中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座

背景與流行病學(xué)痛風(fēng)與高尿酸血癥定義臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)痛風(fēng)診療治療方案及標(biāo)準(zhǔn)深入需要探討問題提綱中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第1頁背景發(fā)病率各地不一經(jīng)常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療誤區(qū)何時(shí)給予降尿酸治療存在爭議降尿酸治療目標(biāo)與療程存在爭議發(fā)病機(jī)制還未完全清楚中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第2頁痛風(fēng)定義連續(xù)、顯著高尿酸血癥，在各種原因影響下，過飽和狀態(tài)單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風(fēng)濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies

中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第3頁嘌呤代謝紊亂使

尿酸排泄降低

尿酸產(chǎn)生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第4頁痛風(fēng)－異質(zhì)性（heterogenous)疾病

痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎

腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病

急性尿酸性腎病

泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第5頁高尿酸血癥定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量

男性超出416μmol/L(7.0mg/dl)；

女性超出357μmol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中飽和濃度，超出此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第6頁流行病學(xué)亞洲地域發(fā)病率逐年升高，30歲以上成年人高尿酸血癥患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％男性和3％女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)（臺(tái)灣1991～1992）痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，邵繼紅等.疾病控制雜志,中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第7頁5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶尿酸產(chǎn)生中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第8頁血尿酸水平升高原因排出降低合成增加混合成年人高尿酸血癥排出降低占90％中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第9頁

無高尿酸血癥無痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最主要生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第10頁高尿酸血癥≠痛風(fēng)◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

◆1%痛風(fēng)患者血尿酸一直不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)◆高尿酸血癥—生化類型

痛風(fēng)—臨床疾病中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第11頁◆無癥狀高尿酸血癥期

急性發(fā)作期

間歇發(fā)作期

慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第12頁急性期間歇期慢性期中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第13頁

痛風(fēng)最常見、最初臨床表現(xiàn)

尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（Goutyarthritis)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第14頁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→造成細(xì)胞壞死→釋放出更多炎性因子→引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第15頁飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷

藥品手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療16痛風(fēng)急性發(fā)作誘因中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第16頁跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘17痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第17頁

急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見，

數(shù)日可自行緩解

重復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第18頁重復(fù)發(fā)作逐步影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可相關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第19頁痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐步出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度快速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第20頁痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無顯著臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可降低和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。經(jīng)典部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第21頁其它特點(diǎn)非經(jīng)典部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生率顯著增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石百分比為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberden’s結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石時(shí)間顯著縮短，該結(jié)果提醒對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第22頁痛風(fēng)臨床表現(xiàn)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第23頁X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－判別晶體、炎性組織學(xué)檢驗(yàn)－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢驗(yàn)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第24頁血尿酸

119-416umol/L（女性368）

急性發(fā)作時(shí)也可正常

降至正?？山档完P(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢驗(yàn)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第25頁

量－增多，外觀－白色

細(xì)胞數(shù)－增多

結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞

噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光輔助檢驗(yàn)關(guān)節(jié)液檢測中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第26頁中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第27頁X線：

B超：

早期正常靜脈腎盂造影

軟組織腫脹

關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞

骨質(zhì)鑿蝕樣缺損

骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積輔助檢驗(yàn)影像學(xué)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第28頁痛風(fēng)X線檢驗(yàn)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第29頁

1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上發(fā)作2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)5、1MTP疼痛或腫脹6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿足最少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)

臨床診療標(biāo)準(zhǔn)

中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第30頁

并發(fā)癥治療綜合性高尿酸血癥治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第31頁

改進(jìn)生活方式主動(dòng)治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性危險(xiǎn)原因防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品應(yīng)用降低血尿酸藥品高尿酸血癥治療提議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治提議中國教授共識(shí)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第32頁高尿酸血癥治療提議：飲食控制飲食控制：

