廣東省病歷書寫規(guī)范

廣東省病歷書寫規(guī)范廣東省病歷書寫規(guī)范第1頁一、病歷書寫基礎(chǔ)要求廣東省病歷書寫規(guī)范第2頁一、病歷書寫基礎(chǔ)要求一、病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。二、病歷書寫應(yīng)該使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。三、病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。疾病診療及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)名稱為準。藥品名稱應(yīng)該使用規(guī)范漢字名稱書寫，沒有漢字名稱能夠使用規(guī)范英文名稱書寫。度量衡單位一律采取中華人民共和國法定計量單位，比如m、cm、mm、μm、l、ml、kg(千克)、g、mg、μg等。四、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字要工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。廣東省病歷書寫規(guī)范第3頁一、病歷書寫基礎(chǔ)要求五、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用書寫時筆墨雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。六、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。修改時一律用紅色墨水筆并在最終注明修改日期，簽署全名，并保持原統(tǒng)計清楚、可辨。七、入院統(tǒng)計、首次病程首記、申請會診統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、搶救統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等主要統(tǒng)計應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師署名。八、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，如3月4日下午5時30分寫成-3-417：30。廣東省病歷書寫規(guī)范第4頁一、病歷書寫基礎(chǔ)要求九、知情同意書應(yīng)由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字；實施保護性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計；患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。廣東省病歷書寫規(guī)范第5頁一、病歷書寫基礎(chǔ)要求十、診療名稱應(yīng)確切、分清主次、次序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最終。診療應(yīng)包含病因，疾病解剖部位和功效診療。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢驗、診療依據(jù)充分者，可直接寫“診療”，不能明確可寫“初步診療”；經(jīng)過多方檢驗，診療有誤可用“修正診療”或“最終診療”等，它們是出院時結(jié)論性診療，應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。十一、入院不足二十四小時出院病人(包含死亡者)不能隨意取消住院號，可不書寫入院統(tǒng)計，而應(yīng)詳細書寫二十四小時入出院(死亡)統(tǒng)計。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參考上述要求在門診或急診病歷上書寫統(tǒng)計，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計。十二、輔助檢驗匯報以檢驗類別、檢驗日期次序排列整齊；打印病歷由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫署名。打印病歷編輯過程中應(yīng)該按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并署名病歷不得修改。廣東省病歷書寫規(guī)范第6頁二、住院病歷廣東省病歷書寫規(guī)范第7頁二、住院病歷一、住院病歷內(nèi)容：涵蓋全部住院資料，包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗或/和治療同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗匯報單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、病理資料等。二、病歷書寫時間要求：入院統(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計應(yīng)該于患者入院后二十四小時內(nèi)完成；二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計應(yīng)該于患者出院后二十四小時內(nèi)完成，二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計應(yīng)該于患者死亡后二十四小時內(nèi)完成。廣東省病歷書寫規(guī)范第8頁二、住院病歷內(nèi)容(一)患者普通情況；(二)主訴：癥狀(或體征)+時間；(三)現(xiàn)病史：圍繞主訴按時間次序敘述此次疾病發(fā)生、演變、診療等全過程詳細情況，其主要內(nèi)容包含：起病誘因；發(fā)病情況；主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況；伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等普通情況改變；與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料等。與此次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。廣東省病歷書寫規(guī)范第9頁二、住院病歷內(nèi)容(四)既往史：重點是“四史”：既往病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、食物藥品過敏史+輸血史廣東省病歷書寫規(guī)范第10頁二、住院病歷內(nèi)容1、個人史：統(tǒng)計出生地及長久居留地，不良癖好、特殊癖好并注明程度；冶游史等；工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀、配偶健康情況或死亡原因、有沒有兒女等。月經(jīng)史：初潮年紀末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年紀)，月經(jīng)量、顏色，有沒有血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)一存活數(shù)。3、家族史：父母、弟兄、姐妹及兒女健康情況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。廣東省病歷書寫規(guī)范第11頁二、住院病歷內(nèi)容(五)體格檢驗：按系統(tǒng)循序進行書寫。即自上而下、自左至右、視觸叩聽次序如實書寫。外生殖器、肛門如無必要，可寫為：肛門外生殖器未檢或拒檢。(六)專科情況：應(yīng)依據(jù)?？菩枰y(tǒng)計?？铺厥馇闆r。(七)輔助檢驗：是指入院前所作主要檢驗及其結(jié)果，應(yīng)按時間次序統(tǒng)計檢驗結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢驗，應(yīng)該寫明該機構(gòu)名稱。重點統(tǒng)計可造成或排除診療結(jié)果。(八)診療：如初步診療或診療為多項時，應(yīng)該主次分明。主要診療在前，其它診療在后，對待查病例應(yīng)列出可能性最大診療。(九)署名：入院統(tǒng)計書寫者署名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師廣東省病歷書寫規(guī)范第12頁二、住院病歷再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計是指患者因同一個疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時書寫統(tǒng)計。要求及內(nèi)容基礎(chǔ)同入院統(tǒng)計。

