婦科手術(shù)麻醉方法

婦科手術(shù)麻醉方法1.1婦科手術(shù)體位特殊，如頭低位、截石位，對(duì)呼吸和循環(huán)影響較大，術(shù)中應(yīng)重視呼吸、循環(huán)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)意外和并發(fā)癥及時(shí)處理。1.2婦科手術(shù)中子宮肌瘤慢性出血較多，常常伴有貧血和低蛋白血癥，術(shù)前應(yīng)給予治療和糾正。老年婦女常伴有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病，術(shù)前應(yīng)正確評(píng)估麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性，并待病情改善后行擇期手術(shù)。1.3婦科手術(shù)系盆腔、陰道和會(huì)陰部手術(shù)，手術(shù)經(jīng)腹和陰道實(shí)施，硬膜外麻醉需充分鎮(zhèn)痛和肌松。1.4宮外孕、子宮破裂(穿孔)常常致大出血休克，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量并做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。2麻醉選擇2.1硬膜外麻醉適應(yīng)絕大部分婦科手術(shù)，近年來(lái)為了使腹肌或陰道更松弛，普遍應(yīng)用脊麻一硬膜外聯(lián)合麻醉，臨床上取得滿意麻醉效果。硬膜外麻醉常選用兩點(diǎn)穿刺法。即T12?L1間隙穿刺，向頭端置入導(dǎo)管，另一點(diǎn)是L3?4間隙穿刺，向尾側(cè)置管，麻醉平面控制在T6?S4；經(jīng)陰道手術(shù)可選擇L2?3間隙穿刺，平面控制在T12?S4。腰硬聯(lián)合麻醉常常選用L2?3間隙穿刺，麻醉平面控制在T5?S4。2.2對(duì)宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)和對(duì)椎管內(nèi)麻醉有禁忌證患者及體質(zhì)較差患者可選擇全身麻醉下行手術(shù)。3常見婦科手術(shù)麻醉處理3.1刮宮術(shù)過(guò)去常不需要麻醉，隨著社會(huì)進(jìn)步、人民生活水平提高，現(xiàn)在許多患者要求在無(wú)痛苦情況下行手術(shù)?？蓱?yīng)用靜脈麻醉下行手術(shù)，異丙酚4?5mg/(kg?h)微量泵輸注，為了增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，可給半劑氟芬合劑靜注，但術(shù)中必須行EKG、SPO2監(jiān)測(cè)和做好人工呼吸準(zhǔn)備，一旦發(fā)現(xiàn)低氧血癥、呼吸抑制應(yīng)立即行人工呼吸通氣供氧［1］。3.2卵巢囊腫切除術(shù)3.2.1可在硬膜外麻醉下完成手術(shù)。少數(shù)體質(zhì)較差、肝功能不全病例可在全麻下實(shí)施。3.2.2巨大囊腫可擠壓腹腔實(shí)質(zhì)器官，嚴(yán)重者可使膈肌上抬壓迫肺，使患者通氣不足；囊腫壓迫腔靜脈，可使回心血量減少，麻醉后可能出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。腔靜脈壓力增高，也會(huì)致硬膜外靜脈叢擴(kuò)張瘀血，硬膜外穿刺時(shí)須注意出血，如出血較多應(yīng)放棄硬膜外麻醉。3.3.3囊腔液體較多時(shí)，放液需緩慢，避免較大血流動(dòng)力學(xué)改變，并及時(shí)補(bǔ)充液體以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，輸液應(yīng)用上肢靜脈進(jìn)入比下肢靜脈進(jìn)入有效循環(huán)較高，液體量損失較多時(shí)須在CVP指導(dǎo)下補(bǔ)液。3.3經(jīng)腹子宮全切或次全切除術(shù)3.3.1子宮肌瘤、功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜異位癥及宮頸癌都需行子宮全切除或次全切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)對(duì)合并癥行正確評(píng)價(jià)，麻醉危險(xiǎn)性主要取決于合并癥嚴(yán)重程度，因此術(shù)前應(yīng)積極治療合并癥并行糾正，增強(qiáng)患者對(duì)麻醉的耐受性。