醫(yī)學(xué)臨床-多器官功能障礙綜合征的診療

2023/8/291多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome)2023/8/292講授內(nèi)容MODS概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)防和治療2023/8/293MODS概述

1.多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等急性疾病過程中同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)/器官功能障礙或衰竭的臨床綜合征。過去稱多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)/多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)2023/8/294MODS概述2

全身炎癥反應(yīng)綜合癥：是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)(SystemInflammatoryResponseSyndrome

SIRS)感染、創(chuàng)傷、休克等均可引起SIRS；

（符合以下4條中2條或2條以上即可診斷SIRS）

（1）體溫>38OC或<36OC；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg

（4）血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或

<4×109/L或干狀核比例>10%2023/8/295講授內(nèi)容MODS概述病因及發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)防和治療2023/8/296病因各種感染引起的膿毒癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后各種原因休克、心跳呼吸驟停心肺腦復(fù)蘇后各種原因致肢體、組織或器官缺血-再灌注損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥輸血、輸液、藥物、機(jī)械通氣其他創(chuàng)傷和感染為最常見病因2023/8/297發(fā)病機(jī)制

尚未完全明了,不同病因，稍有差異，較多有1.炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)2.二次打擊學(xué)說(shuō)3.腸道屏障學(xué)說(shuō)4.氧自由基學(xué)說(shuō)

…….2023/8/298炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)局部炎癥全身炎癥適度反應(yīng)過度反應(yīng)MODS、MOF痊愈感染、創(chuàng)傷、休克SIRS/CARS失衡2023/8/299炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)2023/8/2910腸道屏障學(xué)說(shuō)機(jī)械屏障化學(xué)屏障生物屏障免疫屏障2023/8/2911腸道屏障學(xué)說(shuō)腸道屏障功能受損細(xì)菌或毒素易位細(xì)菌或毒素內(nèi)皮細(xì)胞活化炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）多器官功能障礙綜合癥（MODS）2023/8/2912感染MODS/MOFSIRS細(xì)菌病毒真菌寄生蟲中毒疾病代謝障礙創(chuàng)傷缺血、缺O(jiān)2

其他感染、ＳＩＲＳ、MODS/MOF之間的關(guān)系2023/8/2913講授內(nèi)容MODS概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷

預(yù)防和治療2023/8/2914速發(fā)型MODS

指原發(fā)急癥發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙，如ARDS十ARF、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)十ARDS十ARF。特點(diǎn)：此型發(fā)生往往由于原發(fā)急癥甚為嚴(yán)重。目前對(duì)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭致死者，一般歸于復(fù)蘇失效，未列為MODS。（有待探討?）

2023/8/2915遲發(fā)型MODS

是先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，常為心血管或腎或肺的功能障礙，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持時(shí)間(多72h后)，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。特點(diǎn)：此型的形成往往由于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的炎性介質(zhì)釋放或毒素/抗原的持續(xù)作用。2023/8/2916MODS的診斷依據(jù)

完整MODS診斷依據(jù)包括：原發(fā)病存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇以及大量壞死組織存留或凝血功能障礙等誘因符合全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩個(gè)/兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙即：完整MODS診斷包括：原發(fā)病+多器官功能障礙

2023/8/2917MODS的初步診斷熟悉MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，警惕存在MODS的高危因素及時(shí)做更詳細(xì)的檢查危重病人應(yīng)進(jìn)行生命體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)，要注意觀察其它器官的變化熟悉MODS的診斷指標(biāo)2023/8/2918MODS的初步診斷肺:(ARDS）呼吸加快、窘迫、發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸;血?dú)夥治鲅踅档湍I:(ARF）尿少\比重持續(xù)1.010,血肌酐增加胃腸:（應(yīng)激性潰瘍）嘔血、便血、胃腸穿孔心：(急性心衰)心動(dòng)過速、心率失常肝：(急性肝衰竭)黃疸、肝昏迷、肝功失常凝血功能:(DIC)出血瘀斑/嘔血/咯血

/DIC指標(biāo)異常

2023/8/2919講授內(nèi)容MODS概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)防和治療2023/8/2920MODS的預(yù)防和治療積極治療原發(fā)病重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病人的生命體征防治感染改善全身情況和免疫調(diào)理治療保護(hù)腸粘膜的屏障作用及早治療首先出現(xiàn)的器官功能不全，阻斷病理連鎖反應(yīng)2023/8/2921MODS的各論

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）急性腎功衰竭（ARF）

應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹急性心衰急性肝衰彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC)

急性腦功能衰竭休克

……2023/8/2922

急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF）2023/8/2923一概念

急性腎功能衰竭

指短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)到幾天）發(fā)生的腎功能減退，即溶質(zhì)清除能力及腎小球?yàn)V過率下降，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合癥。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)◆

腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低至少兩次Scr升高絕對(duì)值>0.3mg/dl（26.5umol/L）Scr較前升高50%◆持續(xù)6小時(shí)以上尿量<0.5ml/kg/h單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因

2005年9月阿姆斯特丹AKI的國(guó)際研討會(huì)AKI的分期1，KDIGOAKI指南分期

SCr

尿量１相對(duì)升高≥50%或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時(shí)2相對(duì)升高>200-300%<0.5ml/kg/h,持續(xù)時(shí)間≥12小時(shí)3相對(duì)升高>300%血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或開始腎替代治療(RRT)或在年齡<18歲患者,eGFR下降至<35ml/分/1.73m2<0.3ml/kg/h,持續(xù)≥24小時(shí)或無(wú)尿≥12小時(shí)2023/8/2926廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）二分類

