多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座專家講座

多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注社會(huì)問題，是危害人們生命健康三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。?。多發(fā)傷不是幾個(gè)簡單外傷相加，而是一個(gè)對全身影響大，病理生理改變十分顯著、直接威脅生命損傷。多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第1頁多發(fā)傷這一概念含義應(yīng)包含有三方面內(nèi)容:

致傷原因：均為同一致傷暴力所造成；

受傷部位：最少有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖分區(qū)；

損傷程度：最少有一處傷在臨床上可產(chǎn)生較為嚴(yán)重?fù)p害；

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第2頁多發(fā)傷解剖部位以AIS(簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn))所要求9個(gè)分區(qū)為準(zhǔn)，嚴(yán)重程度則以ISS評(píng)定值進(jìn)行衡量，其中，ISS≥16分者定為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷AIS分區(qū)

1994年全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議提議采取由AIS手冊所要求9個(gè)區(qū)域作為人體解剖部位分區(qū)：⑴頭部；⑵面部；⑶頸部；⑷胸部；⑸腹部；⑹脊柱；⑺上肢；⑻下肢；⑼-體表和其它(未特定指明部位)。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第3頁多發(fā)傷多處傷

同一解剖部位或臟器多處受傷則稱之為對應(yīng)部位多處傷，應(yīng)冠以解剖部位名稱，如多發(fā)顱腦創(chuàng)傷、多發(fā)腹部創(chuàng)傷或腹部多臟器傷以及多發(fā)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等，以及肱骨多段骨折，肝臟多處傷等。

復(fù)合性損傷

復(fù)合傷與多發(fā)傷則有顯著不一樣含義，人體同時(shí)或相繼受到兩種或兩種以上性質(zhì)不一樣致傷原因作用所發(fā)生創(chuàng)傷，以復(fù)合形式造成人體損害，如創(chuàng)傷與電擊傷復(fù)合傷、燒傷與沖擊傷復(fù)合傷及創(chuàng)傷與燒傷復(fù)合傷等。

合并傷:兩處以上損傷，除主要較重?fù)p傷外

還有其它部位較輕損傷稱為該主要損傷合并傷。聯(lián)合傷:

是指同一致傷原因引發(fā)兩個(gè)相鄰解剖部位連續(xù)性損傷，常見有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。

混合傷:兩種以上機(jī)械致傷原因，比如交通事故、砸壓、墜落、彈片、槍彈、刃器等所引發(fā)損傷。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第4頁多發(fā)傷診療標(biāo)準(zhǔn)

1、顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。

易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功效衰竭→呼吸心跳停頓。2、頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血.

易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。3、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。

易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第5頁

4、

胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。

易出現(xiàn)呼吸功效障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失常→心功效↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停頓。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第6頁1

5、腹部創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停頓。）2

6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。3

7、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功效衰竭，感染。）多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第7頁1、

8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。2、

9、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷.易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。3、

10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功效衰竭.凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴(yán)重多發(fā)傷。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第8頁

當(dāng)代創(chuàng)傷特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍

廣休克多，改變快難處理，易漏診致殘率、死亡率高多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第9頁傷情重范圍廣

可同時(shí)傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個(gè)或多個(gè)部位?？赏瑫r(shí)存在開放性和閉合性各種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，傷情可顯著加重，且90%有低氧血癥。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第10頁傷因復(fù)雜

直接：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接：擠壓傷，墜落傷，砸傷。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第11頁休克多改變快休克約占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第12頁難處理易漏診傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，包括多器官多部位，觀察和待診時(shí)間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表示?？陀^上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不顯著，以后才逐步表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專業(yè)性所限，對其它學(xué)科知識(shí)不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)12～50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診常可引發(fā)致命性后果。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第13頁致殘率高死亡率高死亡常有三個(gè)高峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多因窒息、休克所致呼吸循環(huán)衰竭以及不能阻止大出血。晚期常因合并SIRS、嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第14頁

傷情判定即使傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時(shí)間緊迫，條件簡陋。不過因?yàn)槿藗儗?yán)重創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)不停深入，對其規(guī)律性東西深刻了解，普通說來，依據(jù)簡單物理檢驗(yàn)，80%傷員是能夠初步明確診療。治療上應(yīng)需遵照十六個(gè)字標(biāo)準(zhǔn)：“突出重點(diǎn)，全方面意識(shí)，動(dòng)態(tài)觀察，診治并重”。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第15頁

