學(xué)價(jià)值病例等

召集人—科主任

參加人員——全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義全部病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科相關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以深入明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診統(tǒng)計(jì)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第19頁(yè)科間會(huì)診

會(huì)診對(duì)象—患者病超出本科專業(yè)范圍，需要其它專科幫助診療者，需行科間會(huì)診。

申請(qǐng)人—主管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目標(biāo)，科主任同意后送交被邀請(qǐng)科室。

要求—

時(shí)限：24小時(shí)內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第20頁(yè)全院會(huì)診制度

會(huì)診對(duì)象—病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或一些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。

申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序—科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。

要求●

準(zhǔn)備：會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例病情摘要、會(huì)診目標(biāo)和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知相關(guān)科室人員參加。●主持人：由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加?！窠y(tǒng)計(jì)：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診統(tǒng)計(jì)，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程統(tǒng)計(jì)。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第21頁(yè)外院來(lái)院會(huì)診制度

會(huì)診對(duì)象—本院不能處理疑難病例。

申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序—科室主任提出，主管病人主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面匯報(bào)，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。

要求—會(huì)診科室必須經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)絡(luò)，會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來(lái)本院會(huì)診患者病情，參加術(shù)前討論，其診療意見(jiàn)均應(yīng)統(tǒng)計(jì)在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任署名。危重?fù)尵燃睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第22頁(yè)院外外出會(huì)診制度

①擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診和手術(shù)醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門(mén)邀請(qǐng)函（用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)，應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)絡(luò)。內(nèi)容包含擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)教授姓名、會(huì)診目標(biāo)、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)教授直接通話交流情況。

②接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)

③各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)絡(luò)或接收會(huì)診，未經(jīng)同意私自外出會(huì)診者，按醫(yī)院相關(guān)要求處理。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第23頁(yè)五、急危重癥患者搶救制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第24頁(yè)1、制訂醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定時(shí)培訓(xùn)考評(píng)制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者病情適時(shí)與患者家眷（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面通知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要親密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊統(tǒng)計(jì)，記時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時(shí)統(tǒng)計(jì)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第25頁(yè)5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。搶救用具必須實(shí)施“五定”，即定數(shù)量、地點(diǎn)、定人員管理、定時(shí)消毒滅菌、定時(shí)檢驗(yàn)維修。6、病情突變危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫(xiě)病重或病危通知單一式三份，分別交病人家眷和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家眷或單位說(shuō)明病情及預(yù)后，以取得家眷或單位配合。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第26頁(yè)六、手術(shù)分級(jí)管理制度1.為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)管理，依據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理方法》要求，結(jié)合本院工作實(shí)際，制訂手術(shù)分級(jí)管理制度。2.各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，依據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。3.科室依據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提升情況，定時(shí)調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展手術(shù)。4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得私自開(kāi)展超出對(duì)應(yīng)范圍手術(shù)治療活動(dòng)。5.若遇特殊情況(比如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職稱、級(jí)別不相當(dāng)手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或幫助診治。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第27頁(yè)手術(shù)分類依據(jù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)要求，手術(shù)分類以下：手術(shù)類型要求四類手術(shù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。三類手術(shù)手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)。二類手術(shù)手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中等手術(shù)。一類手術(shù)手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低普通常見(jiàn)小手術(shù)。（各專業(yè)手術(shù)分類詳見(jiàn)專門(mén)資料）十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第28頁(yè)正常手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)類型審批條件四類手術(shù)由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任依據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。三類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科立案。二類手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單?！耖_(kāi)展重大新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大包括生命安全和社會(huì)環(huán)境項(xiàng)目還需按要求上報(bào)國(guó)家相關(guān)部門(mén)批復(fù)。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第29頁(yè)特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞。②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名教授、學(xué)者、著名人士及民主黨派責(zé)任人。③各種原因造成毀容或致殘。④可能引發(fā)司法糾紛。⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)。⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)要求執(zhí)行。⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理要求》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第30頁(yè)七、術(shù)前討論制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第31頁(yè)●討論對(duì)象——

對(duì)重大、疑難、致殘、主要器官摘除及新開(kāi)展手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，普通應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行?！裰鞒秩恕煽浦魅沃鞒謪⒓尤藛T——

科內(nèi)全部醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士?！裼懻搩?nèi)容——（討論情況記入病歷）

診療及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防辦法；是否推行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式選擇，手術(shù)室配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢驗(yàn)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況。注：對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第32頁(yè)八、查對(duì)制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第33頁(yè)臨床科室

①開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年紀(jì)、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、使用方法、濃度。