低嘌呤飲食（尤其要防止動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?/p>

多吃新蔬菜，水果（豆類適量）

防止酒精飲料（尤其要防止飲用啤酒?。┒囡嬎?每日飲水量1.5升以上，確保每日尿量達(dá)-2500ml,增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治提議中國教授共識(shí)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第33頁主動(dòng)治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性危險(xiǎn)原因年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治提議強(qiáng)調(diào)，主動(dòng)控制與HUA相關(guān)心血管危險(xiǎn)原因如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療主要組成部分

中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第34頁防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA患者，防止應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外降壓藥品。中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第35頁增加尿酸排泄藥品包含苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥品為苯溴馬?。⒓永桑?。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功效正常HUA患者苯溴馬隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min腎功效不全患者中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第36頁代表藥品:苯溴馬隆使用方法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后依據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功效不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已經(jīng)有腎功效不全，注意定時(shí)監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時(shí)確保每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功效。c.該類藥品因?yàn)榇龠M(jìn)尿酸排泄，可能引發(fā)尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石患者屬于相對(duì)禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值到達(dá)357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第37頁

為防治尿酸結(jié)石主要辦法。

堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解尿酸降低；-pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽形式存在

將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。

慣用堿性藥品為碳酸氫鈉。

堿化尿液

中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第38頁抑制尿酸合成

——代表藥品為別嘌呤醇使用方法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每七天可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功效不全增加重度過敏發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定時(shí)查肝腎功效、血常規(guī)，肝腎功效和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功效不全和顯著血細(xì)胞低下者禁用。中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第39頁治療目標(biāo)血尿酸<357umol/l(6mg/dl)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第40頁心血管疾病合并高尿酸血癥診治提議中國教授共識(shí)

HUA治療目標(biāo)值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測血尿酸，盡早發(fā)覺無癥狀HUA。全部沒有癥狀HUA患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；盡可能防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品。無癥狀HUA合并心血管危險(xiǎn)原因或心血管疾病時(shí)（包含高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功效異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥品治療；

無心血管危險(xiǎn)原因或心血管疾病HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥品治療。主動(dòng)控制無癥狀HUA患者并存心血管危險(xiǎn)原因。中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第41頁無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治提議流程圖無癥狀高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)原因或心血管疾病無痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險(xiǎn)原因或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)3-6月無效藥品治療藥品治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月無效藥品治療藥品治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)原因包含：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包含：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功效異常中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第42頁痛風(fēng)治療遺傳原因——家族易感性（不可控）環(huán)境原因——生活方式相關(guān)（可控）

最正確治療方案

非藥品治療+藥品治療中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第43頁1.快速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石沉積，保護(hù)腎功效、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新MSU晶體沉積

促使已沉積晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)

治療目標(biāo)

理想血尿酸值為300umol/L以下中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第44頁

低嘌呤飲食

多飲水

堿化尿液

急性期休息

防止外傷，受涼，勞累

防止使用影響尿酸排泄藥品

相關(guān)疾病治療

普通治療

中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第45頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療（1）按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥品治療沒有任何一個(gè)藥品同時(shí)含有抗炎癥和降尿酸作用藥品選擇：

非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥品不但沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第46頁及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療（2）中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第47頁間歇發(fā)作期及慢性期降尿酸治療

生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療同時(shí),進(jìn)行降尿酸藥品治療

最小有效劑量，1個(gè)月——6個(gè)月中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第48頁高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功效受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶

降尿酸藥品應(yīng)用指征滿足以上1個(gè)條件即可中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第49頁急性發(fā)作平熄長久甚至終生使用監(jiān)測不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長久穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl

使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸藥品中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第50頁降尿酸藥品抑制尿酸生成藥品—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄藥品促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類吸附劑促進(jìn)尿酸分解藥品——尿酸氧化酶

降尿酸藥品（1）中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀講義專家講座第51頁

種類適適用于安全性促尿酸排出

苯溴馬隆

丙磺舒抑制尿酸合成

別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效很好有