突出重點(diǎn)就是緊緊圍繞尋找發(fā)覺致命性損害而且給予緊急處理這一標(biāo)準(zhǔn)。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第16頁屬于緊急處理：解除窒息、疏通氣道；阻止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高顱內(nèi)壓；多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第17頁在搶救中心（急癥科）需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇有：

1）疑有胸內(nèi)大出血造成休克多發(fā)傷，2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折心臟停博者，胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷造成脊髓受損。開胸復(fù)蘇優(yōu)點(diǎn)：易明確診療，去除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第18頁屬于優(yōu)先處理：腹部臟器傷；上有止血帶血管傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克傷員。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第19頁現(xiàn)場初步判定傷情程度四個(gè)指標(biāo)：脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識(shí)不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第20頁

現(xiàn)場搶救重點(diǎn)對象傷情很嚴(yán)重，經(jīng)過努力有希望搶救回來傷員，如重度休克多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)嚴(yán)重腦外傷；四肢和胸腹部開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱冷淡無欲閉合傷等。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第21頁

對伴有心跳停頓多發(fā)傷現(xiàn)場CPR，最簡便易行是標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓法，但其產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)效果遠(yuǎn)不如胸內(nèi)擠壓法，前者心排出量占停前22%，后者為55%，長久生存率前者為14%，后者為28~58%，故應(yīng)盡快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近搶救中心，把還未能初步復(fù)蘇成功胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時(shí)更應(yīng)開胸?cái)D壓，并可同時(shí)處理可能心肺大血管損傷。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第22頁

對已經(jīng)死亡或完全沒有希望傷員不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對象，因?yàn)楝F(xiàn)場人力物力條件十分有限，精力過分分散、人力平均分?jǐn)倳?huì)直接影響其它傷員搶救，會(huì)造成重點(diǎn)不突出，“沒希望沒希望，有希望也沒了希望”難堪局面。應(yīng)理性思維，統(tǒng)攬全局，突出重點(diǎn)，才能提升救治率。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第23頁最簡單測試收縮血壓方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第24頁全方面意識(shí)就是當(dāng)發(fā)覺一處顯著損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診療，而要全方面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警覺其它部位或器官傷存在可能。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第25頁十個(gè)注意顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有沒有頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袥]有心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第26頁骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有沒有泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有沒有同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有沒有顱底骨折和脊柱傷；四肢爆震傷應(yīng)注意有沒有超高壓引發(fā)胸腹內(nèi)臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第27頁

動(dòng)態(tài)觀察就是要用動(dòng)態(tài)觀念，全過程對比地去進(jìn)行觀察。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第28頁

診治并重改變平時(shí)診療關(guān)系，由診療→治療，變?yōu)閾尵取\療→治療。詳細(xì)診療和確定性治療必須是搶救工作取得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診療而延誤搶救時(shí)機(jī)。如合并內(nèi)臟破裂出血休克傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做深入檢驗(yàn)。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第29頁

做特殊檢驗(yàn)必備條件

危及生命原因暫時(shí)得到控制，傷情相對穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢驗(yàn)對診治又很有必要，即含有必要性和可行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷判定和指導(dǎo)治療極有意義能夠例外。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第30頁

傷后60分鐘是決定傷員生死關(guān)鍵時(shí)刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶救“黃金時(shí)間”。必須把主要精力、復(fù)蘇辦法投入在搶救上，切忌把寶貴時(shí)間花費(fèi)在繁瑣可做可不做檢驗(yàn)上。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第31頁

若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢驗(yàn)對診療尤其有意義，可創(chuàng)造條件馬上做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢驗(yàn)必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第32頁

重點(diǎn)觀察和檢驗(yàn)：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)、腦膜刺激癥。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第33頁格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法

是從大腦角度來評(píng)價(jià)腦損傷程度一個(gè)計(jì)分方法，已為世界許多國家所采取。GCS分級(jí)是以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)3種反應(yīng)15項(xiàng)檢驗(yàn)來判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙程度，共計(jì)15分。總分13~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。Gennarall又將3~5分者列為特重度。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第34頁

GCS昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目計(jì)分睜眼反應(yīng)式自動(dòng)隨意4遵囑完成3疼痛刺激2根本不能1言語反應(yīng)回答正確5回答不切題4說出單個(gè)字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體6對疼痛有目標(biāo)運(yùn)動(dòng)5疼痛回縮肢體4疼痛屈曲反應(yīng)（去皮層狀態(tài)）3疼痛過伸反應(yīng)（去腦強(qiáng)直狀態(tài)）2疼痛刺激無反應(yīng)1多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第35頁胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血?dú)庑兀は職饽[，張力性氣胸，頸靜脈怒張。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第36頁

