臨床藥師-病例分析-抗感染-二重感染

臨床藥師-病例分析-抗感染-二重感染二重感染是指在一種感染的過程中又發(fā)生另一種微生物感染。這通常是由于使用抗菌藥物所誘發(fā)的。在正常情況下，人體口咽、皮膚、腸道、呼吸道及泌尿道內(nèi)存在大量的寄生菌，這些菌群在相互制約下處于平衡狀態(tài)，一般不足為害。但抗菌藥物的使用會(huì)導(dǎo)致菌群改變，使得耐該種抗菌藥物的微生物引發(fā)新的感染。新感染的細(xì)菌可能是在正常情況下對(duì)身體無害的寄生菌，由于菌群改變，其他能抑制該菌生長(zhǎng)的無害菌為藥物所抑制后轉(zhuǎn)變?yōu)橹尾⌒跃?。作為一名臨床藥師，我參與了一例長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物致二重感染的治療，并對(duì)該病例進(jìn)行了分析。病例資料：患者耿某某，男，101歲，ID號(hào):1004***268。于2015.4.24因咳嗽、咳痰1周入院?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為少量白色粘痰，不易咳出，伴憋喘，無發(fā)熱，未予治療。1天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0℃，咳嗽加重，咳較多白粘痰，較黏稠，不易咳出，憋喘加重，可聞及痰鳴音，無畏寒、寒戰(zhàn)，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉、腹脹，為求診治，來我院急診就診，給予吸痰、吸氧治療后，憋喘稍緩解，今日以“肺部感染”收入呼吸內(nèi)科治療。既往史：平素身體一般，既往有“冠心病”病史30余年，具體治療不詳。“高血壓”病史半年，最高血壓190/100mmHg，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病史及其密切接觸者，3余年前曾因“腰部摔傷”后在我院行手術(shù)治療，具體診斷及手術(shù)方式不詳，未遺留功能障礙。40余年前曾行“左眼白內(nèi)障手術(shù)”。吸煙5支/日×30年，已戒煙30年，飲酒100g/日×10年，已戒酒10年。查體：T36.7℃，P57次/分，R20次/分，BP133/69mmHg，身高170cm，體重45kg，雙肺呼吸音低，雙肺聞及少量干濕性啰音，無胸膜摩擦音。相關(guān)檢查結(jié)果：2015.4.25：真菌培養(yǎng)：白色假絲酵母菌2015.4.27：真菌培養(yǎng)：白色假絲酵母菌敏感菌株2015.5.12痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌2015.5.5：WBC5.39×10^9/L、N61.7%、RBC3.35×10^12/L、Hb102g/L、PLT174×10^9/L，CRP:27.3mg/L，血沉：66mm/h，肝功ALT11.3U/L、TP30.8g/L。2015年5月28日，患者血常規(guī)和炎癥指標(biāo)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為4.29×10^9/L，其中中性粒細(xì)胞(N)占62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)為3.11×10^12/L，血紅蛋白(Hb)為90g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)為125×10^9/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)為12.47mg/L，血沉為12mm/h。2015年6月6日，患者肝功能檢查ALT為30U/L，血清白蛋白(ALB)為33.5g/L，腎功能檢查BUN為5.9mmol/L，肌酐(Cr)為50.8umol/L，D二聚體為4.31mg/L，血常規(guī)檢查WBC為4.45×10^9/L，其中中性粒細(xì)胞(N)占51.6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)為2.79×10^12/L，血紅蛋白(Hb)為89g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)為151×10^9/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)為4.86mg/L。入院診斷為肺炎、冠心病、高血壓?。?級(jí)，屬于很高危組）、貧血（輕度）、認(rèn)知功能障礙、左眼白內(nèi)障術(shù)后。治療過程中，患者接受了抗感染治療，包括注射用哌拉西林舒巴坦鈉3.75givgttq8h和磷酸奧司他韋膠囊(合資)75mgpoq12h，以及加用氟康唑氯化鈉注射液（進(jìn)口）0.2gqdivgtt抗真菌治療等。