③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢驗(yàn)質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意問(wèn)詢有沒(méi)有過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)重復(fù)查對(duì)；靜脈給藥要注意有沒(méi)有變質(zhì)，瓶口有沒(méi)有松動(dòng)、裂縫；給各種藥品時(shí)，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

⑥使用無(wú)菌物品時(shí)，要檢驗(yàn)包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)識(shí)是否到達(dá)要求。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第34頁(yè)●輸血科

①血型判定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量?！駲z驗(yàn)科

①采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。

②搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

③檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

④檢驗(yàn)后，查對(duì)目標(biāo)、結(jié)果。

⑤發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、病房。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第35頁(yè)九、死亡病例討論制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第36頁(yè)

●討論時(shí)限——死亡病例，普通情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛病例）在24小時(shí)內(nèi)討論尸檢病例，待病理匯報(bào)發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論●主持人——由科主任主持●參加人員——科內(nèi)全部醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。

★

疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室全部醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第37頁(yè)討論內(nèi)容統(tǒng)計(jì)——

討論內(nèi)容簡(jiǎn)明記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論統(tǒng)計(jì)’形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽字，出科歸檔。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第38頁(yè)十、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第39頁(yè)※病歷概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成。2）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片。3）包含門(mén)（急）診病歷和住院病歷?！v書(shū)寫(xiě)概念：1）醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)取得相關(guān)資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)行為?！v書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第40頁(yè)16.病歷管理制度病歷書(shū)寫(xiě)文字要求：使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)中術(shù)語(yǔ)要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷修改要求：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改日期，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、審閱、修改及署名：1）病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)該經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和署名，并注明修改日期。3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該由接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第41頁(yè)日期和時(shí)間書(shū)寫(xiě)要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)：0123456789;2）日期采取公歷，時(shí)間采取24小時(shí)制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：-01-01，10：01簽署知情同意書(shū)要求：1）需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人署名；4）患者因病無(wú)法簽字時(shí)，由患者授權(quán)人員署名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或授權(quán)責(zé)任人署名。不具備完全民事行為能力人1)未滿18周歲未成年人2)不能識(shí)別不能完全識(shí)別自己行為精神病人未成年人法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系親密其它親屬精神病人法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年兒女、其它近親屬十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第42頁(yè)關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療處理：