重點(diǎn)觀察和檢驗(yàn)腹部：凡是有腹膜破損都認(rèn)為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不停前后對比，做好探查準(zhǔn)備。閉合性損傷最難診療，除物理檢驗(yàn)外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢驗(yàn)，確診率達(dá)90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷診療。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第37頁四肢骨折及大血管損傷長骨干骨折多有疼痛、腫脹、功效障礙、畸形等經(jīng)典體征。大動(dòng)脈損傷時(shí)，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。靜脈損傷或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第38頁

CRASHPLAN檢驗(yàn)常規(guī)

C=cardiac（心臟）R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢),A=arteries(動(dòng)脈),N=nerves(神經(jīng))。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第39頁特殊檢驗(yàn)——X線檢驗(yàn)：對顱腦骨折、血?dú)庑亍⑿陌钊?、氣腹等診斷有幫助。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第40頁特殊檢驗(yàn)——B超對診療胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎形態(tài)改變有意義。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第41頁特殊檢驗(yàn)——CT、MRI對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等判定有幫助多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第42頁特殊檢驗(yàn)——血管造影對明確腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷有診療價(jià)值多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第43頁

特殊檢驗(yàn)戰(zhàn)時(shí)，災(zāi)害傷與平日不一樣。人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測，所以只要有明確手術(shù)指征，就沒有必要再作更多特殊檢驗(yàn)，浪費(fèi)時(shí)間，耽擱病情。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第44頁

輕易漏診幾個(gè)情況

昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表示傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有癥狀延遲出現(xiàn)。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第45頁

早期輕易忽略并發(fā)癥

長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后急性腎功效衰竭；嚴(yán)重腫脹引發(fā)筋膜間隙綜合征；顱腦傷后腦疝；心臟外傷后心包填塞。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第46頁救治:搶救抓住致命性損傷，爭分奪秒給予處理。影響救治成功原因有：

1.受傷部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，成功率越低，尤其是有“三腔”臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停頓者，再復(fù)蘇成功率低;多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受累者。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第47頁2）搶救辦法實(shí)施早晚，越早辦法越完善成功率越大。遠(yuǎn)離搶救中心，長途轉(zhuǎn)運(yùn)傷員因得不到及時(shí)有效治療，常影響預(yù)后和療效。3）心臟停跳時(shí)間越長，效果越差。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第48頁

標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓所產(chǎn)生腦血流量，隨停跳時(shí)間延長而降低.停頓2min，標(biāo)準(zhǔn)CPR后，腦血流量占正常者50%，3min為17%~21%，6min僅7%，≥9min為O。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第49頁建立和確保三個(gè)通道通暢

氣道

建立和保持通暢氣道是復(fù)蘇和搶救中最主要步驟。假如存在以下情況，SaO2仍不能上升時(shí),則應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正?？人苑瓷?；深昏迷。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第50頁

氣管置管常見問題：

置管太晚，拔管太早，選管大小失當(dāng)，置管動(dòng)作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第51頁尿道可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測腎血管灌注、腎功效。了解抗休克效果，傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第52頁輸液通道是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克必備通道。是藥品血液和營養(yǎng)制品供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長久保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可確保液體快速注入和長時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對管道護(hù)理要求是六個(gè)字：牢靠、通暢、清潔。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第53頁救治——治療：圍繞兩個(gè)重點(diǎn)抓好三個(gè)步驟堅(jiān)持一個(gè)中心多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第54頁一個(gè)中心：以糾正組織氧供，改進(jìn)微循環(huán)灌注為中心。實(shí)質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死主要原因之一。因其嚴(yán)重度和部位而異：嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑匦菘税l(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂嚴(yán)重腹部傷休克率為80%，嚴(yán)重骨盆骨折為35%，嚴(yán)重四肢傷為35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為50%-70%。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第55頁ClinJAmSocNephrol3:554-561,.Starlingcurve多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第56頁