后來，患者出現(xiàn)了腹瀉癥狀，可能是長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，造成二重感染。臨床藥師需要進(jìn)一步分析原因并提出相應(yīng)的治療建議。該患者因咳嗽、咳痰，伴有憋喘，少量白色粘痰不易咳出，入院后接受了哌拉西林舒巴坦、頭孢曲松、美羅培南、米諾環(huán)素膠囊等廣譜抗菌藥物治療39天，在用藥期間出現(xiàn)了腹瀉，經(jīng)過分析判斷為長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物所致二重感染。二重感染是指在一種感染的過程中又發(fā)生了另一種微生物感染，通常由于使用抗菌藥物所誘發(fā)。在使用廣譜抗生素時(shí)，難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、霉菌性腸炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌陰道炎等二重感染較易發(fā)生。二重感染通常會(huì)在用藥后的20天內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為2%-3%。高齡、長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物、長(zhǎng)期住院等患者更易發(fā)生。該患者年齡較大，免疫力減退，加上長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)，誘發(fā)了二重感染。廣譜抗菌藥物的使用會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引發(fā)二重感染，通常造成感染的細(xì)菌為艱難梭菌，占全部治病菌的98%-100%。艱難梭菌在腸道內(nèi)繁殖，產(chǎn)生毒素致病，導(dǎo)致小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，形成偽膜性腸炎。對(duì)于高度疑似或已確診的偽膜性腸炎患者，應(yīng)立即停用抗菌藥物，對(duì)于必須應(yīng)用抗生素的患者，可根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查更換針對(duì)性更強(qiáng)的窄譜抗菌藥物。對(duì)于重癥偽膜性腸炎患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量、血漿、白蛋白，是重癥患者渡過危險(xiǎn)期的重要手段。對(duì)于輕型偽膜性腸炎患者(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜15×109/L)，推薦使用甲硝唑，用量為250mg，每日4次口服(或經(jīng)胃管注入)，連續(xù)應(yīng)用10～14d。嚴(yán)重的偽膜性腸炎患者(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L或肌酐增加到其基礎(chǔ)值的1.5倍以上)推薦使用萬古霉素125mg，每日4次口服(或經(jīng)胃管注入)，連續(xù)應(yīng)用10d。若出現(xiàn)暴發(fā)型偽膜性腸炎，推薦大劑量萬古霉素500mg，每日4次口服(或經(jīng)胃管注入)。偽膜性腸炎的發(fā)病與正常菌群的破壞有關(guān)，益生菌有助于恢復(fù)腸道正常菌群。在口服的同時(shí)，也可將益生菌制劑適量稀釋后進(jìn)行保留灌腸。該患者出現(xiàn)腹瀉后，診斷為偽膜性腸炎，可能是由長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物引起的二重感染。為了治療這種情況，我們立即停用了哌拉西林舒巴坦、米諾環(huán)素和其他廣譜抗菌藥物，并開始使用甲硝唑片0.4gtid鼻飼來治療。我們還使用了抗艱難梭菌和蠟樣芽孢桿菌鼻飼來調(diào)節(jié)微生物菌群，并使用蒙脫石散來治療腹瀉。這些治療措施都非常得當(dāng)，藥物選擇和用法用量也非常適宜。小結(jié)：作為臨床藥師，我參與了這個(gè)長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物引起的二重感染患者的治療。在這個(gè)過程中，我深刻認(rèn)識(shí)到了抗菌藥物的使用應(yīng)該嚴(yán)格遵循指導(dǎo)原則。如果發(fā)生了二重感染，我們應(yīng)該立即停用引起二重感染的藥物，并選擇窄譜抗菌藥物來治療。對(duì)于偽膜性腸炎，我們可以選擇甲硝唑或萬古霉素口服進(jìn)行治療。對(duì)于重癥患者，及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)也是非常重要的。最后，菌群的調(diào)整是