書寫特點：

1、主訴：此次入院主要癥狀(或體征)及連續(xù)時間。

2、現(xiàn)病史：首先對此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。

3、其它統(tǒng)計要求同入院統(tǒng)計。廣東省病歷書寫規(guī)范第13頁二、住院病歷

24小時內(nèi)入出院(死亡)統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求對入院不足24小時出院(或死亡)患者，其統(tǒng)計內(nèi)容及要求以下：書寫內(nèi)容包含：患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診療。

1、由經(jīng)治住院醫(yī)師在患者出院(死亡)后24小時內(nèi)完成；

2、主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)應(yīng)在患者出院(死亡)后48小時內(nèi)進行審查署名；

3、24小時內(nèi)出院(死亡)患者可免寫首次病情統(tǒng)計和出院（死亡）小結(jié)；

4、可用表格式病歷統(tǒng)計。廣東省病歷書寫規(guī)范第14頁二、住院病歷首次病程記錄首次病程統(tǒng)計是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計，應(yīng)該在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含病例特點、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計劃等。1、病例特點：應(yīng)該在對病史、體格檢驗和輔助檢驗進行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。2、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療):依據(jù)病例特點，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進行分析；并對下一步診治辦法進行分析。3、診療計劃：提出詳細檢驗及治療辦法安排。廣東省病歷書寫規(guī)范第15頁二、住院病歷日常病程記錄日常病程統(tǒng)計是指。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計。首先標明統(tǒng)計時間，另起一行統(tǒng)計詳細內(nèi)容。時間要求：病危患者應(yīng)該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。病程統(tǒng)計內(nèi)容：及時反應(yīng)病情改變，分析判斷，處理辦法，療效觀察，更改醫(yī)囑時間，輔助檢驗結(jié)果分析及處理辦法。廣東省病歷書寫規(guī)范第16頁二、住院病歷上級醫(yī)師查房統(tǒng)計上級醫(yī)師查房統(tǒng)計是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、判別診療、當前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計。主治(或以上)醫(yī)師首次查房統(tǒng)計：入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計劃等?？浦魅位蚝懈敝魅吾t(yī)師醫(yī)師查房統(tǒng)計：內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見等。疑難、危重病例最少每七天一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計，內(nèi)容包含查房時間、查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計需有查房醫(yī)師（或陪同查房同等級醫(yī)師）審核署名。廣東省病歷書寫規(guī)范第17頁二、住院病歷疑難病例討論統(tǒng)計疑難病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。內(nèi)容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見等。交(接)班統(tǒng)計交(接)班統(tǒng)計是指患者經(jīng)治醫(yī)師變更，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡明總結(jié)統(tǒng)計。交班統(tǒng)計應(yīng)在交班前完成；接班統(tǒng)計應(yīng)在接班后二十四小時內(nèi)完成。交(接)班統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師署名等。廣東省病歷書寫規(guī)范第18頁二、住院病歷轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科統(tǒng)計是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計。包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、轉(zhuǎn)科目標及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師署名等。階段小結(jié)階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師每個月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、診療計劃、醫(yī)師署名等。交(接)班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計可代替階段小結(jié)。廣東省病歷書寫規(guī)范第19頁二、住院病歷搶救記錄搶救統(tǒng)計：對病情危重患者采取搶救辦法統(tǒng)計。應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。統(tǒng)計搶救時間應(yīng)該詳細到分鐘。有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計：是指在臨床診療活動過程中進行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計。應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。廣東省病歷書寫規(guī)范第20頁二、住院病歷會診記錄會診統(tǒng)計：分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計。會診統(tǒng)計應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包含申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計。申請會診統(tǒng)計應(yīng)該簡明說明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標，申請會診醫(yī)師署名等。會診意見統(tǒng)計：由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)該在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診統(tǒng)計。會診統(tǒng)計內(nèi)容包含會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師署名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行情況。廣東省病歷書寫規(guī)范第21頁二、住院病歷術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容包含簡明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并統(tǒng)計手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。十二、術(shù)前討論統(tǒng)計術(shù)前討論統(tǒng)計是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對辦法所作討論。