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）。在距右心房5cm以內(nèi)上、下腔靜脈內(nèi)所測得血壓。中心靜脈壓反應(yīng)右心房壓力,代表右心室前負(fù)荷,是心臟射血能力及靜脈回心血量綜合反應(yīng)。正常值為5cmH2O-10cmH2O什么是CVP？多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第57頁了解血容量，心功效、心包填塞有重大意義。急性循環(huán)衰竭原因：低血容量？心源性？少尿或無尿原因：血容量不足？腎功效損傷？大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，觀察血容量動(dòng)態(tài)改變，防止循環(huán)超負(fù)荷。為何要監(jiān)測CVP?多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第58頁容量與心功效（水與火？）CVP不是很好指標(biāo)。CVP是一個(gè)壓力指標(biāo)：受損心室順應(yīng)性差，壓力—容量曲線異常。低血容量時(shí)CVP也可能正?；蛏?。這些可能對臨床治療有誤導(dǎo)。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第59頁對容量狀態(tài)評(píng)定中心靜脈壓(CVP)容量負(fù)荷試驗(yàn)？多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第60頁容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者定量反應(yīng)輸液過程中心血管反應(yīng)快速糾正液體缺乏防止液體負(fù)荷過多風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第61頁容量負(fù)荷試驗(yàn)–輸液速度確定一定時(shí)間內(nèi)輸液量沒有硬性要求使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed;32:858-873多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第62頁容量負(fù)荷試驗(yàn)–目標(biāo)取決于進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)原因低血壓心動(dòng)過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第63頁容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液

CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等候10分鐘后再次評(píng)定

CVP5mmHg停頓快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液

PAWP3–7mmHg暫停快速補(bǔ)液,等候10分鐘后再次評(píng)定

PAWP7mmHg停頓快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第64頁若沒有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒有公認(rèn)判斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第65頁依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰涼(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長心動(dòng)過速呼吸頻率(低灌注時(shí)加緊)代謝性酸中毒低血壓尿量降低意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第66頁低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注降低濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成百分比)連續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第67頁動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常時(shí)間和血乳酸去除率與低血容量休克病人預(yù)后親密相關(guān)，復(fù)蘇效果評(píng)定應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)血乳酸水平、連續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人預(yù)后親密相關(guān)，連續(xù)高水平血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人預(yù)后不佳。血乳酸去除率比單純血乳酸值能更加好地反應(yīng)病人預(yù)后。以乳酸去除率正常化作為復(fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于MAP和尿量，也優(yōu)于以D02、V02和CI。以到達(dá)血乳酸濃度正常(≤2mmol／L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(≤2mmol／L)極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常病人，在病因消除情況下，病人存活率顯著增加。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第68頁堿缺失水平與預(yù)后親密相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測堿缺失可反應(yīng)全身組織酸中毒程度。堿缺失可分為：輕度(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多相關(guān)。對于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)病人須細(xì)心檢驗(yàn)有否進(jìn)行性出血。多項(xiàng)研究表明，堿缺失與病人預(yù)后親密相關(guān)，其中包含一項(xiàng)前瞻性、多中心研究發(fā)覺：堿缺失值越低，MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長。。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第69頁一個(gè)中心抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶去除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失現(xiàn)象，血容量顯著不足，所以及時(shí)快速補(bǔ)液就顯得格外主要。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第70頁抗休克中幾個(gè)輕易受迷惑問題

認(rèn)識(shí)不清（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷中造成病人有不一樣程度休克（主要是低血容量性）。創(chuàng)傷早期因?yàn)闄C(jī)體調(diào)整代償，體征可不顯著，但隱性休克確實(shí)存在。伴隨失血、失液漸增，代償功效失衡，休克狀態(tài)才被認(rèn)定。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第71頁補(bǔ)液速度不夠（二）入不敷出，供不應(yīng)求。因?yàn)樾菘藭r(shí)小動(dòng)脈和容量血管擴(kuò)大動(dòng)靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積，毛細(xì)血管和細(xì)胞膜通透性增加，體液重新分布使有效循環(huán)量銳減。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第72頁補(bǔ)液關(guān)鍵點(diǎn)突出兩個(gè)字：快，在15～30分鐘內(nèi)注入1000～ml平衡液；足，即輸入總量為預(yù)計(jì)總量3倍，因?yàn)檩斎胍后w中2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于理論上計(jì)算丟失液量。改變“丟什么，補(bǔ)什么”，“丟多少，補(bǔ)多少”，為“需什么，補(bǔ)什么”，“要多少，補(bǔ)多少”。不過也不能無程度補(bǔ)液，不然會(huì)造成血液嚴(yán)重稀釋，不利于氧攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第73頁補(bǔ)液成份欠妥（三）輸入要晶膠兼顧。大量晶體有利于快速擴(kuò)容，改進(jìn)微循環(huán)，膠體有利于提升膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。二者百分比為2～3：1。禁用5%～10%葡萄糖，因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時(shí)抗利尿激素大量分泌，使水回收，輕易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補(bǔ)液種類：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第74頁