因?qū)嵤┳o(hù)性療辦法不易向患者說(shuō)明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o(wú)近親屬或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。初步診療：診療合理、全方面診療名稱規(guī)范初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大診療，同時(shí)在診療名稱后加上“？”醫(yī)生署名：手寫(xiě)署名字跡清楚、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第43頁(yè)診療名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名要求標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按次序排列。主要疾病應(yīng)列于最前。其它診療列于主要疾病之后。1）診療名稱使用“初步診療”、“入院診療”與“出院診療”。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院統(tǒng)計(jì)時(shí)診療為初步診療，主治醫(yī)師首次查房所確定診療為入院診療。2）若初步診療與入院診療一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診療后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診療后寫(xiě)入院診療，并簽上姓名與日期。3）若入院診療與出院診療不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并作出出院診療，并寫(xiě)明年，月，日。所做診療必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并署名。凡藥品過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥品過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥品名稱，無(wú)藥品過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)覺(jué)”。進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院統(tǒng)計(jì)（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢驗(yàn)須對(duì)各系統(tǒng)器官陽(yáng)性，陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。上級(jí)醫(yī)師在全方面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第44頁(yè)十一、交接班制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第45頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)●值班人員必須是取得醫(yī)師資格醫(yī)師●實(shí)施一二三線值班制度，一線值班醫(yī)師為取得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作?！褚皶r(shí)書(shū)寫(xiě)接診病人病歷及處理統(tǒng)計(jì)；認(rèn)真填寫(xiě)交班統(tǒng)計(jì)，●對(duì)急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字。●重大問(wèn)題，及時(shí)報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)總值班?！裰蛋噌t(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外。但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行處理。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第46頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)●全院實(shí)施早班集體交班制度●交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)，并向主管師通知危重患者情況及尚待處理問(wèn)題?！襻t(yī)護(hù)應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。●護(hù)士交班時(shí)需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接●病區(qū)均實(shí)施24小時(shí)值班制。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第47頁(yè)十二、危急值匯報(bào)制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第48頁(yè)危急值概念：“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)某檢驗(yàn)（檢驗(yàn)）結(jié)果值。各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目標(biāo)“危急值”范圍及其臨床意義，檢驗(yàn)出結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，馬上電話匯報(bào)臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲匯報(bào)，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)。臨床科室接到“危急值”匯報(bào)后，應(yīng)馬上采取對(duì)應(yīng)辦法，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第49頁(yè)詳細(xì)操作程序：1、當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢驗(yàn)者首先要確認(rèn)儀器和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢驗(yàn)過(guò)程各步驟無(wú)異常情況下，馬上復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢驗(yàn)者馬上電話通知患者所在臨床科室或門(mén)急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)絡(luò)人、聯(lián)絡(luò)電話、聯(lián)絡(luò)時(shí)間、匯報(bào)人、備注等項(xiàng)目，并將檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保留一天以上，方便復(fù)查。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第50頁(yè)2、臨床科室接到“危急值”匯報(bào)后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需馬上對(duì)患者采取對(duì)應(yīng)診治辦法，并于6小時(shí)內(nèi)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)接收到“危急值”檢驗(yàn)匯報(bào)結(jié)果和采取診治辦法。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”匯報(bào)后，假如認(rèn)為該結(jié)果與患者臨床病情不相符或標(biāo)本采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢驗(yàn)科室應(yīng)重新向臨床科室匯報(bào)“危急值”，并在匯報(bào)單上注明“已復(fù)查”。匯報(bào)與接收均遵照“誰(shuí)匯報(bào)（接收），誰(shuí)統(tǒng)計(jì)”標(biāo)準(zhǔn)。4、“危急值”匯報(bào)包括全部門(mén)、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)急危重癥患者5、“危急值”匯報(bào)科室包含：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第51頁(yè)6、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門(mén)定時(shí)對(duì)全部與危急值匯報(bào)相關(guān)科室工作人員，包含臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包含危急值數(shù)值及匯報(bào)、處理流程。7、“危急值”匯報(bào)作為科室管理評(píng)價(jià)一項(xiàng)主要考評(píng)內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室危急值匯報(bào)工作定時(shí)檢驗(yàn)并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情改變，或是否因?yàn)橛辛宋＜敝祬R報(bào)而有所改進(jìn)，提出“危急值”匯報(bào)連續(xù)改進(jìn)辦法十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第52頁(yè)十三、分級(jí)護(hù)理制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第53頁(yè)一、特級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)病人。2.病情復(fù)雜大手術(shù)或新開(kāi)展大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：1.嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測(cè)生命體征。2.依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法。3.依據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。4.依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全辦法。5.保持患者舒適和功效體位。6.實(shí)施床旁交接。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第54頁(yè)二、一級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功效衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變，2.依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法。4.依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理，氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全辦法。5.提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第55頁(yè)三、二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。3.普通手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變，2.依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法。4.依據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理辦法和安全辦法。5.提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第56頁(yè)四、三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、普通慢性病、手術(shù)前檢驗(yàn)準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院病人。3.能夠下床活動(dòng)，生活能夠自理。(二)護(hù)理要求：1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變，2.依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法。4.提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第57頁(yè)十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第58頁(yè)一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家相關(guān)要求辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和詳細(xì)實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)教授進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)同意后方可開(kāi)展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施須同患者簽署對(duì)應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)推行對(duì)應(yīng)通知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織教授進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，處理實(shí)施過(guò)程中發(fā)覺(jué)一些較大技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由對(duì)應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第59頁(yè)六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全方面開(kāi)展。七、科室主任應(yīng)直接參加新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展組織實(shí)施工作，親密關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)各種意外情況，主動(dòng)妥善處理，做好統(tǒng)計(jì)。

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第60頁(yè)十五、手術(shù)安全核查制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第61頁(yè)●手術(shù)安全核查是由含有執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。

本制度適合用于各級(jí)各類手術(shù)，其它有創(chuàng)操作可參考執(zhí)行。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第62頁(yè)●實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施前三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對(duì)患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢驗(yàn)、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開(kāi)始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報(bào)?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢驗(yàn)皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。最終三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上署名十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第63頁(yè)十六、臨床用血審核制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第64頁(yè)●流程用血申請(qǐng)受血者血樣采集與送檢血型檢驗(yàn)與交叉配血發(fā)血輸血輸血科十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第65頁(yè)一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理方法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)要求，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血質(zhì)量和安全。二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢驗(yàn)，并參加臨床相關(guān)疾病診療、治療與科研。三、臨床用血前，應(yīng)該向患者及其家眷通知輸血目標(biāo)，可能發(fā)生輸血反應(yīng)和經(jīng)血液路徑感染疾病可能，依據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目標(biāo)檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)并存入病歷。四、無(wú)家眷簽字無(wú)自主意識(shí)患者緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意、立案，并記入病歷。五、臨床用血適應(yīng)癥依據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第66頁(yè)六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超出毫升時(shí)要推行報(bào)批手續(xù)，由科室主任署名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。七、急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)該按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。八、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)