討論內(nèi)容包含術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計者署名等。廣東省病歷書寫規(guī)范第22頁二、住院病歷手術(shù)統(tǒng)計手術(shù)統(tǒng)計是指手術(shù)者書寫反應(yīng)手術(shù)普通情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計，應(yīng)該在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者署名。手術(shù)統(tǒng)計應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含普通項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。廣東省病歷書寫規(guī)范第23頁二、住院病歷十八、術(shù)后首次病程統(tǒng)計術(shù)后首次病程統(tǒng)計是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程統(tǒng)計。內(nèi)容包含手術(shù)時間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡明經(jīng)過、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項等。廣東省病歷書寫規(guī)范第24頁二、住院病歷出院統(tǒng)計出院統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結(jié)，應(yīng)該在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。廣東省病歷書寫規(guī)范第25頁二、住院病歷死亡統(tǒng)計死亡統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過統(tǒng)計，應(yīng)該在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包含入院日期、死亡時間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(重點統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計死亡時間應(yīng)該詳細到分鐘。死亡病例討論統(tǒng)計死亡病例討論統(tǒng)計是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析統(tǒng)計。內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見、統(tǒng)計者署名等。廣東省病歷書寫規(guī)范第26頁二、住院病歷手術(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。廣東省病歷書寫規(guī)范第27頁二、住院病歷輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、科別、病案號、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名并填寫日期。廣東省病歷書寫規(guī)范第28頁二、住院病歷特殊檢驗、特殊治療同意書特殊檢驗、特殊治療同意書是指在實施特殊檢驗、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗、特殊治療相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢驗、治療醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含特殊檢驗、特殊治療項目名稱、目標、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險、患者署名、醫(yī)師署名等。廣東省病歷書寫規(guī)范第29頁二、住院病歷病危(重)通知書病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名醫(yī)療文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、科別，當前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留。廣東省病歷書寫規(guī)范第30頁二、住院病歷--醫(yī)囑注意事項一、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)該使用紅色墨水標注“取消”字樣并署名。二、普通情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)該復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)該即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。三、長久醫(yī)囑內(nèi)容次序為：護理常規(guī)，護理等級，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢驗和治療，藥品名稱、劑量和使用方法。四、醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最終一行寫明時間，余項用直線連接；署名者只需第一行及最終一行采取封頭、五、長久醫(yī)囑：有效時間二十四小時以上，醫(yī)師注明停頓時間后即失效。暫時醫(yī)囑：有效時間二十四小時以內(nèi)。暫時醫(yī)囑是醫(yī)師依據(jù)病情隨時決定一次性治療或搶救醫(yī)囑，包含出院帶藥。六、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最終一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑(碳素)墨水筆標明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)寫明當日日期時間。七、長久醫(yī)囑單超出三張應(yīng)及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效長久醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整醫(yī)囑醫(yī)師署名。廣東省病歷書寫規(guī)范第31頁二、住院病歷--病案首頁書寫注意事項一、必須按要求逐項填寫。要求詳細、清楚、準確，不得涂改。全部由住院醫(yī)生在病人出院后二十四小時內(nèi)填寫并署名。病案首頁內(nèi)容除了自然空項外必須做到有項必填。二、凡欄目中有“口”應(yīng)在“口”填適當數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容，填寫“／”或“無”。如：聯(lián)絡(luò)人沒有電話，在電話欄中填寫“／”或“無”。三、職業(yè)：須填寫詳細工作類別，如：公務(wù)員、企業(yè)職員、老師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。身份證號：除無身份證號或因其它特殊原因無法采集者外，住院病人人院時要如實填寫身份證號。入院時未填寫身份證號應(yīng)由主管醫(yī)師及時補充或注明原因。四、主要診療指此次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長疾病診療。除主要診療及醫(yī)院感染名稱(診療)外其它診療。五、損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素.。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。六、死亡：包含未辦理住院手續(xù)而實際上已收容人院死亡者。七、藥品過敏：需填寫詳細藥品名稱，無詳細藥品時應(yīng)填寫“未發(fā)覺”。血型和/或RH因子未知者應(yīng)填寫“未查”。輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適臨床表現(xiàn)八、符合：指主要診療完全符合或基礎(chǔ)符合(存在顯著相符或相處之處)。當所列主要診療與相比較診療前三個之一相符時，計為符合；不符合：指主要診療與所比較診療前三個不相符合；不必定：指疑診或以癥狀、體征、檢驗發(fā)