補(bǔ)堿不宜過量（四）糾正寧堿勿酸觀點(diǎn)，宜略酸勿鹼。因?yàn)檫^量NaHCO3與代酸中乳酸中和產(chǎn)生大量CO2，CO2進(jìn)入腦血管→擴(kuò)張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。其二，NaHCO3釋放Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。其三，過量應(yīng)用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離降低，不利于氧釋放。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第75頁兩個(gè)重點(diǎn)：原發(fā)傷早期處理合理充分氧供多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第76頁

原發(fā)傷早期處理（一）這是綜合治療中極主要辦法，是治“本”之舉。及時(shí)控制出血，減輕缺血缺氧損傷是救治成功基礎(chǔ)。及時(shí)正確手術(shù)是救治成功關(guān)鍵。有時(shí)只有手術(shù)，才能最根本處理問題，扭轉(zhuǎn)休克惡性循環(huán)。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第77頁原發(fā)傷早期處理（二）如嚴(yán)重顱腦傷及時(shí)手術(shù)減壓、血腫去除；腹腔臟器和大血管破裂及時(shí)修補(bǔ)和摘除；氣胸和血腫充分引流；粉碎性長骨骨干骨折整復(fù)固定等，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第78頁腹部手術(shù)探查指征有空臟器破裂依據(jù)（腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體）。有實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾等）損傷依據(jù)，經(jīng)觀察仍有繼續(xù)出血表現(xiàn)。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且無降低趨勢。只有靠不停輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。膈下有游離氣體。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第79頁注意心泵功效監(jiān)測有時(shí)低血容量性休克和心源性休克可能同時(shí)存在，后者癥狀常在低血容量性休克糾正后才顯著，要繼續(xù)監(jiān)測CVP、MAP及心電圖，查明原因。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第80頁多發(fā)傷手術(shù)處理標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)傷手術(shù)處理標(biāo)準(zhǔn)救命第一，保留器官、肢體第二、維護(hù)功效第三。如大出血不論解剖部位怎樣，只有馬上止血才是復(fù)蘇關(guān)鍵。胸部傷心、大血管傷，只有馬上開胸，才能挽救生命，但胸部傷85%僅做穿刺引流即可取得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第81頁

充分氧供不論何種原因缺氧，歸根到底都影響到ATP合成和細(xì)胞代謝，造成心腦腎等主要臟器缺氧性改變，釋放各種炎性介質(zhì)，引發(fā)內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂和MODS發(fā)生。一定要保持呼吸道通暢，充分供氧，確保SaO2>90%以上；假如單純面罩給氧不能改進(jìn)組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第82頁

肺功效支持

肺是主要氧合器官，因?yàn)榉伪旧韯?chuàng)傷、輸入大量庫存血中破碎組織釋放毒素侵蝕等綜合原因影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損靶器官之一，而肺功效異常又直接影響到氧供。

尤其是合并有嚴(yán)重胸外傷多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能誤吸和大量補(bǔ)液后肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。注意以容量控制為好，潮氣量12~15ml/kg，通氣頻率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PeeP≤8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第83頁氧輸送公式依據(jù)DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動(dòng)脈血氧飽和度)，可在提升Hb、CO、SaO2上下功夫：如經(jīng)過有效止血和輸血糾正貧血，經(jīng)過保持良好輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥品舒張血管以提升心排血量，（CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提升前負(fù)荷、降低后負(fù)荷相關(guān)），經(jīng)過改進(jìn)肺通氣氧合環(huán)境提升SaO2。

多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第84頁三個(gè)步驟各臟器功效監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預(yù)防感染多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第85頁各臟器功效監(jiān)測和支持（一）大量資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷損傷效應(yīng)不是一加一等于二算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加幾何效應(yīng)。人是一個(gè)有機(jī)整體，臟器間聯(lián)絡(luò)親密，相互影響制約，同時(shí)經(jīng)過炎性介質(zhì)開啟，可觸發(fā)和影響很多遠(yuǎn)隔臟器功效，所以必須利用ICU先進(jìn)設(shè)備對各主要臟器實(shí)施全方位監(jiān)控。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第86頁各臟器功效監(jiān)測和支持（二）維護(hù)主要臟器功效，降低臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功確保。

腎：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引發(fā)腎缺血低灌注，能夠出現(xiàn)急性腎衰。不過，也有因?yàn)椴荒芗皶r(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容改進(jìn)腎血流，而是一味使用升壓藥（多巴胺類），結(jié)果造成包含腎血管在內(nèi)全身血管痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不妥醫(yī)源性腎損害，這是應(yīng)該引發(fā)我們警覺和防止。多發(fā)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專