3.3.2麻醉可選擇硬膜外麻醉或脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，后者肌松效果比前者好，并對(duì)骶區(qū)和預(yù)防牽拉反射效果較好。但麻醉平面應(yīng)嚴(yán)格控制，對(duì)于年老體弱或存在較嚴(yán)重低血壓的患者應(yīng)慎用。3.3.3術(shù)中需輔助應(yīng)用神經(jīng)安定藥以使患者安靜入睡和加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，加強(qiáng)血壓、SPO2及心電圖監(jiān)測(cè)，時(shí)刻注意呼吸循環(huán)變化，一旦發(fā)生問(wèn)題及時(shí)處理，對(duì)出血較多者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量以穩(wěn)定血液循環(huán)。3.4腹腔鏡手術(shù)麻醉3.4.1手術(shù)多數(shù)采用氣管內(nèi)全麻，其優(yōu)點(diǎn)是主動(dòng)控制呼吸、保證良好通氣和氧供合)，避免術(shù)中出現(xiàn)高碳酸血癥，麻醉中應(yīng)注意導(dǎo)管請(qǐng)勿插入過(guò)深或?qū)Ч芘で驅(qū)Ч鼙惶刀氯碌脱跹Y。3.4.2麻醉應(yīng)選用靜脈麻醉為主，應(yīng)用異丙酚5?8mg/(kg?h)微泵輸注，間斷靜注芬太尼和維庫(kù)漠銨或潘庫(kù)漠銨肌松劑等短效藥物作麻醉維持，術(shù)畢患者能及時(shí)蘇醒拔除氣管導(dǎo)管［2］。3.5異位妊娠手術(shù)麻醉異位妊娠又稱宮外孕，是婦科手術(shù)較為常見的急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)正確評(píng)估患者全身情況，根據(jù)血壓、心率、尿量、CVP等變化和出血量多少，明確休克程度，制訂麻醉方案。3.5.1術(shù)前及時(shí)充分補(bǔ)充失血量，糾正低血容量，患者已處于休克狀態(tài)時(shí)應(yīng)積極抗休克治療，使循環(huán)功能基本穩(wěn)定后，施行麻醉和手術(shù)，千萬(wàn)別倉(cāng)促行麻醉和手術(shù)，否則可危及患者生命。在無(wú)血液情況下，可先輸注賀斯或血定安等血漿代用品和平衡液(晶、膠體液按2：1或3：1)，待血液到達(dá)后及時(shí)補(bǔ)充，使HCT維持在25%?30%，不宜低于25%。否則可致膠體滲透壓下降，血漿外滲，導(dǎo)致肺功能下降，氧合能力下降，導(dǎo)致組織缺血缺氧。3.5.2做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和EKG、CVP、血壓、SPO2、尿量監(jiān)測(cè)，密切觀察病情變化，采取相應(yīng)處理。3.5.3麻醉選擇局部麻醉：在休克未能完全糾正之前，急需手術(shù)止血治療，可在局麻加神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)條件下行手術(shù)。如術(shù)中通過(guò)補(bǔ)充血容量和應(yīng)用升壓藥能使血壓、心率穩(wěn)定，可在應(yīng)用淺全麻加肌松條件下完成手術(shù)。硬膜外麻醉：出血性休克原則上在休克未完全好轉(zhuǎn)前禁止應(yīng)用硬膜外麻醉，因休克時(shí)血壓的維持在很大程度上依賴外周血管收縮，如行硬膜外麻醉，此種代償機(jī)制如受到抑制，可致嚴(yán)重低血壓，危及患者生命。但在積極抗休克治療前提下，可先行硬膜外穿刺置管，待休克治療好轉(zhuǎn)，血壓基本穩(wěn)定情況下，可應(yīng)用低濃度、小劑量局麻藥行硬膜外阻滯，但必須在備升壓藥的前提下使用。全身麻醉：吸入性全麻藥有抑制循環(huán)、降低血壓作用，其程度與吸入藥物濃度呈正比，部分靜脈麻醉藥對(duì)循環(huán)抑制作用較強(qiáng)，應(yīng)嚴(yán)格選擇。目前臨床上常選用對(duì)循環(huán)影響較小，靜脈麻醉藥為主的麻醉誘導(dǎo)和維持方法，如芬太尼、依托咪酯、Y-OH、維庫(kù)漠銨、阿曲庫(kù)銨等，必要時(shí)復(fù)合淺吸入麻醉。此麻醉方法較適合出血性休克患者，出血性休克患者對(duì)麻醉耐受程度