2023/8/2927三原因１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。其常見的原因有：（1）血容量的不足（2）心輸出量減少如充血性心衰（3）肝腎綜合征（4）血管床容量的擴(kuò)張過敏性休克

2023/8/2928２、腎性急性腎衰竭

腎臟實(shí)質(zhì)性損傷常見原因占腎性ＡＲＦ的百分?jǐn)?shù)

1.急性腎小管壞死75%

*腎缺血*腎毒素

2.急性腎小球腎炎7%

3.急性間質(zhì)性腎炎9%

*感染：細(xì)菌、病毒

*藥物：青霉素類、頭孢類

4.急性腎血管疾病4%

5.慢性腎臟疾病的急劇加重2023/8/2929３、腎后性急性腎衰竭

急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。2023/8/2930

典型為7～14天，但也可短至幾天，長(zhǎng)至4～６周。

（1）患者可出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下。

(一）少尿期四臨床表現(xiàn)2023/8/2931（2）氮質(zhì)血癥ＡＲＦ，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增嘔吐、腹瀉、昏迷ＡＲＦ代謝紊亂2023/8/2932（3）水、電解質(zhì)、酸堿失衡代謝性酸中毒⑴體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑⑵尿少，酸性物質(zhì)排出↓⑶腎臟排酸保堿能力↓具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。2023/8/2933

高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因。原因：⑴鉀排出減少⑵組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出⑶低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少2023/8/2934水中毒⑴腎排水減少⑵體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留⑶治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多2023/8/2935消化系統(tǒng)癥狀惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)癥狀高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)癥狀出血傾向DIC感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)７０％ＡＲＦ全身并發(fā)癥2023/8/2936

(二）多尿期腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。出現(xiàn)多尿，晝夜排尿可達(dá)到3～5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。(三）恢復(fù)期2023/8/2937（一）血液檢查

輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L血清鉀≥5.5mmol/L血pH值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2023/8/2938尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢查2023/8/2939尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查2023/8/2940*積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素*快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量*防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷。治療2023/8/2941（二）維持體液平衡補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml2023/8/2942（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為０.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量2023/8/2943（四）高鉀血癥

高鉀血癥＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后iv5％碳酸氫鈉100mlivdrop50％葡萄50ml+胰島素10Uivdrop口服離子交換樹脂透析

2023/8/2944（五）代謝性酸中毒當(dāng)ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析2023/8/2945（六）感染盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量2023/8/2946（八）透析療法

透析方式：血液透析（ＨＤ）

血液濾過（HF）腹膜透析（ＰＤ）連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）2023/8/2947緊急透析指征（1）藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫；（3）藥物不能控制的高血壓；（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(PH<7.2)（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)。急性肝功能衰竭(acutehepaticfailure,AHF）概念有多種因素引起的，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟本身合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，從而表現(xiàn)為進(jìn)行性神志改變和凝血功能障礙的綜合癥。病因

病毒性肝炎化學(xué)藥物中毒

藥物

對(duì)乙酰氨基酚利福平吡嗪酰胺

毒物毒蘑菇外科疾病肝癌，肝外傷內(nèi)科疾病妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、自身免疫性肝炎診斷

臨床表現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐Ⅱ度以上肝性腦病凝血功能改變肝臟體積變小黃疸進(jìn)行性加深。臨床表現(xiàn)消化道癥狀意志障礙肝性腦病肝臭出血其他器官功能障礙①腎功能損害②腦水腫③肺水腫④感染化驗(yàn)①轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、膽酶分離②PT、APTT、PT%均延長(zhǎng)③Cr、Bun升高④水電解質(zhì)酸堿失衡治療病因?qū)W治療①化學(xué)物質(zhì)中毒②病毒性肝炎③內(nèi)外科疾病一般治療①營(yíng)養(yǎng)支持②白蛋白③維持水電解質(zhì)平衡預(yù)防MODS防止感染肝性腦病的治療人工肝肝移植2023/8/2954

急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）2023/8/2955概念

ARDS(acuterespiratorydistresssyndrome）指以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的急性呼吸困難綜合征。常規(guī)吸氧難以糾正低氧血癥，死亡率高。ARDS多是全身性炎癥反應(yīng)所致的MODS在肺部的表現(xiàn)。多在原發(fā)病發(fā)生后24～72小時(shí)內(nèi)最先出現(xiàn)，與其他器官相比發(fā)生率最高，達(dá)83～100%2023/8/2956一、ARDS發(fā)病機(jī)制（一）病因直接因素:直接通過物理化學(xué)作用損傷肺上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，引起肺毛細(xì)血管通透性增加；

間接因素:通過一系列環(huán)節(jié)（SIRS、CARS、MODS、MOF）活化炎癥效應(yīng)細(xì)胞釋放過量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，作用于肺泡毛細(xì)血管膜的特定靶位，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高。2023/8/2957（二）ARDS的主要病理特征:肺微血管通透性增高致肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫以及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。2023/8/29582023/8/2959二、病理生理改變肺順應(yīng)性降低肺內(nèi)分流增加通氣/血流比值失衡2023/8/2960三、ARDS臨床表現(xiàn):1.唇舌指（